Синдром поликлистозных яичников - нейроэндокринный синдром, проявляющиеся ановуляцией и гиперандрогенемией. Синдром поликлистозных яичников, встречаясь у 5-10% женщин, остаётся одной из ведущих причин нарушения менструального цикла и репродуктивной функции.

Классификация синдрома поликистозных яичников

В настоящее время в клинической практике наиболее приемлемой является классификация синдрома поликистозных яичников, согласно которой заболевание подразделяют на типичную (яичниковую) форму, смешанную (яичниково-надпочечниковую) и центральную форму, при которой гиперандрогенемия обусловлена поражением ЦНС.

Этиология и патогенез синдрома поликистозных яичников

На современном этапе патогенез синдрома поликистозных яичников рассматривается не только с позиции нарушения гипоталамо-гипофизарной системы, яичников и надпочечников, но и включает в себя метаболические нарушения на фоне расстройства регуляции синтеза стероидных гормонов яичников.

В патогенезе синдрома поликистозных яичников имеет большое значение сочетание хронической ановуляции и биохимических, а нередко и клинических симптомов гиперандрогенемии.

Важно также отметить, что увеличение соотношения ЛГ/ ФСГ, УЗИ признаки поликистозных яичников являются всего лишь важными, но далеко не обязательными признаками синдрома поликистозных яичников.

К нарушению нормальной функции гипоталамо-гипофизарной системы могут привести генетические заболевания, ожирение, дефекты регулирования уровня инсулина.

Нарушение выработки релизинг-гормонов гипоталамусом может произойти под действием психогенных факторов. Повышение синтеза эндогенных опиоидов приводит к нарушению дофаминергической регуляции секреции релизинг-гормонов. Это в свою очередь обуславливает увеличение продукции ЛГ и некоторое снижение выработки ФСГ.

Увеличенное количество ЛГ приводит к повышенному синтезу андрогенов у пациентов с синдромом поликистозных яичников.

Часто сопутствующее ожирение у пациенток с синдромом поликистозных яичников также является центральным в патогенезе и связано с нарушением влияния опиоидов на центр регуляции чувства голода и насыщения. Эндорфин в высоких концентрациях вызывает активизацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и повышение синтеза кортикостероидов и андрогенов, ответственных за формирование ожирения и резистентности тканей к инсулину.

Клиника синдрома поликистозных яичников

При всех формах синдрома поликистозных яичников пациентки отмечают нарушение менструального цикла (менометроррагии, олигоменореи, вторичные аменореи). Также при любой форме синдрома поликистозных яичников имеется нарушение репродуктивной функции.

Типичная форма синдрома поликистозных яичников чаще проявляется олигоменореей, реже вторичной аменореей. При этой форме нарушение менструального цикла отмечается уже с менархе, возраст которого обычно как и в популяции - 12-13 лет.

Смешанная форма синдрома поликистозных яичников характеризуется более поздним менархе. Нарушение менструального цикла приобретает форум вторичной аменореи. Хроническая ановуляция обуславливает бесплодие.

При центральной форме синдрома поликистозных яичников первые менструации наступают в 12-13 лет, однако неустойчивость менструального цикла так или иначе приводит к олиго- или аменорее. Репродуктивная функция нарушается: возникает привычное невынашивание беременности на малых сроках и вторичное бесплодие. Как гинекологическую патологию, так и другие симптомы нарушения гипоталамо- гипофизарной системы могут провоцировать стрессы, травмы головного мозга, первый половой акт.

Одним из главных симптомов синдрома поликистозных яичников является избыточное оволосение - гирсутизм. Он наблюдается в 50-100% случаев и служит главной, а порой и единственной жалобой пациенток на приёме у врача.

Гирсутизм при типичной форме синдрома поликистозных яичников развивается постепенно после наступления менархе. Избыточный рост волос чаще наблюдается в области верхней губы, на подбородке, по белой линии живота. Однако для этой формы синдрома поликистозных яичников выраженный гирсутизм не характерен.

При смешанной форме синдрома поликистозных яичников гирсутизм наблюдается в 100% случаев. Повышенный рост волос наблюдается на бёдрах, голенях, на лице. Повышенное оволосение развивается с момента менархе или ранее.

Центральная форма синдрома поликистозных яичников сопровождается гирсутизмом в 60-90% случаев. При этом он развивается спустя 3-5 лет после нарушения менструальной функции. Наибольшей выраженности гирсутизм достигает в репродуктивном возрасте. Дистрофические явления выражаются в виде стрий на животе, груди и бёдрах, ломкости ногтей и волос.

Что касается ожирения, то превышение массы тела при типичной форме синдрома поликистозных яичников наблюдается в половине случаев, а жировая ткань распределена равномерно. Смешанная форма синдрома поликистозных яичников редко сопровождается развитием ожирения, что нельзя сказать о центральной форме, при которой одной из основных жалоб пациенток является избыточная масса тела. В этом случае ожирение достигает II-III степени, жировая ткань в основном располагается в области плечевого пояса и бёдер.

Диагностика синдрома поликистозных яичников

В клиническом плане диагностическими критериями синдрома поликистозных яичников являются гирсутизм и ожирение. Прогрессирование гипертрофии клитора, дефеминизации и огрубления голоса не характерно для синдрома поликистозных яичников.

Одним из наиболее информативных методов исследования при синдроме поликистозных яичников является УЗИ, при котором определяются характерные признаки поликистозных яичников: увеличение объёма более 9 см3, гиперплазия стромы, занимающей от объёма яичников около четвёртой части, более 10 атретичных фолликулов по периферии, утолщение капсулы яичников.

При исследовании гормонального профиля определяется увеличение соотношения ЛГ/ФСГ более 3-3,5 раз. При синдроме поликистозных яичников также определяется повышенная концентрации свободного тестостерона.

Дифференциальная диагностика яичниковой и смешанной формы синдрома поликистозных яичников основывается на определении уровня 17- гидроксипрогестерона, который находится в пределах нормы при первой форме заболевания и повышен при второй. Центральную форму синдрома поликистозных яичников отличить от других форм помогает правильно собранный анамнез и проведённое неврологические исследование.

Обязательным исследованием, которое должно быть проведено всем женщинам с синдромом поликистозных яичников является определение гиперинсулинемии и инсулинорезистентности. Если в процессе обследования выявляется развитие инсулинозависимого сахарного диабета, эффективность лечения данного осложнения контролируется профилем глюкозы.

Информативность лапароскопии при синдроме поликистозных яичников настолько высока, что эта операция порой является исчерпывающим методом исследования в постановке диагноза. Характерная лапароскопическая картина при синдроме поликистозных яичников - жемчужно-белесоватые яичники длиной до 5-6 см и шириной 4 см, капсула их сглажена и утолщена.

Лечение синдрома поликистозных яичников

План лечебных мероприятий у пациенток с синдромом поликистозных яичников зависит от жалоб пациентки, общей клинической симптоматики и возраста больной. Так как большинство женщин при синдроме поликистозных яичников обращаются с жалобами на бесплодие, главной целью лечения является восстановление репродуктивной функции, которое попутно включает устранение нарушений менструального цикла. Кроме того, большое значение в лечении синдрома поликистозных яичников является профилактика гиперпластических процессов в органах-мишенях и устранение остального симптомокомплекса заболевания.

Лечение ожирения начинают с диетотерапии и массажа. Для нормализации массы тела также рекомендуется назначать лечебную физкультуру, иглорефлексотерапию. При гипоталамо-гипофизарной дисфункции голодание противопоказано. Снижение массы тела является кардинальным пунктом в лечении пациенток с синдромом поликистозных яичников, так как ожирение приводит к усугублению гиперинсулинемии и инсулинорезистентности, увеличивает количество андрогенов в организме. Однако нередко при синдроме поликистозных яичников добиться снижения массы тела трудно, особенно у женщин с генетически детерминированным ожирением. При центральном синдроме поликистозных яичников нормализация массы тела нередко требует назначения препаратов, коррелирующих нейромедиаторный обмен - дифенин, хлоракон.

Традиционно для стимуляции овуляции применяют кломифен, который обладает антиэстрогенным действием. После отмены препарата наблюдается нормализация функции гонадотропов. Кломифен вызывает овуляцию не путём прямого действия на яичники, а опосредованно через кратковременную нормализацию гипоталамо-гипофизарно- яичниковой системы. Препарат рекомендуется назначать в дозе 100 мг с 5-го по 10-ый день цикла. Если овуляции на фоне применения кломифена не происходит, не рекомендуется повышать его дозу. В этом случае более целесообразно прибегнуть к назначению гонадотропных препаратов - пергонал и хумегон, применяемых по индивидуальным схемам.

Хирургическое лечение синдрома поликистозных яичников направлено на нормализацию гонадотропной секреции за счёт уменьшения андрогенсекретирующей ткани поликистозных яичников. Для этого проводится клиновидная резекция, термокаутеризация, термовапоризация или декапсуляция поликистозных яичников. При типичной форме синдрома поликистозных яичников хирургическое лечение наиболее эффективно. К преимуществам хирургических методов лечения относят минимальный риск развития многоплодной беременности и синдрома гиперстимуляции яичников. Наиболее приемлемым доступом при проведении хирургических методов лечения синдрома поликистозных яичников является лапароскопический.

Если женщина не планирует забеременеть, лечение синдрома поликистозных яичников проводится в направлении устранения гирсутизма и нормализации менструальной функции, а также проведения профилактики отдалённых последствий синдрома поликистозных яичников.

Терапию нарушений менструального цикла, сопровождающихся мено- или метроррагиями, начинают с раздельного диагностического выскабливания матки. Дальнейшая лечебная тактика зависит от результатов морфологического исследования эндометрия.

Для устранения нарушений менструального цикла применяют комбинированные оральные контрацептивы (КОК), которые помимо нормализации менструальной функции снижают уровень андрогенов, способствуют профилактике гиперпластических процессов. Оральные контрацептивы назначают на фоне лечения инсулинорезистентсности. Эффективно сочетание КОК с антиандрогенами, такими, как диане-35. Кроме того, антиандрогенным действием обладает хорошо известный диуретик - верошпирон, при длительном применении которого в суточной дозировке 100 мг значительно снижается выраженность гирсутизма.

Синдром поликистозных яичников - мультифакторная гетерогенная патология, характеризующаяся нарушениями менструального цикла, хронической ановуляцией, гиперандрогенией, кистозными изменениями яичников и бесплодием. Синдром поликистозных яичников характеризуется умеренным ожирением, нерегулярными месячными или аменореей и симптомами избытка андрогенов (гирсутизм, угри). Обычно яичники содержат много кист. Диагностика основывается на тестах на беременность, исследовании гормональных уровней и обследовании с целью исключения вирилизирующей опухоли. Лечение симптоматическое.

, , , , , ,

Код по МКБ-10

E28.2 Синдром поликистоза яичников

Причины синдрома поликистозных яичников

Синдром поликистозных яичников - общая эндокринная патология репродуктивной системы, встречающаяся у 5-10 % пациенток; характеризуется наличием ановуляции и избытка андрогенов неясной этиологии. Яичники могут быть нормальных размеров или увеличены, с гладкой, утолщенной капсулой. Как правило, в яичниках содержится много мелких, размерами 26 мм фолликулярных кисточек; иногда встречаются большие кисты, содержащие атретические клетки. Отмечается повышение уровня эстрогенов, что приводит к увеличению риска развития гиперплазии эндометрия и, в конечном счете, к раку эндометрия. Часто отмечается повышение уровней андрогенов, что увеличивает риск развития метаболического синдрома и гирсутизма.

Патогенез

Женщины с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) имеют отклонения в метаболизме андрогенов и эстрогенов, нарушенный синтез андрогенов. Заболевание сопровождается высокими концентрациями в сыворотке крови андрогенных гормонов, таких как тестостерон, андростендион, дегидроэпиандростерон сульфат и (ДГЭА-S). Тем не менее, иногда могут определяться нормальные уровни андрогенов.

СПКЯ также связан с резистентностью к инсулину, гиперинсулинемией и ожирением. Гиперинсулинемия может также привести к подавлению синтеза SHBG, который, в свою очередь, может усилить признаки андрогенности.

Кроме того, резистентность к инсулину при синдроме поликистозных яичников связана с адипонектином - гормоном, секретируемый адипоцитами, который регулирует липидный обмен и уровень глюкозы в крови.

Повышенный уровень андрогенов сопровождается увеличением стимулирующего действия лютеинизирующего гормона (ЛГ), секретируемого передней долей гипофиза, что приводит к росту тека клеток яичников. Эти клетки, в свою очередь, увеличивают синтез андрогенов (тестостерона, андростендиона). Из-за пониженного уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) по отношению к ЛГ, зернистые клетки яичников не могут ароматизировать андрогены в эстрогены, что приводит к снижению уровня эстрогенов и последующей ановуляции.

Некоторые данные свидетельствуют о том, что пациенты имеют функциональное нарушение цитохрома P450c17, 17-гидроксилазы, которые тормозят биосинтез андрогенов.

Синдром поликистозных яичников - генетически гетерогенной синдром. Исследования членов семьи с СПКЯ доказывают аутосомно-доминантное наследование. Недавно была подтверждена генетическая связь между СПКЯ и ожирением. Вариант гена FTO (rs9939609, который предрасполагает к общему ожирению) значительно связан с восприимчивостью к развитию СПКЯ.Были определены полиморфизмы локуса 2p16 (2p16.3, 2p21 и 9q33.3), которые связаны с синдромом поликистозных яичников, а также ген, который кодирует рецептор лютеинизирующего гормона (ЛГ) и хорионического гонадотропина (ХГ).

, , , , , ,

Симптомы синдрома поликистозных яичников

Симптомы синдрома поликистозных яичников появляются в течение половой зрелости, проявление их уменьшается со временем. Наличие регулярных менструаций какое-то время после менархе исключает диагноз синдрома поликистозных яичников. При обследовании обычно обнаруживают наличие обильной цервикальной слизи (это отражает высокие уровни эстрогенов). Диагноз синдрома поликистозных яичников можно заподозрить, если женщина имеет минимум два типичных симптома (умеренное ожирение, гирсутизм, нерегулярные месячные или аменорея).

Наиболее часто встречается сочетание следующих клинических симптомов:

• нарушение менструального цикла (олигоменорея, дисфункциональные маточные кровотечения, вторичная аменорея);
• ановуляция;
• бесплодие;
• гирсутизм;
• нарушение жирового обмена (ожирение и метаболический синдром);
• диабет;
• синдром обструктивного апноэ сна.

Диагностика синдрома поликистозных яичников

Диагностика основывается на исключении беременности (тест на беременность), а также исследовании эстрадиола, ФСГ, ТТГ и пролактина в сыворотке крови. Диагноз подтверждается с помощью ультрасонографии, при которой выявляется более 10 фолликулов в яичнике; фолликулы обычно встречаются на периферии и напоминают нить жемчуга. Если отмечается наличие фолликулов в яичниках и гирсутизм, то следует определить уровни тестостерона и ДГЭАС. Патологические уровни оцениваются как при аменорее.

, , , , , , ,

Анамнез и физикальное обследование

Проводя тщательный сбор анамнеза, выявляют наследственные факторы развития синдрома поликистозных яичников. При осмотре вычисляют индекс массы тела и соотношение окружности талии к окружности бедер (в норме ≤ 0,8) для диагностики избыточности массы тела и ожирения.

Для синдрома поликистозных яичников характерен полиморфизм клинических и лабораторных признаков.

, , ,

Специальные методы диагностики синдрома поликистозных яичников

Обязательно проводят гормональное исследование на 3–5-й день менструальноподобной реакции: в крови определяют уровень ЛГ, ФСГ, пролактина, тестостерона, надпочечниковых андрогенов - ДГЭАС, 17-оксипрогестерона. Для синдрома поликистозных яичников характерны высокий индекс ЛГ/ФСГ - > 2,5–3 (за счет повышения уровня ЛГ) и гиперандрогения.

С целью уточнения источника гиперандрогении проводят пробу с АКТГ для дифференциальной диагностики с гиперандрогенией, вызванной мутацией гена, кодирующего фермент 21-гидроксилазу в надпочечниках (диагностика стертых и латентных форм адреногенитального синдрома). Техника проведения: в 9 ч утра производят забор крови из локтевой вены, затем внутримышечно вводят 1 мг препарата синактен-депо, через 9 ч - повторный забор крови. В обеих порциях крови определяют концентрацию кортизола и 17-оксипрогестерона, далее по специальной формуле вычисляют коэффициент, значения которого не должны превышать 0,069. В этих случаях проба отрицательная и женщина (или мужчина) не является носителем мутации гена 21-гидроксилазы.

Пробу с дифенином проводят для выявления центральных форм поликистоза яичников и возможности лечения с помощью препаратов нейромедиаторного действия. Техника пробы: в крови определяется исходная концентрация ЛГ и тестостерона, затем принимается дифенин по 1 таблетке 3 раза в день в течение 3 дней, после чего в крови повторно определяется концентрация этих же гормонов. Проба считается положительной, если уровень ЛГ и тестостерона снижается.

• При УЗИ половых органов определяют увеличенные в объеме яичники (10 см 3 и более), множество фолликулов диаметром до 9 мм, уплотнение стромы яичников, утолщение капсулы.

• Дополнительно при подозрении на инсулинорезистентность проводят тест на толерантность к глюкозе с определением уровня инсулина и глюкозы до и после нагрузки.
• При подозрении на надпочечниковый генез синдрома поликистозных яичников рекомендуют генетическую консультацию и HLA-генотипирование.
• Гистеросальпингография.
• Лапароскопия.
• Оценка фертильности спермы супруга.

В ноябре 2015 г. Американская ассоциация клинических эндокринологов (ААСЕ), Американский колледж эндокринологии (ACE) и общество изучения избытка андрогенов и СПКЯ (AES) выпустили новые рекомендации в диагностики СПКЯ. Этими рекомендациями являются:

1. Диагностические критерии СПКЯ должны включать в себя один из следующих трех критериев: хроническая ановуляция, клинический гиперандрогенизм и поликистоз яичников.
2. В дополнение к клиническим результатам, для диагностики СПКЯ должен определяться уровень 17-гидроксипрогестерона и антимюллерова гормона в сыворотке крови.
3. Анализ уровняя свободного тестостерона более чувствителен для определения избытка андрогенов, чем уровень общего тестостерона.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с другими заболеваниями, при которых также наблюдают нарушение менструального цикла, гиперандрогению и бесплодие: адреногенитальный синдром, опухоли надпочечников и яичников, синдром Иценко–Кушинга.

, , , , , ,

Лечение синдрома поликистозных яичников

Женщинам, у которых наблюдаются ановуляторные менструальные циклы (в анамнезе отсутствуют или нерегулярные менструации и отсутствуют признаки продукции прогестерона), при отсутствии гирсутизма и нежелании забеременеть, назначают интермиттирующий прогестин (например, медроксипрогестерон по 5-10 мг внутрь 1 раз в день в течение 10-14 дней каждого месяца в течение 12 мес) или оральные контрацептивы с целью уменьшения риска гиперплазии и рака эндометрия и уменьшения уровня циркулирующих андрогенов.

Женщины, у которых есть синдром поликистозных яичников с ановуляторными циклами, с наличием гирсутизма и не планирующих беременность, лечение направлено на уменьшение гирсутизма и регуляцию уровней тестостерона и ДГЭАС в сыворотке крови. Женщины, желающие забеременеть, проходят лечение бесплодия.

Лечение бесплодия при синдроме поликистозных яичников проводят в 2 этапа:

• 1-й этап - подготовительный;
• 2-й этап - стимуляция овуляции.

Терапия на подготовительном этапе зависит от клинико-патогенетической формы синдрома поликистозных яичников.

• При синдроме поликистозных яичников и ожирении показано назначение лекарственных средств, способствующих снижению инсулинорезистентности: препарат выбора метформин применяют внутрь по 500 мг 3 раза в сутки в течение 3–6 мес.
• При яичниковой форме синдрома поликистозных яичников и высоком уровне ЛГ применяют препараты, способствующие снижению чувствительности гипоталамо-гипофизарной системы до полного подавления функции яичников (уровень эстрадиола в сыворотке крови
• бусерелин спрей, по 150 мкг в каждую ноздрю 3 раза в сутки с 21-го или 2-го дня менструального цикла, курс 1–3 мес, или
• бусерелин депо в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут с 21-го или 2-го дня менструального цикла, курс 1–3 мес, или
• лейпрорелин п/к 3,75 мг 1 раз в 28 сут с 21-го или 2-го дня менструального цикла, курс 1–3 мес, или
• трипторелин п/к 3,75 мг 1 раз в 28 сут или 0,1 мг 1 раз в сутки с 21-го или 2-го дня менструального цикла, курс 1–3 мес.

Не имеет принципиального значения, с какого (21-го или 2-го) дня менструального цикла назначить агонисты ГнРГ, однако назначение с 21-го дня предпочтительнее, так как в этом случае не образуются кисты яичников. При назначении со 2-го дня цикла фаза активации, предшествующая фазе подавления, в механизме действия агониста ГнРГ совпадает с фолликулиновой фазой цикла и может вызвать образование кист яичников.

Альтернативные препараты:

• этинилэстрадиол/диеногест внутрь 30 мкг/2 мг 1 раз в сутки с 5-го по 25-й день менструального цикла, курс 3–6 мес или
• этинилэстрадиол/ципротерона ацетат внутрь 35 мкг/2 мг 1 раз в сутки с 5-го по 25-й день менструального цикла, курс 3–6 мес.
• При надпочечниковой форме синдроме поликистозных яичников показано назначение глюкокортикоидных препаратов:
  • дексаметазон внутрь 0,25–1 мг 1 раз в сутки, курс 3–6 мес, или
  • метилпреднизолон внутрь 2–8 мг 1 раз в сутки, курс 3–6 мес, или
  • преднизолон внутрь 2,5–10 мг 1 раз в сутки, курс 3–6 мес.
• При центральной форме синдрома поликистозных яичников применяют противосудорожные средства:
  • дифенин по 1 таблетке внутрь 1–2 раза в сутки;
  • карбамазепин внутрь по 100 мг 2 раза в сутки, курс 3–6 мес.

На 2-м этапе проводят стимуляцию овуляции.

Выбор препаратов и схемы их введения определяют с учетом клинико-лабораторных данных. Во время индукции овуляции проводят тщательный ультразвуковой и гормональный мониторинг стимулированного цикла.

Недопустимо проведение индукции овуляции любыми лекарственными средствами без ультразвукового мониторинга. Нецелесообразно начинать индукцию овуляции при наличии кистозных образований в яичниках диаметром > 15 мм и толщине эндометрия > 5 мм.

Индукция овуляции кломифеном показана при недлительном анамнезе заболевания у молодых женщин с достаточным уровнем эстрогенов (эстрадиол сыворотки крови 15 МЕ/л).

Кломифен назначают внутрь 100 мг 1 раз в сутки с 5-го по 9-й день менструального цикла в одно и то же время суток.

Контрольное УЗИ проводят на 10-й день цикла, оценивают диаметр доминантного фолликула и толщину эндометрия. Осмотры проводят через день, в периовуляторном периоде - ежедневно. Имеет значение не день цикла, а размер лидирующего фолликула: если его диаметр более 16 мм, то надо проводить УЗИ ежедневно до достижения размера в 20 мм.

Альтернативные схемы лечения (при выраженном антиэстрогенном эффекте):

• кломифен внутрь 100 мг 1 раз в сутки с 5-го по 9-й день менструального цикла в одно и то же время суток +
• этинилэстрадиол (ЭЭ) внутрь по 50 мкг 2 раза в сутки с 10-го по 15-й день менструального цикла или
• эстрадиол внутрь по 2 мг 2 раза в сутки с 10-го по 15-й день менструального цикла.

• кломифен внутрь 100 мг 1 раз в сутки с 3-го по 7-й день менструального цикла в одно и то же время суток +
• менотропины в/м 75–150 МЕ 1 раз в сутки в одно и то же время с 7–8-го дня менструального цикла или
• фоллитропин альфа в/м 75–150 МЕ 1 раз в сутки в одно и то же время с 7–8-го дня менструального цикла.

Индукция овуляции кломифена цитратом не показана в следующих ситуациях:

• при гипоэстрогении (уровень эстрадиола в сыворотке крови
• после предварительной подготовки агонистами ГнРГ (в результате снижения чувствительности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы развивается гипоэстрогения);
• у женщин старшего репродуктивного возраста, при длительном анамнезе заболевания и высоком уровне ЛГ в сыворотке крови (> 15 МЕ/л). Нецелесообразно увеличивать дозу кломифена до 150 мг/сут при повторных курсах стимуляции, так как усиливается негативный периферический антиэстрогенный эффект.

Стимуляция овуляции гонадотропинами показана в отсутствие адекватного фолликулогенеза после стимуляции кломифеном, при наличии выраженного периферического антиэстрогенного эффекта, недостаточной эстрогенной насыщенности. Может проводиться как у молодых пациенток, так и в позднем репродуктивном возрасте.

Препараты выбора:

• менотропины в/м 150–225 МЕ 1 раз в сутки с 3–5-го дня менструального цикла в одно и то же время, курс 7–15 сут или
• урофоллитропин в/м 150–225 МЕ 1 раз в сутки с 3–5-го дня менструального цикла в одно и то же время, курс 7–15 сут.

• фоллитропин альфа в/м 100–150 МЕ 1 раз в сутки с 3–5-го дня менструального цикла в одно и то же время, курс 7–15 сут.Индукция овуляции гонадотропинами с применением аналогов ГнРГ показана при наличии синдрома поликистозных яичников с высоким уровнем ЛГ в сыворотке крови (> 15 МЕ/л).

Препараты выбора:

• бусерелин в виде спрея по 150 мкг в каждую ноздрю 3 раза в сутки с 21-го дня менструального цикла или
• бусерелин депо в/м 3,75 мг однократно на 21-й день менструального цикла;
• лейпрорелин п/к 3,75 мг однократно на 21-й день менструального цикла;
• трипторелин п/к 3,75 мг однократно на 21-й день менструального цикла или 0,1 мг 1 раз в сутки с 21-го дня менструального цикла +
• менотропины в/м 225–300 МЕ 1 раз в сутки со 2–3-го дня последующего менструального цикла в одно и то же время.

Альтернативные препараты (при высоком риске развития синдрома гиперстимуляции яичников):

• менотропины в/м 150–225 МЕ 1 раз в сутки со 2–3-го дня менструального цикла в одно и то же время или
• фоллитропин альфа в/м 150–225 МЕ 1 раз в сутки со 2–3-го дня менструального цикла в одно и то же время +
• ганиреликс п/к 0,25 мг 1 раз в сутки, начиная с 5–7-го дня применения гонадотропинов (при достижении доминантным фолликулом размера 13–14 мм);
• цетрореликс п/к 0,25 мг 1 раз в сутки, начиная с 5–7-го дня применения гонадотропинов (при достижении доминантным фолликулом размера 13–14 мм).

Индукция овуляции у пациенток позднего репродуктивного возраста (при слабом ответе яичников на гонадотропные препараты).

Препараты выбора:

• менотропины в/м 225 МЕ 1 раз в сутки с 3–5-го дня менструального цикла в одно и то же время +
• трипторелин п/к 0,1 мг 1 раз в сутки со 2-го дня менструального цикла.

Альтернативные препараты:

• трипторелин п/к 0,1 мг 1 раз в сутки со 2-го дня менструального цикла +
• фоллитропин альфа в/м 200–225 МЕ 1 раз в сутки с 3–5-го дня менструального цикла в одно и то же время.

Во всех схемах с применением гонадотропинов адекватность дозы последних оценивается по динамике роста фолликулов (в норме 2 мм/сут). При медленном росте фолликулов доза увеличивается на 75 МЕ, при слишком быстром росте снижается на 75 МЕ.

Во всех схемах при наличии зрелого фолликула размером 18–20 мм, толщине эндометрия не менее 8 мм терапию прекращают и назначают гонадотропин хорионический в/м 10 000 ЕД однократно.

После констатации овуляции проводят поддержку лютеиновой фазы цикла.

Препараты выбора:

• дидрогестерон внутрь по 10 мг 1–3 раза в сутки, курс 10–12 сут или
• прогестерон внутрь по 100 мг 2–3 раза в сутки, или во влагалище по 100 мг 2–3 раза в сутки, или в/м 250 мг 1 раз в сутки, курс 10–12 сут. Альтернативный препарат (при отсутствии симптомов гиперстимуляции яичников):
• гонадотропин хорионический в/м 1500–2500 ЕД 1 раз в сутки на 3,5 и 7-й дни лютеиновой фазы.

Другие лекарства, используемые в лечении СПКЯ:

• Антиандрогены (например, спиронолактон, леупролид, финастерид).
• Сахароснижающие препараты (например, метформин, инсулин).
• Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (например, кломифен цитрат).
• Лекарства для лечения угрей (например, перекись бензоила, третиноин крем (0,02-0,1%) / гель (0,01-0,1%) / раствор (0,05%), адапален крем (0,1%) / гель (0,1%, 0,3%) / раствор (0,1%), эритромицин 2%, клиндамицин 1%, Сульфетамид натрия 10%).

Побочные эффекты лечения

При применении кломифена у большинства пациенток развивается периферический антиэстрогенный эффект, который заключается в отставании роста эндометрия от роста фолликула и снижении количества цервикальной слизи. При употреблении гонадотропинов, особенно человеческого менопаузального гонадотропина (менотропины), возможно развитие синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), при применении рекомбинантного ФСГ (фоллитропин альфа) риск синдрома гиперстимуляции яичников меньше. При использовании схем, включающих агонисты ГнРГ (трипторелин, бусерелин, лейпрорелин), риск развития синдрома гиперстимуляции яичников увеличивается, а применение агонистов ГнРГ может вызвать симптомы дефицита эстрогенов - приливы, сухость кожи и слизистых оболочек.

Прогноз

Эффективность лечения бесплодия при синдроме поликистозных яичников зависит от клинико-гормональных особенностей течения заболевания, возраста женщины, адекватности подготовительной терапии, правильности подбора схемы индукции овуляции.

У 30% молодых женщин с недлительным анамнезом заболевания удается достичь наступления беременности после подготовительного лечения без проведения индукции овуляции.

Эффективность стимуляции овуляции кломифеном не превышает 30% на 1 женщину, 40% пациенток с синдромом поликистозных яичников являются кломифенрезистентными.

Применение менотропинов и урофоллитропина позволяет достичь беременности у 45–50% женщин, однако эти препараты повышают риск развития синдрома гиперстимуляции яичников.

1. Уровень гипоталамуса: Согласно современным воззрениям, под действием этиологического фактора при синдроме поликистозных яичников нарушается цирхоральный ритм секреции РГ ЛГ. Патогенный фактор может оказывать свое воздействие на уровне либо надгипоталамическои области, либо на уровне самого гипоталамуса. При этом в надгипоталамическои области могут угнетаться допаминергические влияния и/или усиливаться серотонинергические, одновременно с которыми может увеличиться концентрация эндогенных опиатов, под контролем которых находится работа гипофизотропной зоны гипоталамуса. К гипофизотропной зоне гипоталамуса относятся его аркуатные ядра, в нейронах которых и происходит цирхоральная секреция РГ ЛГ. В связи с этим аркуатные ядра медиобазального гипоталамуса носят название аркуатного осциллятора:

2. Уровень гипофиза: Нарушение цирхорального ритма выделения РГ ЛГ, естественно, ведет к нарушению секреции гонадотропинов, а именно ФСГ и ЛГ.

Патогномоничным признаком синдрома поликистозных яичников является увеличение секреции ЛГ на фоне нормального или пониженного уровня ФСГ. При этом секреция ЛГ приобретает монотонный тонический характер, исчезает преовуляторный пик.

Для полноценного фолликулогенеза и овуляции необходимо четко определенное соотношение гонадотропинов (ЛГ/ФСГ), в условиях нормального менструального цикла не превышающее 2,5. При синдроме поликистозных яичников соотношение ЛГ/ФСГ превышает 2,5 и может достигать 5 и даже 6 при первичных поликистозных яичниках или синдроме Штейна-Левенталя. Подобное изменение соотношения гонадотропных гормонов ведет к нарушению на уровне органов-мишеней - в яичниках.

3. Уровень яичников:

Увеличенное соотношение ЛГ/ФСГ способствует неадекватной стимуляции яичников, следствием которой является нарушение стероидогенеза в них. Эти нарушения занимают важное место в патогенезе заболевания, определяют степень выраженности клинических проявлений, а поэтому следует обратить на них особое внимание.

Клетки theca intema фолликула, на мембране которых есть рецепторы к ЛГ, в условиях повышенной секреции последнего начинают синтезировать большее, чем в норме количество андрогенов. Клетки же гранулезы, имеющие рецепторы к ФСГ, испытывают на себе дефицит влияния последнего. Результатом недостаточной стимуляции гранулезы ФСГ снижается активность внутриклеточных ФСГ-зависимых ароматаз. Клетки гранулезы оказываются не в состоянии метаболизировать избыточное количество андрогенов в эстрогены, вследствие чего снижается количество эстрадиола, устанавливается стойкая гиперандрогения, столь характерная для синдрома поликистозных яичников. Низкий уровень эстрогенов при этом заболевании может способствовать уменьшению (гипоплазии) матки. Гипоплазия матки возникает за счет уменьшения ее передне-заднего размера, что легко определяется при эхоскопии. Гипоплазия матки возникает и вследствие гиперандрогении. Этот признак встречается не во всех случаях заболевания, т.е. не является облигатным.

С другой стороны, дефицит ФСГ замедляет рост и созревание фолликулов, которые не проходят последовательно все этапы своего развития, как бы "застывают" на стадиях первичных или, что отмечается значительно реже, на стадии вторичных. Тормозят фолликулогенез и андрогены, уровень которых в крови, как было указано выше, может достигать довольно высоких цифр. В условиях недостатка ФСГ и избытка андрогенов фолликулы длительно персистируют, а затем подвергаются атрезии. Овуляции при этом не происходит, устанавливается ановуляция. Описанные нарушения фолликулогенеза называются кистозной атрезией. Кистозно-атретические изменения в яичниках являются облигатным признаком синдрома поликистозных яичников и выявляются практически в 100% случаев.

Кистозно-атретические фолликулы являются сами источником повышенной секреции андрогенов, которые, в свою очередь способствуют кистозной атрезии и блокируют овуляцию (устанавливается хроническая ановуляция). Замыкается порочный круг, на этом этапе патогенеза патологический процесс становится способньм поддерживать сам себя.

В яичниках, помимо выше описанных нарушений, происходит процесс гиперплазии стромы, что является следствием избыточной стимуляции ЛГ (клетки стромы яичников также, как тека клетки являются источником андрогенов), а также процесс склерозирования (уплотнения) капсулы, что является следствием гиперандрогении. Вследствие четырех патоморфологических процессов (1. гиперплазии theca intema фолликула; 2.гиперплазии стромы яичника; 3.кистозной атрезии фолликулярного аппарата; 4.отчасти - склерозирования капсулы,) яичники при синдроме поликистозных яичников могут увеличиваться в размерах. Напомним, что увеличение размеров яичников является характерным, но не облигатным признаком. Однако установлено, что выраженное увеличение яичников более характерно для синдрома Штейна-Левенталя, чем для вторичных поликистозных яичников. При синдроме поликистозных яичников увеличение яичников обычно двустороннее, симметричное.

4. Описанные изменения на уровне гипоталамуса, гипофиза и яичников ведут к нарушению фолликуло- и стероидогенеза, что клинически проявляется нарушением менструального цикла, как правило, по типу олигоаменореи. У 10-17% девушек, страдающих синдромом поликистозных яичников, отмечаются ациклические маточные кровотечения.

5. Одним из важных моментов патогенеза синдрома поликистозных яичников является снижение синтеза в печени сексстероидсвязывающего глобулина (СССГ) под влиянием гиперандрогении. Интересно, что в норме количество СССГ в плазме крови здоровых женщин выше примерно в 2,5 раза, чем количество СССГ в крови здоровых мужчин. Этот факт объясняется способностью эстрогенов стимулировать синтез СССГ в печени и способностью андрогенов его снижать. Этот эффект андрогенов реализует себя при синдроме поликистозных яичников, отчетливо проявляясь в условиях гиерандрогении.

Снижение в крови СССГ приводит к возрастанию свободной фракции анедрогенов (тестостерона, андростендиона), что еще более усугубляет гиперандрогению, которая, как было указано, снижает уровень СССГ. Таким образом, замыкается еще один порочный круг.

6. Помимо снижения СССГ андрогены играют роль в таком клиническом проявлении заболевания, как гирсутизм (см. Приложение №2). Определение данному понятию было дано выше.

Рецепторы к андрогенам есть во многих органах и тканях (половых органах, коже и ее придатках, мышцах, костях, голосовых связках и др.) Для девочек, страдающих. Синдром поликистозных яичников, характерен в той или иной степени выраженности гирсутизм. Гораздо реже встречается развернутый гирсутный (вирильный) синдром, который включает в себя помимо гирсутизма acne vulgaris, огрубение голоса, жирную себоррею, изменение телосложения, клиторомегалию.

7. Основные влияния гиперандрогении при заболевании мы рассмотрели, теперь необходимо остановиться на изменении секреции эстрогенов при синдроме поликистозных яичников.

Кистозно-зтретические фолликулы, длительно персистируя в яичниках, секретируют примерно одинаковое количество эстрогенов в течение всего менструального цикла. Характерная для синдрома поликистозных яичников монотонная секреция эстрогенов поддерживает эндометрий в состоянии длительной пролиферации. Хроническая ановуляция обуславливает отсутствие желтого тела и выраженный дефицит прогестерона, а потому отсутствие секреторной трансформации эндометрия. На этом фоне характер секреции эстрогенов яичниками можно определить как относительную гиперэстрогению. Такие изменения в эндометрии являются благоприятным фоном для развития гиперпластических процессов в нем.

По данным последних лет, частота аденоматозной гиперплазии при синдроме поликистозных яичников составляет 19,5%, а частота развития аденокарциномы тела матки при этом заболевании достигает 2%. Из приведенных выше фактов следует, что синдром поликистозных яичников - заболевание группы риска по развитию рака тела матки. Отягощающей сопутствующей патологией являются: ожирение (о роли которого в патогенезе заболевания будет сказано ниже), сахарный диабет, гипертония, гиперлипидемия. Возраст пациентки и длительность заболевания следует также рассматривать как отягощающие факторы.

Итак, это были основные звенья патогенеза, которые имеют место при любом варианте развития заболевания и не зависят от этиологического фактора. Далее рассмотрим роль отдельных патологических состоянии в патогенезе синдрома поликистозных яичников и особенности развития заболевания при действии патогенного фактора в период пубертата.

8. Заболевание чаще дебютирует в пубертатном периоде.

Изменения, происходящие в организме девочки в этот период, делают ее более восприимчивой к действию патогенного фактора. Как было сказано в начале сообщения, активация функций гипоталамо-гипофизарной системы, усиление активности коры надпочечников, активация функции репродуктивной системы, иными словами, "всеобщая перестройка организма", являются благоприятным фоном для возникновения патологии.

В периоде раннего пубертата отмечается физиологический скачок роста, обусловленный активацией функции коры надпочечников и повышением секреции андрогенов. Этот период носит название adrenarche. При действии в этот момент патогенного фактора физиологическая гиперандрогения может перейти в патологическую и запустить механизм развития синдрома поликистозных яичников.

Изменение порога чувствительности гипоталамуса к половым гормонам, становление механизмов обратной связи, изменения метаболизма нейротрансмиттеров, формирование цирхорального ритма секреции РГ ЛГ в период пубертата -могут стать фоном для развития синдрома поликистозных яичников центрального генеза. Кроме того, в пубертате девочка становится более чувствительной к стрессам, притом, что количество информации, поступающей в ее организм извне, постоянно растет. О роли хронического информационного стресса в генезе синдрома поликистозных яичников было сказано выше.

Активация ферментативных систем надпочечников и яичников в пубертате может выявить ранее не проявившийся их генетический дефект. Например, в пубертате может дебютировать пубертатная форма адреногенитального синдрома.

Принимая во внимание все выше сказанное, можно утверждать, что пубертатный возраст - возраст риска по развитию синдрома поликистозных яичников. Поэтому чаще всего заболевание начинается именно в этом периоде.

Мы поговорили о пубертатном возрасте, о тех изменениях, которые способны создать фон для развития заболевания. Теперь перейдем к особенностям патогенеза синдрома поликистозных яичников при других эндокринных заболеваниях.

9. В 75-80% случаев синдром или болезнь Иценко-Кушинга сопровождаются развитием вторичных (на фоне уже имеющейся патологии) поликистозных яичников. Гиперкортицизм и гиперандрогения, имеющие место при этом эндокринном заболевании, нарушают цирхоральный ритм выделения РГ ЛГ, снижают уровень гонадотропинов в крови, ингибируют стероидогенез в яичниках. Помимо этого, глкжокортикоиды способны на прямую блокировать овуляцию. Недаром в гинекологии существует понятие стрессовой ановуляции (роль глкжокортикоидов з патогенезе адаптационного синдрома при стрессе всем известна).

10. Синдром поликистозных яичников нередко развивается при пубертатной форме адреногенитального синдрома. Врожденный дефект 21-гидроксилазы коры надпочечников - фермента, переводящего 17-ОН-прогестерон в кортизол - приводит к переключению метаболизма на путь синтеза андрогенов. Недостаток кортизола в крови повышает уровень АКТТ, который стимулирует секрецию надпочечниками глюкокортикоидов, а в условиях ферментативной недостаточности уровень кортизола не растет. При этом имеет место надпочечниковая гиперандрогения, которая подавляет фолликулогенез, овуляцию и запускает развитие синдрома поликистозных яичников. К надпочечниковой гиперандрогении присоединяется овариальная гиперандрогения, имеющая вторичный характер. При адреногенительном синдроме развивается смешанная форма заболевания.

11. При нейрообменно-эндокринном синдроме заболевание развивается вслед за центральными нарушениями.

Примерно 8 0% случаев гипоталамического синдрома у девочек сопровождается синдромом поликистозных яичников. При гипоталамическом синдроме нарушения цирхорального ритма РГ ЛГ носит первичный характер, запуская всю цепочку патогенеза развития поликистозных яичников. При сочетании этих патологий к описанному выше симптомокомплексу поликистозных яичников присоединяются многочисленные диэнцефальные нарушения.

Необходимо отметить, что при центральной форме синдрома поликистозных яичников (в данном случае на фоне нейрообменно-эндокринного или гипоталамического синдромов) нарушение обмена нейротрансмиттеров и нарушения цирхорального ритма выделения РГ ЛГ могут быть обусловлены: а) врожденным дефектом энзимных систем гипоталамической области; б)экзогенным патогенным фактором (травмы, инфекции,интоксикации). В настоящее время "центральная теория" возникновения синдрома поликистозных яичников имеет все больше и больше сторонников.

Согласно этой теории, пусковым моментом патогенеза является ослабление допаминергических и усиление серотонинергических влияний нарушает цирхоральный ритм секреции РГ ЛГ, что дает развитие синдрому поликистозных яичников.

12. Давно изучается роль ожирения в патогенезе заболевания. Около 4 0% пациенток с поликистозными яичниками имеют повышенную массу тела. Чаще встречается ожирение 1-2-ой степени.

Известно, что при ожирении в адипоцитах происходит ароматизация циркулирующих в крови андрогенов в эстрогены при помощи аналогичных яичниковых ферментативных систем - ароматаз. Синтез эстрогенов в жировой ткани носит название экстрагонадного. Следовательно, при ожирении увеличивается уровень эстрогенов в периферической крови по сравнению с уровнем эстрогенов у пациенток с нормальной массой тела. Этот факт является отягощающим в плане риска развития гиперплазии эндометрия и усугубляет эндокринные нарушения при синдрома поликистозных яичников.

Помимо роли экстрагонадного синтеза эстрогенов при ожирении в литературе есть сообщения о роли гиперинсулинемии, нередко сопровождающей ожирение. Ведущим эндокринным нарушением при ожирении является резистентность тканей к инсулину. Следствием этого является повышение уровня инсулина в крови, развивается состояние гиперинсулинемии. В настоящее время установлено, что тека клетки яичника имеют рецепторы к инсулину, который стимулирует синтез в них андрогены, т.е. способствует поддержанию гиперандрогении. Помимо этого инсулин повышает образование Инсулиноподобного Фактора Роста - 1(ИПФР-1), одним из эффектов которого является усиление синтеза андрогенов в клетках тека и в интерстициальной ткани яичников. Плюс к этому инсулин снижает уровень СССГ крови. Таким образом, гиперинсулинемия при ожирении усугубляет гиперандрогению.

Подведем итог.

1.Ожирение способствует усилению эстрогенных влияний на эндометрий, чем повышает риск его гиперплазии.

2 . Ожирение поддерживает высокий уровень андрогенов посредством влияния инсулина.

3. Мы указали, что примерно половина случаев синдрома поликистозных яичников сопровождается ожирением. Какие же эндокринные сдвиги имеют место у пациенток с нормальной массой тела?

В последние годы была установлена роль гормона роста (ГР) в патогенезе заболевания, однако эта проблема остается дискутабельной. Повышение уровня ГР в сыворотке крови было выявлено у девушек, страдающих поликистозом и имеющих нормальную массу тела. ГР усиливает образование ИПФР-1 в клетках гранулезы и повышает связывание рецепторов тека-клеток с ЛГ, уровень которого при синдроме поликистозных яичников всегда выше нормы.

4. Около 30% случаев заболевания (по некоторым данным -20-60%) сопровождается гиперпролактинемией. Высокий уровень пролактина усугубляет эндокринные нарушения при синдроме поликистозных яичников. Гиперпролактинемия чаще бывает функциональной, т.е. не является слествием органических нарушений, например, макро -или микропролактиномы гипофиза. Но практическому врачу необходимо помнить о возможном наличии опухоли, диагностика которой бывает крайне затруднена, и не назначать лечение пока не будет полностью исключена данная патология.

Гиперпролактинемия при синдроме поликистозных яичников часто является следствием ослабления допаминергических влияний (допамин - мощный эндогенный ингибитор выделения пролактина из передней доли гипофиза), что растормаживает секрецию пролактина, и его уровень в крови возрастает. Контроль секреции пролактина осуществляется тиролиберином (уровень которого повышается при гипотиреозе - об этом следует помнить практическому гинекологу), который повышает его выделение и эндогенными опиатами, способными тормозить влияние допамина и, следовательно повышать уровень пролактина. Высокий уровень пролактина:

1. тормозит влияние гонадотропинов на яичники, конкурентно связываясь с рецепторами;
2. ингибирует стероидогенез в яичниках;
3. нарушает (подавляет) цирхоральный ритм секреции РГ ЛГ.

Следствием этих эффектов является нарушение фолликулогенеза, подавление овуляции, кистозная атрезия фолликулов и т.п.

Секреция пролактина по принципу положительной обратной связи усиливается эстрогенами, что играет роль в патогенезе синдрома поликистозных яичников.

В настоящее время нет единого мнения, является ли гиперпролактинемия следствием или причиной развития синдрома поликистозных яичников.

Проблемы репродукции, 1999, №6

Синдром поликистозных яичников (клиническая лекция)

И.Б. Манухин, М.А. Геворкян Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета

Представлены современные данные об этиопатогенезе, клинике, диагностике и лечении синдрома поликистозных яичников.

Сокращения: СПКЯ – синдром поликистозных яичников; ИПФР – инсулиноподобный фактор роста; ГИ – гиперинсулинемия; ИР – инсулинорезистентность; ПССГ – половые стероиды, связывающие глобулины; ЛПНП – липопротеины низкой плотности; ЛПОНП – липопротеины очень низкой плотности; ЛПВП – липопротеины высокой плотности; ФКМ – фиброзно-кистозная мастопатия; АГС – адреногенитальный синдром; ДМК – дисфункциональные маточные кровотечения; ИМТ – индекс массы тела; МФЯ – мультифолликулярные яичники; КОК – комбинированные оральные контрацептивы; СГЯ – синдром гиперстимуляции яичников. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – патология структуры и функции яичников, основными критериями которых являются хроническая ановуляция и гиперандрогения. Частота СПКЯ составляет около 30% среди пациенток гинекологов-эндокринологов, а в структуре эндокринного бесплодия достигает 75%. Структурные изменения яичников при этой патологии хорошо изучены и характеризуются:

Двухсторонним увеличением размеров яичников в 2–6 раз.

Гиперплазией стромы.

Гиперплазией клеток тека с участками лютеинизации.

Наличием множества кистозно-атрезирующихся фолликулов диаметром 5–8 мм, расположенными под капсулой в виде «ожерелья».

Утолщением капсулы яичников.

Патогенез СПКЯ Суммируя основные современные представления об этой патологии можно выделить следующие основные положения патогенеза. Но сначала напомним основы стероидогенеза в яичниках. Синтез андрогенов происходит в клетках тека фолликулов определенной стадии зрелости диаметром 5–8 мм и в строме. Регулируют синтез андрогенов ЛГ инсулиноподобный фактор роста-I (ИПФР-I) и энзим (цитохром Р450с17). В превращении андрогенов (тестостерона и андростендиона) в эстрогены (эстрадиол и эстрон), так называемый процесс ароматизации андрогенов, участвует цитохром Р450с17. Синтез энзима регулируется ФСГ. В ПКЯ гиперандрогения является следствием: Повышения уровня ЛГ в результате нарушения цирхорального ритма выделения ГнРГ и гонадотропинов, формирующегося в пубертатном возрасте, в период становления гормональной функции репродуктивной системы. Возможной причиной являются генетические факторы. Гиперстимуляция ЛГ нарушает фолликулогенез в яичниках, формируется кистозная атрезия фолликулов с гиперплазией тека-клеток, стромы и увеличением синтеза андрогенов. В результате дефицита ФСГ, необходимого для синтеза энзимов, ароматизирующих андрогены в эстрогены, происходит накопление андрогенов и дефицит эстрадиола.

Важным механизмом гиперандрогении является характерная для СПКЯ инсулинорезистентность (ИР) – уменьшение утилизации глюкозы в организме. В результате возникает компенсаторная гиперинсулинемия. Поскольку имеется дефект рецепторов инсулина, его действие реализуется через рецепторы ИПФР-I. Инсулин и ИПФР-I способствуют усилению ЛГ-зависимого синтеза андрогенов в тека-клетках и строме, а также стимулируя выброс ЛГ.

Увеличение концентрации свободного биологически активного Т за счет уменьшения образования ПССГ. Синтез ПССГ уменьшается вследствие снижения уровня эстрадиола и гиперинсулинемии.

– Определенная роль принадлежит жировой ткани. При ожирении нарушается толерантность к глюкозе по диабетогенному типу. Развивается инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия. Вследствие этих метаболических нарушений усиливается синтез андрогенов в адипоцитах (жировых клетках) и соответственно превращение (ароматизация) тестостерона в эстрадиол и андростендиона в эстрон. Этот процесс имеет автономный характер, не зависит от гонадотропной стимуляции. Таким образом, жировая ткань является источником андрогенов и эстрогенов (в основном эстрона) внегонадного происхождения.

Нарушения синтеза половых гормонов при СПКЯ и их клинические проявления представлены на схеме 1. Основными клиническими проявлениями СПКЯ являются хроническая ановуляция и яичниковая гиперандрогения. Различия в патогенезе, преобладание того или другого механизма, позволяют выделить два основных механизма формирования: СПКЯ с ожирением и СПКЯ без ожирения, представленных на схеме 2. При ожирении имеет место ИР и, как следствие, ГИ, что повышает ЛГ-зависимый синтез андрогенов в тека-клетках (как было указано выше). У женщин с нормальной массой тела повышенный уровень гормона роста стимулирует синтез ИПФР в клетках гранулезы, что, в свою очередь, паракринным путем осуществляет эффект ИПФР на тека-клетки. В сочетании с увеличением уровня ЛГ это приводит к гиперпродукции андрогенов по тому же механизму, что и при ожирении. Как видно, различия только в пусковом механизме, результатом является увеличение синтеза андрогенов в яичниках. Итак, СПКЯ – многофакторная патология, возможно, генетически детерминированная, в патогенезе которой участвуют центральные механизмы гонадотропной функции гипофиза (с пубертатного периода), местные яичниковые факторы, экстраовариальные эндокринные и метаболические нарушения, определяющие клиническую симптоматику и морфологические изменения яичников. Клиническая картина Для СПКЯ характерны следующие симптомы: 1. Нарушение менструального цикла по типу олигоаменореи. Поскольку нарушение гормональной функции яичников начинается с пубертатного периода, с момента физиологической активации функции яичников, нарушения цикла начинаются с менархе и не имеют тенденции к нормализации. Следует отметить, что возраст менархе соответствует таковому в популяции – 12–13 лет, в отличие от надпочечниковой гиперандрогении при адреногенитальном синдроме (АГС), когда менархе запаздывает. Примерно у 10–15% пациенток нарушения менструального цикла имеют характер ДМК на фоне гиперпластических процессов эндометрия. Поэтому женщины с СПКЯ входят в группу риска развития аденокарциномы эндометрия, ФКМ и рака молочных желез. 2. Ановуляторное бесплодие. Важно отметить, что бесплодие имеет первичный характер в отличие от надпочечниковой гиперандрогении при АГС, при которой возможна беременность и характерно невынашивание. 3. Гирсутизм , различной степени выраженности, развивается постепенно с периода менархе. Отметим, что при АГС гирсутизм развивается до менархе, с момента активации гормональной функции надпочечников в период адренархе. 4. Превышение массы тела отмечается примерно у 70% женщин при ИМТ 26-30, что соответствует II–III степени ожирения. Ожирение чаще имеет универсальный характер, о чем свидетельствует отношение объема талии к объему бедер (ОТ/ОБ) менее 0,85, характеризующего женский тип ожирения. Соотношение ОТ/ОБ более 0,85 характеризует кушингоидный (мужской) тип ожирения и встречается реже. 5. Молочные железы развиты правильно, у каждой третьей женщины имеет место фиброзно-кистозная мастопатия (ФКМ), развивающаяся на фоне хронической ановуляции и гиперэстрогении. В последние годы было установлено, что при СПКЯ часто имеет место инсулинорезистетность (ИР) и компенсаторная гиперинсулинемия (ГИ) – нарушения углеводного и жирового обмена по диабетоидному типу. Отмечается также дислипидемия с преобладанием липопротеинов атерогенного комплекса (холестерина, триглицеридов, ЛПНП и ЛПОНП). Это, в свою очередь, повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний во 2–3-м десятилетиях жизни, которым эти заболевания не свойственны. Диагностика Характерный анамнез, внешний вид и клиническая симптоматика облегчают диагностику СПКЯ. В современной клинике диагноз СПКЯ можно поставить без гормональных исследований, хотя они также имеют характерные особенности. Диагноз ПКЯ может быть установлен при трансвагинальном УЗИ , на основании четких критериев эхоскопической картины: объем яичников более 9 см 3 , гиперплазированная строма составляет 25% объема, более 10 атретичных фолликулов диаметром до 10 мм, расположенных по периферии под утолщенной капсулой. Объем яичников определяется по формуле: см 3 = ДЅ Т Ѕ Ш Ѕ 0,5, где Д, Т, Ш – длина, толщина и ширина яичника, 0,5 – коэффициент. Увеличение объема яичников за счет гиперплазированной стромы помогает дифференцировать ПКЯ от нормальных (на 5–7-й день цикла) или мультифолликулярных (МФЯ). Последние характерны для раннего пубертата, гипогонадотропной аменореи, длительного приема комбинированных оральных контрацептивов. Характерной УЗ-картиной МФЯ является небольшое число фолликулов диаметром от 4 до 10 мм, расположенных по всей строме, и, главное, нормальный объем яичников. М.В. Медведев, Б.И. Зыкин (1997) дают следующее определение МФЯ: «преходящие изменения в структуре яичников в виде множества эхонегативных включений диаметром 5–10 мм, имеющих обратное развитие при отсутствии клинической картины и эхоструктуры поликистозных яичнииков» . Внедрение трансвагинальной эхографии с высокой разрешающей способностью аппаратов значительно улучшило диагностику ПКЯ, приближая ее к морфологической. Последним достижением стало внедрение Dewailly и соавт. (1994) компьютеризированной УЗИ техники для детального исследования стромы и фолликулярного аппарата яичников. Итак, УЗИ является неинвазивным, высокоинформативным методом, который можно считать золотым стандартом в диагностике СПКЯ. Гормональная характеристика СПКЯ . Критериями диагностики СПКЯ являются: повышение уровня ЛГ, соотношения ЛГ/ФСГ более 2,5, увеличение уровня общего и свободного Т при нормальном содержании ДЭА-С и 17-ОНП. После пробы с дексаметазоном содержание андрогенов незначительно снижается, примерно на 25% (за счет надпочечниковой фракции). Проба с АКТГ отрицательная, что исключает надпочечниковую гиперандрогению, характерную для АГС. Отмечено также повышение уровня инсулина и снижение ПССГ в крови. Метаболические нарушения при СПКЯ характеризуются: повышением уровня триглицеридов, ЛПНП, ЛПОНП и снижением ЛПВП. В клинической практике простым и доступным методом определения нарушения толерантности глюкозы к инсулину является сахарная кривая. Определение сахара крови натощак и затем в течение 2-х часов после приема 75 г глюкозы. На основании результатов строится гликемическая кривая. Если через 2 часа уровень сахара крови не приходит к исходным цифрам, это свидетельствует о нарушенной толерантности к глюкозе, т.е. ИР, и требует соответствующего лечения. Биопсия эндометрия показана женщинам с ациклическими кровотечениями в связи с большой частотой гиперпластических процессов эндометрия. Таким образом, диагноз СПКЯ ставится на основании следующих данных:

своевременный возраст менархе,

нарушение менструального цикла с периода менархе в подавляющем большинстве по типу олигоменореи,

гирсутизм и у более чем половины женщин - ожирение с периода менархе,

первичное бесплодие,

хроническая ановуляция,

увеличение объема яичников за счет стромы и кистозных фолликулов по данным трансвагинальной эхографии,

повышение уровня тестостерона,

увеличение ЛГ и отношения ЛГ/ФСГ.

Дифференциальная диагностика СПКЯ проводится с гиперандрогенией, обусловленной АГС, а также с вирилизирующими опухолями яичников и/или надпочечников. Лечение Как правило, пациентки с СПКЯ обращаются к врачу с жалобами на бесплодие. Поэтому целью лечения является восстановление овуляторных циклов. При СПКЯ с ожирением и с нормальной массой тела последовательность терапевтических мер различается. При наличии ожирения первый этап терапии – нормализация массы тела . Снижение массы тела на фоне редукционной диеты приводит к нормализации углеводного и жирового обмена. Диета предусматривает снижение общей калорийности пищи до 2000 ккал в день, из них 52% приходится на углеводы, 16% – на белки и 32% – на жиры, причем насыщенные жиры должны составлять не более 1 / 3 общего количества жира. Важным компонентом диеты является ограничение острой и соленой пищи, жидкости. Очень хороший эффект отмечается при использовании разгрузочных дней, голодание не рекомендуется в связи с расходом белка в процессе глюконеогенеза. Повышение физической активности является важным компонентом не только для нормализации массы тела, но повышения чувствительности мышечной ткани к инсулину. Самое главное убедить пациентку в необходимости нормализации массы тела как первого этапа в лечении СПКЯ. Вторым этапом в лечении является медикаментозная терапия метаболических нарушений (ИР и ГИ) в случае отсутствия эффекта от редукционной диеты и физических нагрузок. Препаратом, повышающим чувствительность периферических тканей к инсулину, является метформин – из класса бигуанидов. Метформин приводит к снижению периферической ИР, улучшая утилизацию глюкозы в печени, мышцах и жировой ткани, нормализует липидный профиль крови, снижая уровень триглицеридов и ЛПНП. Препарат назначается по 1000–1500 мг/сутки в течение 3–6 мес под контролем глюкозотолерантного теста. При СПКЯ на фоне нормальной массы тела начинают с лечения бесплодия, т.е. стимуляции овуляции. Стимуляция овуляции проводится после нормализации массы тела, исключения трубного и мужского факторов бесплодия. В настоящее время большинство клиницистов на первом этапе индукции овуляции применяют кломифен. Надо отметить, что длительно применявшийся метод стимуляции овуляции применением эстроген-гестагенных препаратов, основанный на ребаунд-эффекте после их отмены, не потерял своей популярности. При отсутствии эффекта от терапии эстроген-гестагенами, кломифеном, рекомендуется назначение гонадотропинов или хирургическая стимуляция овуляции. Стимуляция овуляции кломифеном начинается с 5-го по 9-й день менструального цикла по 50 мг в день. При таком режиме повышение уровня гонадотропинов, индуцированное кломифеном, происходит в то время, когда уже завершился выбор доминантного фолликула. Более раннее назначение кломифена может стимулировать развитие множества фолликулов и увеличивает риск многоплодной беременности. При отсутствии овуляции по данным базальной температуры дозу кломифена можно увеличивать в каждом последующем цикле на 50 мг, достигая 200 мг в день. Однако многие клиницисты считают, что если нет эффекта при назначении 100–150 мг, то дальнейшее увеличение дозы кломифена не целесообразно. При отсутствии овуляции при максимальной дозе в течение 3-х мес пациентку можно считать резистентной к кломифену. Критерием эффективности стимуляции овуляции служит восстановление регулярных менструальных циклов с гипертермической базальной температурой в течение 12–14 дней второй фазы цикла, уровень прогестерона в середине второй фазы цикла 15 нг/мл и более, преовуляторный пик ЛГ; а также УЗИ признаки овуляции на 13–15 день цикла – наличие доминантного фолликула не менее 18 мм, толщины эндометрия не менее 8–10 мм. При наличии этих показателей рекомендуется введение овуляторной дозы 7500–10 000 человеческого хорионического гонадотропина – чХГ (профази, прегнил), после чего овуляция отмечается через 36–48 часов. Важно помнить, что раннее назначение чХГ может привести к преждевременной лютеинизации незрелого фолликула, а позднее назначение чХГ – к лютеолитическому эффекту. При лечении кломифеном следует помнить, что он обладает антиэстрогенными свойствами, уменьшает количество цервикальной слизи («сухая шейка»), что препятствует пенетрации сперматозоидов и тормозит пролиферацию эндометрия и приводит к нарушению имплантации в случае оплодотворения яйцеклетки. С целью устранения этих нежелательных эффектов кломифена рекомендуется после окончания приема кломифена принимать натуральные эстрогены в дозе 1–2 мг или синтетические эстрогены (микрофоллин) в дозе 0,05 мг с 10 по 14 день цикла для повышения проницаемости шеечной слизи и пролиферации эндометрия. При недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ) рекомендуется назначить гестагены во вторую фазу цикла с 16 по 25 день. При этом предпочтительнее препараты прогестерона (дюфастон), так как производные норстероидов могут оказывать лютеолитический эффект. Частота индукции овуляции при лечении кломифеном составляет примерно 60–65%, наступление беременности в 32–35%, частота многоплодной беременности, в основном двойней, составляет 5–6%, риск внематочной беременности и самопроизвольных выкидышей не выше, чем в популяции. При отсутствии беременности на фоне овуляторных циклов требуется исключение перитонеальных факторов бесплодия при лапароскопии. При резистентности к кломифену назначают гонадотропные препараты – прямые стимуляторы овуляции. Используется чМГ, приготовленный из мочи женщин постменопаузального возраста. Препараты чМГ содержат ЛГ и ФСГ по 75 ЕД (пергонал, хумигон и др.). В последние годы разработан высокоочищенный препарат ФСГ (метродин) для стимуляции овуляции у женщин с высоким ЛГ. Перспективным является клиническое применение рекомбинантного ФСГ, полученного путем генной инженерии. Этот высокоочищенный препарат вводится подкожно, что удобно для использования самой пациенткой. Однако их высокая стоимость не дает возможности широкого применения в практике. При назначении гонадотропинов пациентка должна быть информирована о риске многоплодной беременности, возможном развитии синдрома гиперстимуляции (СГЯ), а также о высокой стоимости лечения. Лечение должно проводиться только после исключения патологии матки и труб, а также мужского фактора бесплодия. В процессе лечения обязательным является трансвагинальный УЗ мониторинг фолликулогенеза и состояния эндометрия. Овуляция инициируется путем однократного введения чХГ в дозе 7500–10 000 ЕД, когда имеется хотя бы один фолликул диаметром 17 мм. При выявлении более 2 фолликулов диаметром более 16 мм или 4 фолликулов диаметром более 14 мм введение чХГ нежелательно из-за риска наступления многоплодной беременности. При стимуляции овуляции гонадотропинами частота наступления беременности повышается до 60%, риск многоплодной беременности составляет 10–25%, внематочной от 2,5 до 6%, самопроизвольные выкидыши в циклах, закончившихся беременностью, достигают 12–30% и СГЯ наблюдается в 5–6% случаев. Клиновидная резекция яичников, хирургический метод стимуляции овуляции, предложенный еще в 30-х годах был наиболее распространенным до 60-х годов, до кломифеновой эры. Из-за спаечного процесса, резко снижающего частоту наступления беременности, большинство клиницистов отказались от резекции яичников при лапаротомии. В последние годы интерес к хирургическому лечению возрос в связи с внедрением операционной лапароскопии, преимуществами которой являются минимальное инвазивное вмешательство и снижение риска спайкообразования. Кроме того, преимуществами лапароскопической резекции являются: отсутствие риска гиперстимуляции, наступления многоплодной беременности и возможность ликвидации часто сопутствующего перитонеального фактора бесплодия. Патофизиологические механизмы клиновидной резекции в стимуляции овуляции основаны на уменьшении объема стероидпродуцирующей стромы яичников. В результате чего нормализуется чувствительность гипофиза к ГнРГ и восстанавливаются гипоталамо-гипофизарно-яичниковые связи. Помимо клиновидной резекции, при лапароскопии можно производить каутеризацию яичников при помощи различных энергий (термо-, электро-, лазерной), которая основана на разрушении стромы точечным электродом. Производится от 15 до 25 пунктур в каждом яичнике, операция менее травматичная и длительная по сравнению с клиновидной резекцией. При достаточной технической оснащенности и опыте хирурга лапароскопическая резекция яичников занимает 10–15 мин, кровопотеря минимальная. Гемостаз предпочтительнее проводить коагуляцией, так как наложение швов увеличивает риск спайкообразования. Обязательным является тщательное промывание брюшной полости, что снижает риск развития постоперационных спаек. Преимуществами лапароскопии также является косметический эффект и длительность пребывания в стационаре не более 2 суток. При анализе лапароскопических осложнений было показано, что подавляющее большинство их наблюдается на этапах вхождения в брюшную полость. В послеоперационном периоде через 3–5 дней наблюдается менструальноподобная реакция, а через 2 недели овуляция, которая тестируется по базальной температуре. Отсутствие овуляции в течение 2–3 циклов требует дополнительного назначения кломифена. Как правило, беременность наступает в течение 6–12 мес, в дальнейшем частота наступления беременности уменьшается. Отсутствие беременности при наличии овуляторных менструальных циклов диктует необходимость исключения трубного фактора бесплодия. Частота индукции овуляции после хирургической лапароскопии составляет 84–89%, наступление беременности в среднем отмечается в 72%. Несмотря на достаточно высокий эффект в стимуляции овуляции и наступлении беременности, большинство клиницистов отмечают рецидив ПКЯ и клинической симптоматики примерно через 5 лет. Поэтому после беременности и родов необходима профилактика рецидива СПКЯ , что важно, учитывая риск развития гиперпластических процессов эндометрия. С этой целью наиболее целесообразно назначение комбинированных оральных контрацептивов (КОК), предпочтительнее монофазных (марвелон, фемоден, диане, мерсилон и др.). При плохой переносимости КОК, что бывает при избыточной массе тела, можно рекомендовать гестагены во вторую фазу цикла: дюфастон 20 мг с 16 по 25 день цикла, медроксипрогестеронацетат (МПА) по 10-20 мг с 16 по 25 день цикла или 17-ОПК 12,5% в/м на 16 и 21 день цикла по 125–250 мг. У женщин, не планирующих беременность после первого этапа стимуляции овуляции кломифеном, направленного на выявление резервных возможностей репродуктивной системы, также рекомендуется назначение КОК или гестагенов для регуляции цикла, уменьшения гирсутизма и профилактики гиперпластических процессов. Лечение гиперпластических процессов эндометрия у женщин с СПКЯ. При выявлении гиперплазии эндометрия, подтвержденной гистологическим исследованием, первым этапом проводится терапия эстроген-гестагенными и гестагенными препаратами, при ожирении предпочтительнее гестагены. Гормонотерапия гиперпластических процессов эндометрия предусматривает центральный и местный механизм действия препарата, заключающийся в подавлении гонадотропной функции гипофиза, приводящее к торможению фолликулогенеза в яичниках и, как следствие этого, снижение эндогенного синтеза стероидов; местное действие гормонального препарата сводится к гипопластическим процессам в эндометрии. Из эстроген-гестагенных препаратов применяются биссекурин, марвелон, фемоден, мерсилон, которые назначаются по 1 таблетке в день с 5 по 25 день цикла в течение 6 мес.; из гестагенов – норколут 5–10 мг в день или медроксипрогестерона ацетат – 20 мг в день с 16 по 26 день цикла. При рецидивирующих гиперпластических процессах, аденоматозе показана терапия гестагенами в непрерывном режиме (провера по 250 мг 2–3 раза в неделю) в течение 6 мес с проведением контрольного диагностического выскабливания через 3 и 6 мес от начала лечения. Следует напомнить, что показанием к резекции яичников является не только бесплодие, но и рецидивирующие гиперпластические процессы у женщин с СПКЯ. Перспективным в лечении аденоматоза у женщин репродуктивного возраста, в частности не выполнивших генеративную функцию, является назначение аналогов гонадолиберина (Г.Е. Чернуха, В.П. Сметник, 1998) – золадекс, декапептил и другие в течение 6 месяцев. Однако высокая стоимость лечения ограничивает его широкое применение в практике. Вторым этапом в лечении гиперпластических процессов является восстановление овуляторных менструальных циклов, что наблюдается часто после отмены гормонотерапии (ребаунд эффект). Можно также назначать кломифен – по общепринятой схеме под контролем базальной температуры. Непременным условием проведения терапии гиперпластических процессов эндометрия является коррекция метаболических нарушений (гиперинсулинемии, гипергликемии, дислипидемии) на фоне редукционной диеты и медикаментозных препаратов. В противном случае возможен рецидив, что связано с образованием эстрогенов в жировой ткани. Лечение гирсутизма является наиболее трудной задачей. На уровне волосяного фолликула происходит превращение тестостерона в активный дигидротестостерон под влиянием фермента 5a-редуктазы. Немаловажное значение играет повышение свободного тестостерона, что усугубляет клинические проявления гиперандрогении. Лечение гирсутизма предусматривает блокирование действия андрогенов различными путями:

торможение синтеза в эндокринных железах,

увеличение концентрации ПССГ, т.е. снижение биологически активных андрогенов,

торможение синтеза дигидротестостерона в ткани-мишени за счет угнетения активности фермента 5a-редуктазы,

блокада рецепторов к андрогенам на уровне волосяного фолликула.

Непременным условием лечения гирсутизма у женщин с ожирением является нормализация массы тела. Показана четкая положительная корреляция между уровнем андрогенов и ИМТ. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) широко используются для лечения гирсутизма, особенно при нерезко выраженных формах. Механизм действия КОК основан на подавлении синтеза ЛГ, а также повышении уровня ПССГ, что снижает концентрацию свободных андрогенов. Наиболее эффективны по клиническим исследованиям КОК, содержащие дезогестрел, гестоден, норгестимат. Одним из первых антиандрогенов был ципротеронацетат (андрокур) – по химической структуре прогестаген, производное медроксипрогестерон ацетата (МПА). Механизм действия основан на блокаде рецепторов андрогенов в ткани-мишени и подавлении гонадотропной секреции. Антиандрогеном также является Диане-35, сочетание 2 мг ципротеронацетата с 35 мкг этинилэстрадиола, обладающий еще и контрацептивным эффектом. Усиление антиандрогенного эффекта Диане можно получить дополнительным назначением Андрокура по 25–50 мг с 5 по 15 день цикла. Длительность лечения от 6 мес до 2 лет и более. Препарат переносится хорошо, из побочных эффектов иногда в начале приема отмечается вялость, отеки, масталгия, прибавка в весе и снижение либидо (полового чувства). Спиронолактон (верошпирон) также обладает антиандрогенным эффектом, блокируя периферические рецепторы и синтез андрогенов в надпочечниках и яичниках, снижая активность цитохрома Р450с17; подавляет активность фермента 5a-редуктазы, способствует снижению массы тела. При длительном приеме по 100 мг в день отмечается уменьшение гирсутизма. Побочное действие: слабый диуретический эффект (в первые 5 дней лечения), вялость, сонливость. Длительность лечения от 6 до 24 месяцев и более. Флютамид – нестероидный антиандроген, используемый для лечения рака простаты. Механизм действия основан в основном на торможении роста волоса путем блокады рецепторов и незначительного подавления синтеза тестостерона. Побочного действия не отмечено. Назначается по 250–500 мг в день в течение 6 мес и более. Уже через 3 мес отмечен выраженный клинический эффект без изменения уровня андрогенов в крови. Поскольку не обладает контрацептивным эффектом, можно сочетать с ОК. Финастерид – специфический ингибитор фермента 5a-редуктазы, под влиянием которого происходит образование активного дигидротестостерона. Основное назначение препарата - лечение доброкачественной гиперплазии простаты. В России флютамид и финастерид для лечения гирсутизма применяются редко. Агонисты гонадотропных рилизинговых гормонов (а-ГнРГ) (Золадекс, Люкрин-депо, Буселерин, Декапептил) эффективны в лечении гирсутизма при СПКЯ, особенно при высоком ЛГ. Механизм действия основан на блокаде гонадотропной функции гипофиза и, следовательно, ЛГ-зависимого синтеза андрогенов в тека-клетках яичников. Недостатком является появление характерных для климактерического синдрома жалоб в связи с резким снижением функции яичников. Эти препараты для лечения гирсутизма используются редко. Медикаментозное лечение гирсутизма не всегда эффективно, поэтому широкое распространение получили различные виды эпиляции (электор-лазерной, химической и механической). Гиперандрогения и хроническая ановуляция наблюдается при таких эндокринных нарушениях, как АГС, нейрообменноэндокринном синдроме, болезнь Кушинга и гиперпролактинемия. При этом в яичниках развиваются морфологические изменения, сходные с СПКЯ. В подобных случаях речь идет о так называемых вторичных ПКЯ и основным принципом лечения является терапия вышеперечисленных заболеваний.

Синдром поликистозных яичников (известный также как синдром Штейна-Левенталя) - полиэндокринный синдром, сопровождающийся нарушениями функции яичников (отсутствием или нерегулярностью овуляции, повышенной секрецией андрогенов и эстрогенов), поджелудочной железы (гиперсекреция инсулина), коры надпочечников (гиперсекреция надпочечниковых андрогенов), гипоталамуса и гипофиза.
Этиология и патогенез
Точные причины развития синдрома неизвестны, однако большое значение придается патологическому снижению инсулин-чувствительности периферических тканей, прежде всего жировой и мышечной ткани (развитию их инсулинорезистентности) при сохранении инсулин-чувствительности ткани яичников. Возможна также ситуация патологически повышенной инсулин-чувствительности ткани яичников при сохранении нормальной чувствительности к инсулину периферических тканей.
В первом случае, как следствие инсулинорезистентности организма, возникает компенсаторная гиперсекреция инсулина, приводящая к развитию гиперинсулинемии. А патологически повышенный уровень инсулина в крови приводит к гиперстимуляции яичников и повышению секреции яичниками андрогенов и эстрогенов и нарушению овуляции, поскольку яичники сохраняют нормальную чувствительность к инсулину.
Во втором случае уровень инсулина в крови нормален, однако реакция яичников на стимуляцию нормальным уровнем инсулина патологически повышена, что приводит к тому же самому результату - гиперсекреции яичниками андрогенов и эстрогенов и нарушению овуляции.
Патологическая инсулинорезистентность тканей, гиперинсулинемия и гиперсекреция инсулина при поликистозе яичников часто (но не всегда) бывают следствием ожирения или избыточной массы тела. Вместе с тем эти явления и сами могут приводить к ожирению, так как эффектами инсулина являются повышение аппетита, повышение отложения жира и уменьшение его мобилизации.
В патогенезе поликистоза яичников придают значение также нарушениям регулирующих гипоталамо-гипофизарных влияний: избыточной секреции ЛГ, аномально повышенному соотношению ЛГ/ФСГ, повышенному «опиоидергическому» и пониженному дофаминергическому тонусу в системе гипоталамус-гипофиз. Состояние может отягощаться и труднее поддаваться лечению при наличии сопутствующей гиперпролактинемии, субклинической или клинически выраженной недостаточности щитовидной железы. Такие сочетания встречаются у этих женщин значительно чаще, чем в общей популяции, что может говорить о полиэндокринной или полиэтиологической природе синдрома Штейна-Левенталя.
Некоторые исследователи придают значение повышенному уровню простагландинов и других медиаторов воспаления в текальной ткани яичников и в фолликулярной жидкости у больных поликистозом яичников и считают, что в патогенезе синдрома поликистозных яичников может играть роль возникающее по невыясненным пока причинам «холодное», асептическое воспаление ткани яичников, перенесённые воспалительные заболевания женской половой сферы или аутоиммунные механизмы. Известно, что введение простагландина E1 в яичник или в питающий его сосуд вызывает у лабораторных крыс значительное повышение секреции андрогенов и эстрогенов тека-тканью яичника.
Существуют два наиболее употребительных в клинической практике определения синдрома поликистозных яичников .
Первое определение выработано в 1990 году консенсусом экспертной комиссии, сформированной Американским Национальным институтом здравоохранения. Согласно этому определению, пациентке должен быть поставлен диагноз поликистоза яичников, если у неё одновременно присутствуют:

• Симптомы избыточной активности или избыточной секреции андрогенов (клинические и/или биохимические);
• Олигоовуляция или ановуляция

Второе определение сформулировано в 2003 году консенсусом европейских экспертов, сформированным в Роттердаме. По этому определению, диагноз ставится, если у пациентки присутствуют одновременно любые два из трёх следующих признаков:

• Симптомы избыточной активности или избыточной секреции андрогенов (клинические или биохимические);
• Олигоовуляция или ановуляция;
• Поликистозные яичники при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости

и если при этом исключены другие причины, которые способны вызывать поликистоз яичников.
Роттердамское определение значительно шире и включает в группу страдающих этим синдромом значительно больше пациенток. В частности, оно включает в себя и пациенток без клинических или биохимических признаков избытка андрогенов (поскольку обязательными являются любые два из трёх признаков, а не все три), в то время как в американском определении избыточная секреция или избыточная активность андрогенов является обязательным условием для диагноза поликистоза яичников. Критики Роттердамского определения утверждают, что находки, полученные при изучении пациенток с избытком андрогенов, не обязательно могут быть экстраполированы на пациенток без симптомов избытка андрогенов.
Структурные изменения яичников при этой патологии хорошо изучены и характеризуются:

• Двухсторонним увеличением размеров яичников в 2–6 раз.
• Гиперплазией стромы.
• Гиперплазией клеток тека с участками лютеинизации.
• Наличием множества кистозно-атрезирующихся фолликулов диаметром 5–8 мм, расположенными под капсулой в виде «ожерелья».
• Утолщением капсулы яичников.

Общие симптомы поликистоза яичников следующие:

• Олигоменорея, аменорея - нерегулярные, редкие менструации или полное отсутствие менструаций; те менструации, которые всё же происходят, могут быть патологически скудными или, напротив, чрезмерно обильными, а также болезненными;
• Бесплодие, обычно являющееся результатом хронической ановуляции или олигоовуляции (полного отсутствия овуляций либо овуляция происходит не в каждом цикле);
• Повышенные уровни в крови андрогенов (мужских гормонов), в особенности свободных фракций тестостерона, андростендиона и дегидроэпиандростерона сульфата, что вызывает гирсутизм и иногда маскулинизацию;
• Центральное ожирение - «паукообразное» или «в форме яблока» ожирение по мужскому типу, при котором основная масса жировой ткани концентрируется внизу живота и в брюшной полости;
• Андрогенная алопеция (существенное облысение или выпадение волос по мужскому типу с залысинами по бокам лба, выше линии лба, на макушке, происходящее из-за нарушения гормонального баланса);
• Угревая сыпь, жирная кожа, себорея;
• Акантоз (тёмные пигментные пятна на коже, от светло-бежевого до тёмно-коричневого или чёрного);
• Акрохордоны (кожные складки) - мелкие складки и морщинки кожи;
• Стрии (растяжки) на коже живота, обычно как последствие быстрой прибавки массы тела;
• Длительные периоды симптомов, напоминающих симптомы предменструального синдрома (отёки, колебания настроения, боль внизу живота, в пояснице, боли или набухание молочных желёз);
• Ночные апноэ - остановки дыхания во сне, приводящие к частым ночным пробуждениям больной;
• Депрессия, дисфория (раздражительность, нервозность, агрессивность), нередко сонливость, вялость, апатия, жалобы на «туман в голове».
• Множественные кисты яичников. Сонографически они могут выглядеть как «жемчужное ожерелье», скопление белесых пузырьков или «косточки фрукта», рассеянные по всей ткани яичников;
• Увеличенные размеры яичников, обычно от 1.5 до 3 раз больше, чем в норме, являющиеся результатом множественных мелких кист;
• Утолщённая, гладкая, жемчужно-белая наружная поверхность (капсула) яичников;
• Утолщённый, гиперплазированный эндометрий матки как следствие хронического избытка эстрогенов, не сбалансированного адекватными прогестероновыми влияниями;
• Хроническая боль внизу живота или в пояснице, в тазовой области, вероятно вследствие сдавления органов малого таза увеличенными яичниками или вследствие гиперсекреции простагландинов в яичниках и эндометрии; точная причина хронической боли при поликистозе яичников неизвестна;
• Повышенный уровень ЛГ или повышенное соотношение ЛГ/ФСГ: при измерении на 3-й день менструального цикла соотношение ЛГ/ФСГ оказывается больше 1:1;
• Пониженный уровень глобулина, связывающего половые стероиды;
• Гиперинсулинемия (повышенный уровень инсулина в крови натощак), нарушение толерантности к глюкозе, признаки инсулинорезистентности тканей при тестировании по методу сахарной кривой.

Диагностика
Характерный анамнез, внешний вид и клиническая симптоматика облегчают диагностику СПКЯ. В современной клинике диагноз СПКЯ можно поставить без гормональных исследований, хотя они также имеют характерные особенности.
Диагноз ПКЯ может быть установлен при трансвагинальном УЗИ, на основании четких критериев эхоскопической картины: объем яичников более 9 см 3 , гиперплазированная строма составляет 25% объема, более 10 атретичных фолликулов диаметром до 10 мм, расположенных по периферии под утолщенной капсулой. Объем яичников определяется по формуле: V = 0,523 (L х Sx Н) см3, где V , L , S , Н - соответственно объем, длина, ширина и толщина яичника; 0,523 - постоянный коэффициент. Увеличение объема яичников за счет гиперплазированной стромы помогает дифференцировать ПКЯ от нормальных (на 5–7-й день цикла) или мультифолликулярных (МФЯ). Последние характерны для раннего пубертата, гипогонадотропной аменореи, длительного приема комбинированных оральных контрацептивов. Характерной УЗИ-картиной МФЯ является небольшое число фолликулов диаметром от 4 до 10 мм, расположенных по всей строме, и, главное, нормальный объем яичников. М.В. Медведев, Б.И. Зыкин (1997) дают следующее определение МФЯ: «преходящие изменения в структуре яичников в виде множества эхонегативных включений диаметром 5–10 мм, имеющих обратное развитие при отсутствии клинической картины и эхоструктуры поликистозных яичнииков».
Внедрение трансвагинальной эхографии с высокой разрешающей способностью аппаратов значительно улучшило диагностику ПКЯ, приближая ее к морфологической. Последним достижением стало внедрение компьютеризированной УЗИ техники для детального исследования стромы и фолликулярного аппарата яичников.
Итак, УЗИ является неинвазивным, высокоинформативным методом, который можно считать золотым стандартом в диагностике СПКЯ.
Гормональная характеристика СПКЯ. Критериями диагностики СПКЯ являются: повышение уровня ЛГ, соотношения ЛГ/ФСГ более 2,5, увеличение уровня общего и свободного Т при нормальном содержании ДЭА-С и 17-ОНП. После пробы с дексаметазоном содержание андрогенов незначительно снижается, примерно на 25% (за счет надпочечниковой фракции). Проба с АКТГ отрицательная, что исключает надпочечниковую гиперандрогению, характерную для АГС. Отмечено также повышение уровня инсулина и снижение ПССГ в крови.
Метаболические нарушения при СПКЯ характеризуются: повышением уровня триглицеридов, ЛПНП, ЛПОНП и снижением ЛПВП. В клинической практике простым и доступным методом определения нарушения толерантности глюкозы к инсулину является сахарная кривая. Определение сахара крови натощак и затем в течение 2-х часов после приема 75 г глюкозы. На основании результатов строится гликемическая кривая. Если через 2 часа уровень сахара крови не приходит к исходным цифрам, это свидетельствует о нарушенной толерантности к глюкозе, т.е. ИР, и требует соответствующего лечения.
Биопсия эндометрия показана женщинам с ациклическими кровотечениями в связи с большой частотой гиперпластических процессов эндометрия.
Таким образом, диагноз СПКЯ ставится на основании следующих данных:

• своевременный возраст менархе,
• нарушение менструального цикла с периода менархе в подавляющем большинстве по типу олигоменореи,
• гирсутизм и у более чем половины женщин - ожирение с периода менархе,
• первичное бесплодие,
• хроническая ановуляция,
• увеличение объема яичников за счет стромы и кистозных фолликулов по данным трансвагинальной эхографии,
• повышение уровня тестостерона,
• увеличение ЛГ и отношения ЛГ/ФСГ.

Дифференциальная диагностика СПКЯ проводится с гиперандрогенией, обусловленной АГС, а также с вирилизирующими опухолями яичников и/или надпочечников.
Распространенность синдрома
Хотя при ультразвуковом обследовании брюшной полости яичники, выглядящие как поликистозные, обнаруживаются у до 20 % женщин репродуктивного возраста (в том числе и не предъявляющих никаких жалоб), лишь у 5-10 % женщин репродуктивного возраста обнаруживаются клинические признаки, позволяющие ставить диагноз синдрома поликистозных яичников. Синдром поликистозных яичников одинаково распространён в разных этнических группах. Он является наиболее частым гормональным расстройством у женщин детородного возраста и одной из ведущих причин женского бесплодия.
Лечение синдрома поликистозных яичников
Исторически самые первые попытки лечения синдрома поликистозных яичников состояли в оперативном вмешательстве - декапсуляции яичников или их частичной резекции с удалением наиболее пораженных кистозом участков ткани, или иссечении овариального ложа (ovarian wedge resection ), или в аккуратном применении диатермии (нагревания) яичников. В ряде случаев такие операции приводили к успеху и позволяли восстановить фертильность женщины, а также добиться резкого снижения секреции андрогенов яичниками, нормализации менструального цикла и др. Однако оперативное вмешательство не всегда возможно, и не всегда приводило к успеху. Кроме того, возможны осложнения, например, формирование спаек. Поэтому специалисты искали консервативные, нехирургические методы лечения поликистоза яичников.
Традиционное консервативное лечение состояло в назначении антиандрогенов, эстрогенов, прогестинов с антиандрогенной активностью или их комбинации (например, в виде противозачаточных таблеток типа Диане-35). Такое лечение обычно позволяло нормализовать менструальный цикл, но обладало недостаточной эффективностью в отношении кожных проявлений (угри, сальность кожи, андроген-зависимая алопеция), не позволяло восстановить овуляцию и фертильность, и не устраняло сами причины поликистоза яичников (нарушения инсулиновой секреции и инсулин-чувствительности тканей, функции оси гипоталамус-гипофиз и др.). Более того, лечение эстрогенами, прогестинами и антиандрогенами часто сопровождалось дальнейшим увеличением веса пациенток, усугублением имеющихся проблем с углеводным обменом и щитовидной железой, гиперпролактинемией, депрессией.
Следующая попытка усовершенствовать методы лечения синдрома поликистозных яичников была предпринята с появлением в арсенале врачей антиэстрогенных препаратов - клостилбегита (кломифена цитрата) и тамоксифена. Применение кломифенцитрата или тамоксифена в середине цикла позволяло в примерно 30 % случаев успешно индуцировать овуляцию, восстановить фертильность женщин и добиться стабильного овуляторного менструального цикла без применения экзогенных гормонов (эстрогенов, прогестинов и антиандрогенов). Однако эффективность клостилбегита и тамоксифена в отношении остальных симптомов поликистоза яичников, в частности, проявлений гиперандрогении, оказалась ограниченной. Эффективность комбинированной терапии (эстрогены и прогестины либо антиандрогены по циклу, клостилбегит или тамоксифен в середине цикла) оказалась выше, но тоже недостаточной.
Попытки улучшить эффективность лечения женщин с синдромом поликистоза яичников путём коррекции достоверно имеющихся или предполагаемых сопутствующих эндокринных нарушений (коррекция сопутствуюшей гиперпролактинемии бромокриптином, сопутствующей субклинической недостаточности щитовидной железы назначением тиреоидных гормонов, подавление гиперсекреции андрогенов надпочечниками с помощью назначения небольших доз дексаметазона) оказались отчасти успешными, но успех был индивидуален и недостаточно постоянен и предсказуем.
Реальные сдвиги в эффективности лечения поликистоза яичников произошли тогда, когда удалось глубже проникнуть в понимание патогенеза поликистоза яичников и когда стали придавать основное, первостепенное значение в развитии этого состояния гиперсекреции инсулина и патологической инсулинорезистентности тканей при сохранной инсулинчувствительности яичников. С этого времени для лечения поликистоза яичников стали широко применять в качестве препаратов первой линии препараты, нормализующие чувствительность тканей к инсулину и понижающие секрецию инсулина - метформин, глитазоны (пиоглитазон, розиглитазон). Такой подход оказался очень успешным - у 80 % женщин с поликистозом яичников на монотерапии метформином или одним из глитазонов спонтанно восстанавливалась овуляция, нормализовывался менструальный цикл, снижалась секреция андрогенов яичниками и исчезали либо уменьшались симптомы гиперандрогении, снижался вес тела, нормализовывался углеводный обмен, улучшалось психическое состояние. Большинство этих женщин затем смогли выносить и родить здоровых детей.
Ещё более высокий процент успеха, превышающий 90 %, дала комбинированная терапия - сочетание метформина или глитазонов с уже ранее известными методами (эстрогенами, антиандрогенами и прогестинами, и/или с антиэстрогенами в середине цикла и/или, возможно, коррекцией сопутствующих нарушений секреции пролактина, гормонов щитовидной железы, надпочечниковых андрогенов). Введение в практику гинекологов-эндокринологов такого комбинированного подхода к лечению поликистоза яичников позволило почти полностью исключить, кроме редких полирезистентных случаев, необходимость в хирургическом вмешательстве по поводу поликистоза яичников, а также сделать значительно более редкой необходимость в индукции овуляции с помощью гонадотропинов и в искусственном оплодотворении женщин с поликистозом яичников.
На сегодняшний день препаратами первой линии при лечении поликистоза яичников являются метформин и глитазоны (пиоглитазон, розиглитазон). К ним могут быть присоединены, при необходимости, антиандрогенные препараты (спиронолактон, ципротерона ацетат), эстрогены (этинилэстрадиол в виде отдельного препарата или в противозачаточных таблетках), прогестины, малые дозы дексаметазона (0.5-1 мг в вечернее время для подавления секреции надпочечниковых андрогенов).
Необходимы меры по нормализации массы тела: диета, физическая активность.
При наличии сопутствующей гиперпролактинемии показана её коррекция с помощью назначения бромокриптина. При выявлении субклинической, а тем более клинически выраженной недостаточности щитовидной железы она подлежит коррекции с помощью назначения экзогенного L-тироксина.
При необходимости индуцировать овуляцию, если она не восстанавливается спонтанно на фоне терапии метформином или глитазонами, женщине могут быть назначены клостилбегит или тамоксифен в середине цикла.
В случае резистентности ко всем применяемым методам лечения показана хирургическая операция (лазерная или диатермокоагуляция яичников либо их декапсуляция, частичная резекция).
Хирургические методы стимуляции овуляции при СПКЯ Хирургический метод стимуляции овуляции (клиновидная резекция яичников) в последние годы проводится лапароскопическим путем, тем самым обеспечивается минимальное инвазивное вмешательство и снижается риск спайкообразования. Кроме того, преимуществом лапароскопической резекции является возможность ликвидации часто сопутствующего перитонеального фактора бесплодия. Помимо клиновидной резекции, при лапароскопии можно производить каутеризацию яичников с помощью различных видов энергии (термо-, электро-, лазерной), которая основана на разрушении стромы точечным электродом. Производится от 15 до 25 пунктур в каждом яичнике; операция менее травматичная и длительная по сравнению с клиновидной резекцией.
В большинстве случаев в послеоперационном периоде через 3-5 дней наблюдается менструальноподобная реакция, а через 2 недели - овуляция, которая тестируется по базальной температуре. Отсутствие овуляции в течение 2-3 циклов требует дополнительного назначения кломифена. Как правило, беременность наступает в течение 6-12 месяцев, в дальнейшем частота наступления беременности уменьшается. Отсутствие беременности при наличии овуляторных менструальных циклов диктует необходимость исключения трубного фактора бесплодия.
Частота индукции овуляции при любой лапароскопической методике примерно одинакова и составляет 84-89%, наступление беременности в среднем отмечается в 72% случаев.
Несмотря на достаточно высокий эффект при стимуляции овуляции и наступлении беременности, большинство клиницистов отмечают рецидив клинической симптоматики примерно через 5 лет. Поэтому после беременности и родов необходима профилактика рецидива СПКЯ, что важно, учитывая риск развития гиперпластических процессов эндометрия. С этой целью наиболее целесообразно назначение КОК, предпочтительнее монофазных (марвелон, фемоден, диане, мерсилон и др.). При плохой переносимости КОК, что бывает при избыточной массе тела, можно рекомендовать гестагены во вторую фазу цикла: дюфастон в дозе 20 мг. с 16-го по 25-й день цикла.
Женщинам, не планирующим беременность, после первого этапа стимуляции овуляции кломифеном, направленного на выявление резервных возможностей репродуктивной системы, также рекомендуется назначение КОК или гестагенов для регуляции цикла, уменьшения гирсутизма и профилактики гиперпластических процессов.
Основными моментами операции краевой клиновидной резекции яичника после лапаротомии являются следующие:

• осмотр матки, обоих яичников и маточных труб;
• прошивание трубного конца каждого яичника (взятие их на «держалки»);
• краевая клиновидная резекция двух третей массы обоих яичников при мелкокистозном их перерождении, обусловленном персистенцией фолликулов, или при синдроме Штейна-Левенталя;
• при обнаружении опухоли во время операции производят иссечение в пределах здоровых тканей;
• прокалывание или диатермопунктура персистирующих фолликулов;
• восстановление целости яичников наложением непрерывного кетгутового шва или узловатых швов;
• туалет брюшной полости;
• послойное зашивание операционной раны;
• асептическая повязка.

Риски для здоровья и осложнения
Женщины, страдающие поликистозом яичников, подвержены повышенному риску развития следующих осложнений:

• Гиперплазия эндометрия и рак эндометрия вследствие отсутствия или нерегулярности менструаций и «накопления» неслущивающегося эндометрия, а также вследствие отсутствия или недостаточности прогестероновых влияний, приводящего к длительной несбалансированной прогестероном гиперстимуляции клеток эндометрия повышенным уровнем эстрогенов;
• Рак молочной железы;
• Ожирение;
• Инсулинорезистентность и сахарный диабет 2-го типа;
• повышенное артериальное давление;
• Тромбозы, тромбоэмболии, тромбофлебиты вследствие повышения свёртываемости крови;
• Дислипидемия (нарушения обмена холестерина и триглицеридов с возможным развитием атеросклероза сосудов);
• Сердечно-сосудистые заболевания, инфаркт миокарда, инсульт.

Данные ряда исследователей указывают на то, что женщины с поликистозом яичников имеют повышенный риск выкидыша или преждевременных родов, невынашивания беременности. Кроме того, многие женщины с этим синдромом не могут зачать или имеют трудности с зачатием вследствие нерегулярности менструального цикла и отсутствия или редко происходящих овуляций. Однако при правильном лечении эти женщины могут нормально зачать, выносить и родить здорового ребёнка.

Список использованной литературы

• Коколина В. Ф. Детская гинекология: Руководство для врачей. - М., 2001. - С. 229-230.
• Манухин И. Б., Геворкян М. А., Кушлинский Н. Е. Синдром поликистозных яичников. - М., 2004. - С. 10.
• Серов В. Н., Прилепская В. Н., Овсянникова Т. В. Гинекологическая эндокринология. - М., 2004. - С. 140-141.
• Шилин Д. Е. Синдром поликистозных яичников: Международный диагностический консенсус (2003 г.) и современная идеология терапии. Consilium medicum. - 2004.