Последний этап умирания называется агония. Агональное состояние характеризуется тем, что начинают активно работать компенсаторные механизмы. Это борьба с угасанием последних жизненных сил организма.

Терминальные состояния

Необратимые изменения в тканях мозга, которые начинаются из-за гипоксии и перемены кислотно-щелочного баланса, называются терминальными состояниями. Они характеризуются тем, что функции организма угасают, но это происходит не одномоментно, а постепенно. Поэтому в ряде случаев врачи могут их восстановить с помощью

К терминальным состояниям относят следующие моменты:

• тяжелый шок (речь идет о шоковом состоянии IV степени);
• кома IV степени (ее также называют запредельной);
• коллапс;
• предагония;
• прекращение дыхательных движений - терминальная пауза;
• агония;
• клиническая смерть.

Агония как этап терминального состояния характеризуется тем, что у больного угнетаются все жизненные функции, хотя ему еще можно помочь. Но это возможно сделать в тех случаях, когда организм еще не исчерпал своих возможностей. Например, восстановить жизненные силы можно, если смерть наступает в результате кровопотери, шока или асфиксии.

Все заболевания классифицируются по МКБ. Агональное состояние относят к коду R57. Это шок, который не определяется в других рубриках. Под этим кодом в МКБ определяют ряд термальных состояний, включая предагонию, агонию и клиническую смерть.

Предагония

Проблемы начинаются с нарушения деятельности ЦНС. Больной впадает в бессознательное состояние. В некоторых случаях сознание сохраняется, но оно спутанно. При этом существенно падает артериальное давление - оно может опуститься ниже 60 мм рт. ст. Параллельно с этим пульс учащается, он становится нитевидным. Прощупать его можно лишь на бедренных и сонных артериях, на периферических он отсутствует.

Дыхание в состоянии предагонии поверхностное, оно затруднено. Кожные покровы больного бледнеют. Агональное состояние может начаться сразу после завершения этого периода или после так называемой термальной паузы.

Длительность этого периода напрямую зависит от причин, которые вызвали начало указанного патологического процесса. Если у больного произошла внезапная остановка сердца, то этот период практически отсутствует. А вот кровопотеря, травматический шок могут стать причиной развития предагонального состояния, которое продлится несколько часов.

Терминальная пауза

Не всегда преагональное и агональное состояние неразрывны. Например, при кровопотере в большинстве случаев наблюдается так называемый переходный период - терминальная пауза. Она может длиться от 5 секунд до 4 минут. Характеризуется она внезапным прекращением дыхания. Начинается брадикардия. при котором заметно уменьшается частота сердечных сокращений, в ряде случаев возникает асистолия. Так называют остановку сердца. Зрачки перестают реагировать на свет, они расширяются, пропадают рефлексы.

При этом состоянии на электроэнцефалограмме пропадает биоэлектрическая активность, на ней появляются эктопические импульсы. В процессе терминальной паузы происходит усиление гликолитических процессов, а окислительных - угнетаются.

Состояние агонии

Из-за резкой нехватки кислорода, которая возникает при состоянии предагонии и терминальной паузы, все функции организма угнетаются. Главным его признаком является нарушение дыхания.

Агональное состояние характеризуется отсутствием болевой чувствительности, угасанием основных кожного, сухожильного, корнеального). В конечном итоге останавливается и деятельность сердца. Этот процесс может различаться в зависимости от того, что стало причиной умирания.

При различных длительность агонии может существенно различаться. Например, травматический шок или кровопотеря приводят к тому, что последняя стадия умирания может длиться от 2 до 20 минут. При механической она будет не более 10 минут. При остановке сердца агональное дыхание может сохраняться на протяжении 10 минут даже после того, как кровообращение остановится.

Наиболее длительная агония наблюдается при смерти, наступившей в результате длительной интоксикации. Она может быть при перитоните, сепсисе, раковой кахексии. Как правило, в этих случаях не наблюдается терминальная пауза. А сама агония может длиться несколько часов. В отдельных случаях она продолжается до трех суток.

Характерная клиническая картина

На начальных порах активизируются многие структуры мозга. У пациента расширяются зрачки, может усилиться пульс, появиться двигательное возбуждение. Спазм сосудов может привести к повышению артериального давления. Если указанное состояние длится долго, то гипоксия усиливается. В результате активизируются подкорковые структуры мозга - а это приводит к повышению возбуждения умирающего. Проявляется это судорогами, непроизвольным опорожнением кишечника и мочевого пузыря.

Параллельно агональное состояние больного характеризуется тем, что уменьшается объем крови в венах, которая возвращается к сердечной мышце. Такая ситуация возникает из-за того, что общий объем крови распределяется по периферическим сосудам. Это мешает нормально определять давление. Пульс можно прощупать в сонных артериях, не прослушиваются.

Дыхание в состоянии агонии

Оно может стать слабым с движениями малой амплитуды. Но иногда больные резко вдыхают и выдыхают. В минуту они могут совершить от 2 до 6 таких дыхательных движений. Перед умиранием в процесс задействуются мышцы всего туловища и шеи. Внешне кажется, что такое дыхание весьма эффективно. Ведь больной вдыхает полной грудью и полностью выпускает весь воздух. Но на самом деле такое дыхание при агональном состоянии позволяет очень слабо вентилировать легкие. Объем воздуха не превышает 15% от нормального.

Неосознанно при каждом вдохе больной запрокидывает голову, у него широко открывается рот. Со стороны кажется, будто он пытается заглотнуть максимальное количество воздуха.

Но агональное состояние сопровождается терминальным отеком легких. Это связано с тем, что больной находится в состоянии острой гипоксии, при которой увеличена проницаемость капиллярных стенок. Помимо этого в легких существенно уменьшается темп кровообращения, происходит нарушение процессов микроциркуляции.

Определение по МКБ

Зная, что все болезни определяются по международной классификации болезней (МКБ), многим интересен код агональных состояний. Они находятся в перечне в разделе R00-R99. Здесь собраны все симптомы и признаки, а также отклонения от нормы, которые не вошли в другие рубрики. В подгруппе R50-R69 находятся общие признаки и симптомы.

R57 объединяет все виды шоков, не классифицированных в других рубриках. Среди них и термальные состояния. Но отдельно стоит отметить, если смерть наступает от каких-либо других причин, то для этого существуют отдельные типы классификации. К R57 относят внезапную остановку кровообращения и дыхания, которые наступили под влиянием внешних либо внутренних факторов. В этом случае клиническая смерть также будет относиться к этому разделу.

Поэтому надо понимать причины, вследствие которых развилось агональное состояние. МКБ 10 предполагает, что для определения термальных признаков важно определить артериальное давление. Если оно выше 70 мм рт. ст., то жизненно важные органы находятся в относительной безопасности. А вот при его падении ниже уровня 50 мм рт. ст. начинаются процессы отмирания, страдают в первую очередь сердечная мышца и мозг.

Признаки, описанные в рубрикаторе

Медицинская классификация позволяет точно определить признаки, по которым диагностируют термальное и агональное состояние. Код по МКБ 10 R57 указывает, что при этом наблюдаются следующие признаки:

• общая заторможенность;
• нарушение сознания;
• снижение давления ниже 50 мм рт. ст.;
• появление выраженной одышки;
• отсутствие пульса на периферических артериях.

Также отмечают и другие клинические признаки агонии. Вслед за ними наступают признаки клинической смерти. Она относится к тому же разделу, что и агональное состояние. Код МКБ R57 определяет все симптомы, которые надо знать врачу, чтобы определить угасание жизни.

Клиническая смерть

Первичные симптомы возникают уже через 10 секунд с момента остановки кровообращения. Пациент теряет сознание, у него исчезает пульс даже на магистральных артериях, начинаются судороги.

Вторичные признаки могут начаться в период 20-60 секунд:

• зрачки перестают реагировать на свет;
• прекращается дыхание;
• кожа лица окрашивается в землисто-серый цвет;
• мускулатура расслабляется, включая сфинктеры.

В результате могут начаться непроизвольные процессы дефекации и мочеотделения.

Реанимационные меры

Следует знать, что термальные состояния, к которым относят агонию и окончательный этап - клиническую смерть, считаются обратимыми. Организму можно помочь преодолеть это состояние, если он еще не исчерпал все свои функциональные возможности. Например, это возможно сделать при умирании от асфиксии, кровопотери или травматического шока.

Реанимационные методы заключаются в проведении непрямого массажа сердца и искусственного дыхания. Человека, который оказывает такую помощь, могут ввести в заблуждение самостоятельные дыхательные движения больного и признаки нерегулярной сердечной деятельности. Продолжать делать реанимационные меры необходимо до выведения человека из состояния агонии вплоть до полной стабилизации состояния.

Если указанных мероприятий недостаточно, то могут применить миорелаксанты и провести интубацию трахеи. Если это невозможно, то делают изо рта в нос или в рот. В случаях, когда уже начался термальный отек легких, без интубации не обойтись.

В ряде случаев на фоне непрямого массажа сердца продолжается агональное состояние. Признаки его заключаются в этого органа. В этом случае необходимо использовать электродефибриллятор. Также важно проводить внутриартериальное переливание крови и необходимых плазмозаменяющих жидкостей, если умирание наступает в результате кровопотери, травматического шока.

Состояние после реанимации

Благодаря своевременным и полным мерам, принятым для восстановления жизнедеятельности больного, часто удается устранить агональное состояние. После этого пациент нуждается в длительном наблюдении и проведении интенсивной терапии. Необходимость этих мер сохраняется даже в том случае, если причина, вызвавшая указанное термальное состояние, была быстро устранена. Ведь организм такого пациента склонен к повторению развития агонии.

Важно в полной мере устранить гипоксию, расстройства кровообращения и метаболические нарушения. Необходимо предотвратить возможное развитие септических и гнойных осложнений. Вентиляция легких и трансфузионная терапия должны продолжаться до тех пор, пока не будут устранены все признаки дыхательной недостаточности, а объем циркулирующей крови не придет в норму.

Агония животных

У братьев наших меньших тоже бывают ситуации, когда они находятся на границе между жизнью и смертью. Агональное состояние животного по клиническим признакам особо не отличается от того, что происходит в аналогичной ситуации с человеком.

Эксперименты, проводимые на крысах, показали, что после остановки их сердца активность мозга возрастала на 30 секунд. При этом учащались исходящие от него высокочастотные волны, выделялись нейротрансмиттеры. Это удалось установить благодаря оценке деятельности мозга с помощью электроэнцефалографа и электрокардиографа. Смерть у крыс наступала в результате удушья.

Кстати, именно такой активностью мозга ученые объясняют видения, о которых любят рассказывать люди, пережившие клиническую смерть. Они объясняют это всего лишь лихорадочной активностью этого органа.

В этот класс включены симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических или других исследованиях, а также неточно обозначенные состояния, в отношении которых не указан какой-либо диагноз, классифицированный в других рубриках.

Признаки и симптомы, на основании которых удается поставить достаточно определенный диагноз, классифицированы в рубриках других классов. Рубрики настоящего класса, как правило, включают не столь точно обозначенные состояния и симптомы, которые в равной степени могут относиться к двум или более болезням либо к двум или более системам организма, при отсутствие необходимого исследования, позволяющего установить окончательный диагноз. Практически все состояния, входящие в рубрики этого класса, можно определить как "неуточненные", "без других указаний", "неизвестной этиологии" или "преходящие". Для того, чтобы установить, относятся те или иные симптомы и признаки к данному классу или к другим разделам классификации, следует использовать Алфавитный указатель . Оставшиеся подрубрики со знаком.8 обычно предусмотрены для для прочих сообщаемых симптомов, которые не могут быть отнесены к другим разделам классификации.

К состояниям, признакам и симптомам, включенным в рубрику R00-R99 , относятся:

• а) случаи, при которых более точная диагностика была невозможна даже после изучения всех имеющихся фактических данных;
• б) случаи появления преходящих симптомов или признаков, причины которых невозможно было установить;
• в) случаи постановки предварительного диагноза, который невозможно было подтвердить из-за неявки больного для дальнейшего обследования или лечения;
• г) случаи направления больного в другое учреждение для обследования или лечения до постановки окончательного диагноза;
• д) случаи, когда более точный диагноз не был установлен по какой-либо иной причине;
• е) некоторые симптомы, по которым представлена дополнительная информация, сама по себе не имеющая ценности для оказания медицинской помощи.

Исключены:

• отклонения от нормы, выявленные при антенатальном обследовании матери (O28.-)
• отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (P00-P96)

Этот класс содержит следующие блоки:

• R00-R09 Симптомы и признаки, относящиеся к системам кровообращения и дыхания
• R10-R19 Симптомы и признаки, относящиеся к системам пищеварения и брюшной полости
• R20-R23 Симптомы и признаки, относящиеся к коже и подкожной клетчатке
• R25-R29 Симптомы и признаки, относящиеся к нервной и костно-мышечной системам
• R30-R39 Симптомы и признаки, относящиеся к мочевой системе
• R40-R46 Симптомы и признаки, относящиеся к познавательной способности, восприятию, эмоциональному состоянию и поведению
• R47-R49 Симптомы и признаки, относящиеся к речи и голосу
• R50-R69 Общие симптомы и признаки
• R70-R79 Отклонения от нормы, выявленные при исследовании крови, при отсутствии диагноза

Асистолия желудочков (остановка сердца) – прекращение возбуждения сердца, означающее остановку кровообращения и клиническую смерть.

Электромеханическая диссоциация (ЭМД) - это отсутствие механической активности сердца при наличии электрической.

Нередки ситуации, когда сердце сокращается (на ЭКГ имеются координированные комплексы), но сила этих сокращений недостаточна, чтобы обеспечить пальпируемый пульс ( псевдоэлектромеханическая диссоциация ).

Как электромеханическая диссоциация, так и псевдоэлектромеханическая диссоциация характеризуются отсутствием пульса при наличии электрической активности, отличающейся от фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии. Иногда эти понятия объединяют под единым называнием - гемодинамически неэффективная электрическая активность .

Часто при электромеханической диссоциации наблюдается редкий идиовентрикулярный ритм с широкими комплексами QRS. Идиовентрикулярный редкий ритм - гетеротопный ритм сердца, при котором водитель ритма расположен в миокарде желудочков. Этот ритм (электрическая активность умирающего сердца) служит предвестником асистолии. По причинам, механизмам развития и методам лечения идиовентрикулярный редкий ритм приравнивается к асистолии. Прогноз у таких больных крайне неблагоприятный.

Вышеперечисленные феномены являются причиной внезапной сердечной смерти примерно в 10-30% случаев. Они тесно связаны с заболеваемостью инфарктом миокарда, особенно в его острой и острейшей фазе, а также могут развиваться как исход фатальных заболеваний с поражением системы кровообращения.

Диагностика асистолии основана преимущественно на данных мониторинга ЭКГ.

Лечение состоит в проведении реанимационных мероприятий и, по возможности, в устранении причины клинической смерти.

• Код по МКБ-10

  I46 Остановка сердца.

Этиология и патогенез

• Этиологические причины остановки сердца

  Асистолия желудочков и гемодинамически неэффективная электрическая активность сердца в большинстве случаев обусловлены тяжелым необратимым поражением сердца и прогрессирующими нарушениями кровообращения.

  К остановке сердца могут приводить как кардиальные, так и некардиальные причины.

  • Заболевания сердца, способные привести к остановке сердца.
  • Экстракардиальные причины, способные привести к остановке сердца.
    • Циркуляторные:
      • Гиповолемия, особенно вследствие кровопотери.
      • Шок: анафилактический, бактериальный или геморрагический.
      • Напряженный пневмоторакс, особенно у больных с легочными заболеваниями, травмой грудной клетки или находящихся на ИВЛ.
      • Тромбоэмболия крупных ветвей легочной артерии.
      • Вазо-вагальный рефлекс (остановка сердца при ударе по передней брюшной стенке).
    • Респираторные:
      • Гипоксемия.
      • Гиперкапния.
    • Метаболические:
      • Гиперекалиемия.
      • Ацидоз.
      • Переохлаждение (снижение температуры тела ниже 28 °С).
      • Острая гиперкальциемия (гипркальциемический криз при первичном гиперпаратиреозе).
      • Тампонада сердца при уремии.
      • Гиперадреналинемия (гиперпродукция и усиленном выбросе в кровь катехоламинов на высоте сильного психоэмоционального стресса).
    • Побочные эффекты при приеме медикаментов:

      Передозировка сердечных гликозидов, прием барбитуратов, средств для наркоза, наркотических анальгетиков, бета -адреноблокаторов, производных фенотиазина, недегидропиридиновых антагонистов кальция, препаратов, удлиняющих интервал Q–T (хинидин, дизопирамид).

    • Разные причины:
      • Электротравма (поражение током, ударом молнии, осложнение электроимпульсной терапии при неадекватном использовании).
      • Асфиксия (в т.ч. утопление).
      • Тяжелая бактериальная интоксикация, сепсис.
      • Цереброваскулярные осложнения, в частности кровотечения.
      • Модифицированные диетические программы борьбы с излишней массой тела, основанные на приеме жидкости и белка.

• Патогенез остановки сердца

  Причинами электрической нестабильности миокарда может явиться как острая, так и хроническая его ишемия, повреждение, постинфарктное ремоделирование сердца с развитием хронической сердечной недостаточности.

  В эксперименте выявлены следующие механизмы развития электрической нестабильности миокарда:

  • На клеточно-тканевом уровне.
    • Возникает гетерогенность сократительного миокарда вследствие чередования кардиомиоцитов с различной активностью оксиредуктаз, их диссеминированные повреждения, гипертрофия, атрофия и апоптоз.
    • Развивается интерстициальный отёк и явления кардиосклероза, нарушающие консолидацию клеток миокарда в функциональный синтиций.
  • На уровне субклеточных структур.
    • Отмечены нарушения Са 2+ связывающей способности и очаговая диссоциация гликокаликса.
    • Снижение и зональное насыщение плазмолеммы холестерином.
    • Изменение плотности бета-адренорецепторов и соотношения активности сопряженных с ними аденилатциклазы и фосфодиэстеразы.
    • Снижение объемной плотности Т-системы и нарушение её контактов с цистернами саркоплазматического ретикулума.
    • Модификация вставочных дисков с разобщением некрусов.
    • Пролиферация митохондрий и их функциональное ассоциирование на значительной территории наиболее адаптированных кардиомиоцитов.
    • Выраженность выявленных изменений положительно коррелирует с достоверными нарушениями проведения электрических импульсов в миокарде.

  Внезапная смерть прежде всего является осложнением тяжелого атеросклероза коронарных артерий, поражающего несколько коронарных сосудов (многососудистое поражение). Развитие внезапной сердечной смерти по механизму асистолии характерно для полной окклюзии правой коронарной артерии.

  У большинства больных с ишемической болезнью сердца именно острая обструкция просвета коронарного сосуда является пусковым моментом внезапной смерти.

  При остром инфаркте миокарда может развиваться острая внезапная желудочковая насосная недостаточность, с или без разрыва желудочка («неаритмическая сердечная смерть»).

  В других случаях асистолия может быть результатом функциональной электрофизиологической нестабильности.

  Основными факторами, приводящими к остановке сердца, являются локальное очаговое замедление и фрагментация волны возбуждения, распространяющейся в электрически неоднородной среде, отдельные участки которой отличаются различной длительностью потенциалов действия и рефрактерных периодов, скоростью спонтанной диастолической деполяризации и т.п.

  Большое значение имеет также механическое растяжение волокон миокарда в результате дилатации камер сердца, наличие гипертрофии сердечной мышцы, а также нарушения нейрогуморальной регуляции сердечного ритма, электролитного обмена, кислотно-основного состояния, гиперкатехоламинемия и т.п.

  Периоды асистолии и резкой брадикардии могут чередоваться с эпизодами фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии.

  Асистолия при заболеваниях сердца может развиваться также как исход брадиаритмий и блокад проведения, прежде всего дисфункции синосового узла и предсердно-желудочковой блокады. Особенно опасна дистальная (трифасцикулярная) форма АВ-блокады III степени, которая чаще развивается при обширном переднем инфаркте миокарда с поражением межжелудочковой перегородки и имеет очень неблагоприятный прогноз: летальность может достигать 80%, если не предпринимаются соответствующие лечебные мероприятия. Блокада способствует резкому снижению сердечного выброса и развитию отека легких и кардиогенного шока.

  При экстракардиальных причинах патогенез умирания различен. Так, при массивной кровопотере наступает постепенное угасание деятельности сердца. Напротив, при гипоксии, асфиксии и раздражении блуждающих нервов остановка сердца может произойти сразу.

  Массивная эмболия сосудов легкого приводит к циркуляторному коллапсу и смерти в течение нескольких минут приблизительно в 10% случаев; некоторые больные погибают спустя какое-то время на фоне прогрессирующей правожелудочковой недостаточности и гипоксии.

  При использовании модифицированных диетических программ, направленных на снижение массы тела с применением жидкости и белков, может развиваться первичная дегенерация атриовентрикулярной проводящей системы с развитием внезапной смерти при отсутствии тяжелого коронарного атеросклероза; при этом часто выявляется трифасцикулярная атриовентрикулярная блокада.

  При ряде состояний (гиперкалиемия, острый миокардит, гипотермия, невдекватное использование ряда лекарственных препаратов) развитие асистолии может быть опосредовано остановкой или блокадой синусно-предсердного узла с последующим угнетением нижерасположенных пейсмекеров или синдромом слабости синусового узла, сопровождаемый обычно нарушением функции проводящей системы.

  Иногда фибромы и воспалительные процессы в области синусно-предсердного или предсердно-желудочкового узлов могут приводить к внезапной смерти у лиц без имевшихся ранее признаков заболевания сердца.

  При церебро-васкулярных расстройствах внезапная остановка сердца чаще опосредована субарахноидальным кровоизлиянием, внезапным изменением внутричерепного давления или поражением ствола мозга.

  Патогенез остановки сердца может варьировать в пределах действия одного этиологического фактора. При механической асфиксии может возникать рефлекторная остановка дыхания как результат непосредственного сдавления каротидных синусов; в другой ситуации могут сдавливаться крупные сосуды шеи, трахеи, изредка бывает перелом шейных позвонков, что придает непосредственному механизму остановки сердца несколько иной патогенетический оттенок. При утоплении вода может сразу залить трахеобронхиальное дерево, выключая альвеолы из функции оксигенации крови; в другом варианте механизм смерти определяет первичный спазм голосовой щели и критический уровень гипоксии.

  Особенно разнообразны причины «наркозной смерти»: рефлекторная остановка сердца вследствие недостаточной атропинизации больного, асистолия как результат кардиотоксического действия барбитуратов, выраженные симпатомиметические свойства некоторых ингаляционных анестетиков (фторотан, хлороформ, трихлорэтилен, циклопропан). В ходе анестезии первичная катастрофа может возникнуть в сфере газообмена («гипоксическая смерть»). При травматическом шоке ведущую патогенетическую роль играет кровопотеря. Однако в ряде наблюдений на первый план выступают первичные расстройства газообмена (травмы и ранения груди), интоксикация организма продуктами клеточного распада (обширные раны и размозжения), бактериальными токсинами (инфекция), жировая эмболия, выключение жизненно важной функции сердца, головного мозга в результате их прямой травмы.

Клиника и осложнения

Внезапность первичной остановки кровообращения относительна - являясь первым проявлением ИБС, она, тем не менее, в большинстве случаев имеет предвестники. По данным R.V. Meldaht с соавт.(1988), при опросе успешно реанимированных больных выявлено, что только у 38% из них предвестников не было, 33% ощущали загрудинную боль, у 32% наблюдались головокружения или обмороки, у 26% была одышка.

Во всех остальных случаях развитию асистолии предшествует тяжелое патологическое состояние, послужившее ее причиной. Пациенты, у которых развивается остановка сердца, обычно бывают тяжело больны в течение некоторого времени до ее наступления. Может иметь место сочетание кардиальных и экстракардиальных факторов. Симптомы обычно очевидные,такие как: гипотензия, тахикардия, боли в грудной клетке, диспноэ, лихорадка, беспокойство, приводящее к нарушению сознания.

Сразу после наступления асистолии развивается клиническая смерть - обратимый этап умирания. Она характеризуется внешними признаками смерти организма: отсутствие сердечных сокращений, самостоятельного дыхания и любых нервно-рефлекторных реакций на внешние воздействия, однако сохраняется потециальная возможность восстановления его жизненных функций с помощью методов реанимации.

При внезапной остановке сердца в течение несколько минут на фоне отсутствующего кровообращения могут продолжаться агональные вдохи - характерные редкие, короткие, глубокие судорожные дыхательные движения, иногда с участием скелетных мышц. Дыхательные движения могут быть и слабыми, низкой амплитуды; в обоих случаях эффективность внешнего дыхания снижена.

Диагностика

• Дифференциальная диагностика асистолии

  Для проведения адекватного реанимационного пособия крайне важно определить, развилась ли клиническая смерть на фоне асистолии (электромеханической диссоциации) или фибрилляции желудочков.

  Провести экстренную дифференциальную диагностику относительно несложно при немедленной регистрации ЭКГ; при ее невозможности ориентируются по характеру наступления клинической смерти и реакции на проведение реанимационных мероприятий.

  При далеко зашедшей блокаде проведения, наступлении асистолии вследствие экстракардиальных причин нарушение кровообращения обычно наступает постепенно и симптоматика может быть растянута во времени: сначала наступает помрачение сознения, затем двигательное возбуждение со стоном, хрипом, затем тонико-клонические судороги - синдром Морганьи-Адамс-Стокса (МАС).

  При фибрилляции желудочков клиническая смерть всегда наступает внезапно, одномоментно, сопровождаясь характерным однократным тоническим сокращением скелетных мышц; на фоне отсутствия сознания и пульса на сонных артериях дыхание сохраняется в течение 1-2 минут.

  При острой форме массивной тромбоэмболии легочной артерии клиническая смерть наступает внезапно, обычно в момент физического напряжения, нередко дебютирует остановкой дыхания и резким цианозом кожи верхней половины тела.

  Тампонада сердца, как правило, развивается на фоне тяжелого болевого синдрома, остановка кровообращения происходит внезапно, сознание и пульс на сонных артериях отсутствуют, дыхание сохраняется в течение 1-3 минут и затухает постепенно, судорожный синдром отсутствует. Для последних двух форм характерен механизм электромеханической диссоциации.

  При своевременно начатом закрытом массаже сердца у больных с синдромом Морганьи-Адамс-Стокса улучшаются кровообращение и дыхание, начинает восстанавливаться сознание, а положительные эффекты сохраняются в течение некоторого периода после прекращения сердечно-легочной реанимации. При тромбоэмболии легочной артерии реакция на реанимационные мероприятий нечеткая, для получения положительного результата обычно необходима достаточно длительная сердечно-легочная реанимация. У больных с тампонадой сердца даже на короткий период невозможно достичь положительного эффекта; в нижележащих отделах быстро нарастают симптомы гипостаза.

  У больных с фибрилляцией желудочков на своевременное и правильное проведение сердечно-легочной реанимации отмечается четкая положительная реакция, при кратковременном прекращении реанимационных мероприятий – быстрая отрицательная динамика.

  При остановке сердца в силу экстракардиальных причин, при тяжелых системных поражениях (гипоксемия, гиповолемия, сепсис и т.д.) сердечно-легочная реанимация зачастую неэффективна; при многих состояниях, приводящих к асистолии (напряженный пневмоторакс, дисфункция протезированного клапана, внутрисердечный тромбоз и др.), стойкого успеха можно достичь только после экстренного хирургического вмешательства.

Лечение

Экстренная помощь при асистолии и электромеханической диссоциации состоит в немедленном начале сердечно-легочной реанимации.

Проведение сердечно-легочной реанимации на неспециализированном этапе аналогично таковому при фибрилляции желудочков.

На специализированном этапе для обеспечения оптимальной вентиляции легких производят интубацию трахеи и налаживают доступ к центральной - яремной либо подключичной - или периферической вене, через которую вводят в виде болюса 1 мг. При отсутствии венозного доступа адреналин (а также атропин , лидокаин) могут вводиться в трахею в удвоенной дозе в 10 мл изотонического раствора. Внутрисердечные инъекции (тонкой иглой при строгом соблюдении техники введения и контроле) допустимы только в исключительных случаях, при абсолютной невозможности использовать другие пути введения.

При наличии какой-либо, даже минимальной, сократительной активности необходимо как можно более раннее проведение эндокардиальной, чрескожной или чреспищеводной электрокардиостимуляции .

Кардиостимуляция перспективна при остром инфаркте миокарда, грубых нарушениях сердечного ритма (тахиаритмия, бридикардия), поражении проводящей системы сердца (передозировка препаратов дигиталиса) и при неадекватном уровне кровообращения.

При асистолии, как и при электромеханической диссоциации, одновременно с проведением искусственной вентиляции легких и непрямого массажа сердца пытаются выявить и устранить обратимые причины и бороться с ними: при асистолии - гипоксией, гипер- и гипокалиемией, ацидозом, передозировкой лекарственных средств, гипотермией и резко повышенным парасимпатическим тонусом (например, после дефибрилляции); при электромеханической диссоциации – установить и скорректировать ее возможную причину (тромбоэмболия легочной артерии, тампонада сердца).

При гиповолемии, особенно вследствие кровопотери, нужно быстро восстановить объем циркулирующей крови.

При напряженном пневмотораксе в плевральную полость в области третьего или четвертого межреберья по передней подмышечной линии над верхним краем ребра вводят сосудистый катетер большого диаметра. Проводник удаляют и оставляют катетер открытым. В дальнейшем катетер заменяют дренажной трубкой. При тампонаде сердца проводят перикардиоцентез вслепую, а впоследствии - перикардиотомию или катетерное дренирование. При наличии препятствия притоку или оттоку крови от сердца (внутрисердечном тромбозе, миксоме или дисфункции протезированного клапана) требуется экстренное хирургическое вмешательство.

При гипоксемии необходима искусственная вентиляция легких.

При передозировке лекарственных средств ( трициклических антидепрессантов , сердечных гликозидов , бета-адреноблокаторов , антагонистов кальция) - лечение этиологическое.

При гиперкалиемии назначают препараты кальция: кальция хлорид 5-7 мг/кг (5-10 мл в/в струйно) и гидрокарбонат натрия по 1 ммоль/кг (4% р-р 2 мл/кг), затем по 0,5 ммоль/кг каждые 10 минут проведения сердечно-легочной реанимации); не смешивать и вводить в разные вены!, и глюкозо-инсулиновую смесь.

При ацидозе проводят интенсивную искусственную вентиляцию легких, вводят гидрокарбонат натрия в тех же дозах.

Прекращение реанимационных мероприятий возможно,если в течение 30 минут нет признаков их эффективности: отсутствует сознание, спонтанное дыхание, электрическая активность сердца, максимально расширены зрачки без реакции на свет.

После успешной сердечно-легочной реанимации больного помещают в блок интенсивной терапии (БИТ).

В БИТе лечат основное заболевание, следят за ЭКГ, гемодинамикой, дыханием, уровнем электролитов, ОЦК. Выявленные нарушения корректируют с учетом ранее проводившейся терапии.

У больных, переживших остановку кровообращения, на первый план нередко выходит артериальная гипотония вследствие гиповолемии, брадикардии или нарушения сократительной функции сердца.

Медикаментозно поддерживают умеренную артериальную гипертензию; показаны препараты, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин, аспирин); проводят интенсивную терапию основного заболевания.

После продолжительной сердечно-легочной реанимации проводят контроль и коррекцию кислотно-основного состояния, для профилактики повреждения головного мозга обкладывают голову и шею пузырями со льдом, поддерживая температуру в наружном слуховом проходе на уровне 34°С.

Степень поражения ЦНС после продолжительной сердечно-легочной реанимации можно оценить по шкале глубины коматозного состояния.

МКБ 10. КЛАСС XVIII. СИМПТОМЫ, ПРИЗНАКИ И ОТКЛОНЕНИЯ ОТ НОРМЫ, ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРИ КЛИНИЧЕСКИХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ, НЕ КЛАССИФИЦИРОВАННЫЕ В ДРУГИХ РУБРИКАХ (R00-R19)

В этот класс включены симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических или других исследованиях, а также неточно обозначенные состояния, в отношении которых не указан какой-либо диагноз, классифицированный в других рубриках. Признаки и симптомы, на основании которых удается поставить достаточно определенный диагноз, классифицированы в рубриках других классовРубрики настоящего класса, как правило, включают не столь точно обозначенные состояния и симптомы, которые в равной степени могут относиться к двум или более болезням либо к двум или более системам организма, при отсутствие необходимого исследования, позволяющего установить окончательный диагнозПрактически все состояния, входящие в рубрики этого класса, можно определить как «неуточненные», «без других указаний», «неизвестной этиологии» или "преходящие" Для того, чтобы установить, относятся те или иные симптомы и признаки к данному классу или к другим разделам классификации, следует использовать Алфавитный указательОставшиеся подрубрики со знаком.8 обычно предусмотрены для для прочих сообщаемых симптомов, которые не могут быть отнесены к другим разделам классификации. К состояниям, признакам и симптомам, включенным в рубрику R00 -R99 ,
относятся:

а) случаи, при которых более точная диагностика была невозможна даже после изучения всех имеющихся фактических данных;

б) случаи появления преходящих симптомов или признаков, причины которых невозможно было установить;

в) случаи постановки предварительного диагноза, который невозможно было подтвердить из-за неявки больного для дальнейшего обследования или лечения;

г) случаи направления больного в другое учреждение для обследования или лечения до постановки окончательного диагноза;

д) случаи, когда более точный диагноз не был установлен по какой-либо иной причине;

е) некоторые симптомы, по которым представлена дополнительная информация, сама по себе не имеющая ценности для оказания медицинской помощи.

Исключены: отклонения от нормы, выявленные при антенатальном обследовании матери (O28 . -)
отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (P00 -P96 )

Этот класс содержит следующие блоки:
R00 -R09 Симптомы и признаки, относящиеся к системам кровообраще ния и дыхания
R10 -R19 Симптомы и признаки, относящиеся к системам пищеварения и брюшной полости
R20 -R23 Симптомы и признаки, относящиеся к коже и подкожной клетчатке
R25 -R29 Симптомы и признаки, относящиеся к нервной и костно-мы шечной системам
R30 -R39 Симптомы и признаки, относящиеся к мочевой системе
R40 -R46 Симптомы и признаки, относящиеся к познавательной способ ности, восприятию, эмоциональному состоянию и поведению
R47 -R49 Симптомы и признаки, относящиеся к речи и голосу
R50 -R69 Общие симптомы и признаки
R70 -R79 Отклонения от нормы, выявленные при исследовании крови, при отсутствии диагноза
R80 -R82 Отклонения от нормы, выявленные при исследовании мочи, при отсутствии диагноза
R83 -R89 Отклонения от нормы, выявленные при исследовании других жидкостей, субстанций и тканей организма, при отсутствии диагноза
R90 -R94 Отклонения от нормы, выявленные при диагностических ис следованиях с получением изображений и функциональных исследованиях, при отсутствии диагноза
R95 -R99 Неточно обозначенные и неизвестные причины смерти

СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ, ОТНОСЯЩИЕСЯ К СИСТЕМАМ КРОВООБРАЩЕНИЯ И ДЫХАНИЯ (R00-R09)

R00 Отклонения от нормы сердечного ритма

Исключены: нарушения ритма сердца в перинатальном периоде (P29.1 )
уточненные аритмии (I47 -I49 )

R00.0 Тахикардия неуточненная. Ускоренное биение сердца
R00.1 Брадикардия неуточненная. Замедленное биение сердца
При необходимости идентифицировать лекарственное средство в случае медикаментозной брадикардии используют дополни тельный код внешних причин (класс XX).
R00.2 Сердцебиение. Ощущение сердцебиения
R00.8 Другие и неуточненные аномалии сердечного ритма

R01 Сердечные шумы и другие сердечные звуки

Исключены: возникающие в перинатальном периоде (P29.8 )

R01.0 «Доброкачественные» и не причиняющие беспокойства сердеч ные шумы. Функциональный сердечный шум
R01.1 Сердечный шум неуточненный. Сердечный шум БДУ
R01.2 Другие сердечные звуки. Приглушенность тонов сердца (возрастающая или убывающая). Прекордиальный шум

R02 Гангрена, не классифицированная в других рубриках

Исключены: гангрена при:
атеросклерозе (I70.2 )
сахарном диабете (E10 -E14 с общим четвертым знаком.5)
других болезнях периферических сосудов (I73 . -)
гангрена определенных уточненных локализаций — см.
Алфавитный указатель
газовая гангрена (А48.0 )
пиодермия гангренозная (L88 )

R03 Анормальные показатели кровяного давления при отсутствии диагноза

R03.0 Повышенное кровяное давление при отсутствии диагноза гипертензии
ПримечаниеЭту категорию следует использовать в том случае, когда регистрируется эпизод повы шения давления у лица, которому формальный диагноз гипертензии не поставлен или когда такой эпизод является изолированной, слу чайной находкой.

R03.1 Неспецифическое низкое давление
Исключены: гипотензия (I95 . -)
неврогенная ортостатическая (G90.3 )
гипотензивный синдром у матери (O26.5 )

R04 Кровотечение из дыхательных путей
R04.0 Носовое кровотечение. Кровотечение из носа. Epistаxis
R04.1 Кровотечение из горла
Исключено: кровохарканье (R04.2 )
R04.2 Кровохарканье. Кровавая мокрота. Кашель с кровью в мокроте
R04.8 Кровотечение из других отделов дыхательных путей. Легочное кровотечение БДУ
Исключено: легочное кровотечение в перинатальном периоде (P26 . -)
R04.9 Кровотечение из дыхательных путей неуточненное

R05 Кашель

Исключены: кашель с кровью (R04.2 )
психогенный кашель (F45.3 )

R06 Аномальное дыхание

Исключены: респираторная(ый):

• задержка дыхания (R09.2
• дистресс (синдром) (у):
• взрослого (J80 )
• новорожденного (P22 . -)
• недостаточность (J96 . -)
• у новорожденного (P28.5 )

R06.0 Одышка. Ортопноэ. Поверхностное дыхание
Исключено: преходящее тахипноэ у новорожденного (P22.1 )
R06.1 Стридор
Исключены: врожденный стридор гортани (Q31.4 )
спазм гортани (стридорозный) (J38.5 )
R06.2 Свистящее дыхание
R06.3 Прерывистое дыхание. Дыхание Чейна-Стокса
R06.4 Гипервентиляция
Исключена: психогенная гипервентиляция (F45.3 )
R06.5 Дыхание через рот. Храп
Исключен: сухой рот БДУ (R68.2 )
R06.6 Икота
Исключена: психогенная икота (F45.3 )
R06.7 Чиханье
R06.8 Другоее и неуточненное анормальное дыхание. Апноэ БДУ. Задержка дыхания (приступы). Ощущение удушья
Вздохи
Исключены: апноэ:
новорожденного (P28.4 )
во время сна (G47.3 )
у новорожденного (первичное) (P28.3 )

R07 Боль в горле и в груди

Исключены: дисфагия (R13 )
эпидемическая миалгия (B33.0 )

• грудной железе (N64.4 )
• шее (M 54.2 )
• sore throаt (аcute) БДУ (J 02.9 )

R07.0 Боль в горле
R07.1 Боль в груди при дыхании. Болезненное вдыхание
R07.2 Боль в области сердца
R07.3 Другие боли в груди. Боли в области передней стенки грудной клетки БДУ
R07.4 Боль в груди неуточненная

R09 Другие симптомы и признаки, относящиеся к системам кровообра щения и дыхания

Исключены: респираторный(ая):
дистресс (синдром) у:
взрослого (J80 )
новорожденного (P22 . -)
недостаточность (J96 . -)
у новорожденного (P28.5 )

R09.0 Асфиксия
Исключены: асфиксия (при) (вызванная):
рождении (P21 . -)
отравлении окисью углерода (T58 )
инородным телом в дыхательных путях (T17 . -)
внутриутробная (P20 . -)
травматическая (T71 )
R09.1 Плеврит
Исключен: плеврит с выпотом (J90 )
R09.2 Задержка дыхания. Кардиореспираторная недостаточность
R09.3 Мокрота
Анормальное(ый):
количество }
цвет }
запах } мокроты
Чрезмерность }
Исключена: кровавая мокрота (R04.2 )
R09.8 Другие уточненные симптомы и признаки, относящиеся к системам кровообращения и дыхания
Шум (артериальный)
Над областью (в области) грудной клетки:
измененный перкуторный звук
шум трения
тимпанический звук при перкуссии
Хрипы. Слабый пульс

СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ, ОТНОСЯЩИЕСЯ К СИСТЕМЕ ПИЩЕВАРЕНИЯ И БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (R10-R19)

Исключены: желудочно-кишечное кровотечение (K92.0 -K92.2 )
у новорожденного (P54.0 -P54.3 )
кишечная непроходимость (K56 . -)
у новорожденного (P76 . -)
пилороспазм (K31.3 )
врожденный или младенческий (Q40.0 )
симптомы и признаки, относящиеся к мочевой системе (R30 -R39 )
симптомы, относящиеся к половым органам:
женским (N94 . -)
мужским (N48 -N50 )

R10 Боли в области живота и таза

Исключены: боли в спине (M54 . -)
метеоризм и родственные состояния (R14 )
почечная колика (N23 )

R10.0 Острый живот
Сильные боли в животе (генерализованные) (локализованные) (с ригидностью мышц живота)
R10.1 Боли, локализованные в верхней части живота. Эпигастральные боли
R10.2 Боли в области таза и промежности
R10.3 Боли, локализованные в других областях нижней части живота
R10.4 Другие и неуточненные боли в области живота. Болезненность живота БДУ
Колика:
БДУ
у детей

R11 Тошнота и рвота

Исключены: кровавая рвота (K92.0 )
у новорожденных (P54.0 )
рвота:
неукротимая при беременности (O21 . -)
после хирургического вмешательства на желудочно-ки шечном тракте (K91.0 )
у новорожденного (P92.0 )
психогенная (F50.5 )

R12 Изжога

Исключена: диспепсия (K30 )

R13 Дисфагия

Затрудненное глотание

R14 Метеоризм и родственные состояния

Растяжение живота (газами)
Вздутие живота
Отрыжка
Боли от скопления газов
Тимпанит (абдоминальный) (интестинальный)
Исключена: психогенная аэрография (F45.3 )

R15 Недержание кала

Энкопрез БДУ
Исключено: неорганического происхождения (F98.1 )

R16 Гепатомегалия и спленомегалия, не классифицированные в других рубриках

R16.0 Гепатомегалия, не классифицированная в других рубриках. Гепатомегалия БДУ
R16.1 Спленомегалия, не классифицированная в других рубриках. Спленомегалия БДУ
R16.2 Гепатомегалия со спленомегалией, не классифицированные в других рубриках. Гепатоспленомегалия БДУ

R17 Неуточненная желтуха

Исключены: желтуха новорожденного (P55 , P57 -P59 )

R18 Асцит

Жидкость в брюшной полости

R19 Другие симптомы и признаки, относящиеся к системе пищеварения и брюшной полости

Исключен: острый живот (R10.0 )

R19.0 Внутрибрюшное или внутритазовое выбухание, уплотнение и припухлость
Диффузное или генерализованное выбухание или уплотнение:
внутрибрюшное БДУ
тазовое БДУ
пупочное
Исключены: растяжение живота (газами) (R14 )
асцит (R18 )
R19.1 Анормальные шумы кишечника. Отсутствие шумов кишечника. Чрезмерно выраженные шумы кишечника
R19.2 Видимая перистальтика. Усиленная перистальтика
R19.3 Напряжение живота
Исключено: с сильной болью в животе (R10.0 )
R19.4 Изменения в деятельности кишечника
Исключены: запор (K59.0 )
функциональная диарея (K59.1 )
R19.5 Другие изменения кала. Анормальный цвет испражнений. Обильные испражнения. Слизь в кале
Исключены: мелена (K92.1 )
у новорожденного (P54.1 )
R19.6 Неприятный запах изо рта [зловонное дыхание]
R19.8 Другие уточненные симптомы и признаки, относящиеся к системе пищеварения и брюшной полости

Оглавление темы "Судорожный синдром. Агония. Смерть. Прекращение сердечной деятельности.":
1. Судорожный синдром. Судороги. Причины судорог. Патогенез судорог. Механизм судорожного синдрома.
2. Эпилепсия. Эпилептический припадок. Эпистатус. Причины (этиология) эпилептических припадков. Клиника (признаки) судорожного припадка.
3. Неотложная помощь при эпилептическом припадке (судорогах). Первая помощь при эпилептическом статусе (эпистатусе, судорогах).
4. Судорожные состояния при истерии. Судороги при истерии. Причины (этиология) истерического припадка. Клиника (признаки) истерического припадка (судорог).
5. Неотложная помощь при истерическом припадке (судорогах). Первая помощь при истерических судорогах.

7. Агония. Агональное состояние. Клиника (признаки) агонального состояния (агонии). Клиническая смерть. Клиника (признаки) клинической смерти.
8. Биологическая смерть. Клиника (признаки) биологической смерти. Мозговая (социальная) смерть. Клиника (признаки) мозговой смерти.
9. Прекращение сердечной деятельности. Асистолия. Причины (этиология) асистолии.
10. Фибрилляция желудочков. Причины (этиология) фибрилляции желудочков. Клиника (признаки) фибрилляции желудочков. Атония миокарда.

Реаниматология - наука об оживлении (rе - вновь, animare - оживлять), изучающая вопросы этиологии, патогенеза и лечения терминальных состояний, под которыми подразумеваются различные патологические процессы, характеризующиеся синдромами крайней степени угнетения жизненных функций организма.

Реанимация - комплекс методов, направленных на купирование данных синдромов. Выживаемость пострадавших, находящихся в критическом состоянии зависит от 3-х факторов:

1. Ранняя диагностика остановки кровообращения.
2. Немедленное начало проведения основных реанимационных мероприятий.
3. Вызов реанимационной бригады для проведения специализированных реанимационных мероприятий.

Любое терминальное состояние , вне зависимости от первопричины, характеризуется критическим уровнем расстройств основ жизнедеятельности организма: дыхания, ССС, метаболизма и т. д., вплоть до полной остановки работы сердца. В его развитии выделяют следующие этапы: предагональное состояние, терминальная пауза (отмечается не всегда), агония, клиническая и биологическая смерть.

Предагональное состояние. Клиника (признаки) предагонального состояния.

Сознание резко угнетено или отсутствует. Кожные покровы бледные или цианотичные. АД прогрессивно уменьшается вплоть до нуля, пульс на периферических артериях отсутствует, но еще сохранен на сонных и бедренных артериях. На первоначальных этапах отмечается тахикардия, с последующим переходом в брадикардию. Дыхание быстро переходит из тахи- в брадиформу. Нарушаются стволовые рефлексы, могут появиться патологические. Тяжесть состояния быстро усугубляется нарастающим кислородным голоданием и тяжелыми метаболическими нарушениями. Особо следует подчеркнуть центральный генез вышеуказанных нарушений.

Терминальная или агональная пауза бывает не всегда. Клинически она проявляется остановкой дыхания и преходящими периодами асистолии от 1-2 до 10-15 сек.