ЛАЗЕР (аббревиатура из начальных букв англ. Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation - усиление света стимулированным излучением ; син. оптический квантовый генератор ) - техническое устройство, испускающее фокусированное в виде пучка электромагнитное излучение в диапазоне от инфракрасного до ультрафиолетового, обладающее большой энергией и биологическим действием. Л. были созданы в 1955 г. Н. Г. Басовым, А. М. Прохоровым (СССР) и Ч. Таунсом (Ch. Townes, США), удостоенными за это изобретение Нобелевской премии 1964 г.

Главными частями Л. являются рабочее тело, или активная среда, лампа накачки, зеркальный резонатор (рис. 1). Лазерное излучение может быть непрерывным и импульсным. Полупроводниковые Л. могут работать в том и другом режимах. В результате сильной световой вспышки лампы накачки электроны активного вещества переходят из спокойного состояния в возбужденное. Действуя друг на друга, они создают лавину световых фотонов. Отражаясь от резонансных экранов, эти фотоны, пробивая полупрозрачный зеркальный экран, выходят узким монохроматическим световым пучком высокой энергии.

Рабочее тело Л. может быть твердым (кристаллы искусственного рубина с добавкой хрома, некоторые соли вольфрамовой и молибденовой к-т, различные виды стекол с примесью неодима и некоторых других элементов и др.), жидкостью (пиридин, бензол, толуол, бромнафталин, нитробензол и др.), газом (смесь гелия и неона, гелия и паров кадмия, аргон, криптон, углекислый газ и др.).

Для перевода атомов рабочего тела в возбужденное состояние можно применять световое излучение, поток электронов, поток радиоактивных частиц, хим. реакцию.

Если представить активную среду как кристалл искусственного рубина с примесью хрома, параллельные торцы к-рого оформлены в виде зеркала с внутренним отражением и одно из них полупрозрачное, и этот кристалл осветить мощной вспышкой лампы накачки, то в результате такого мощного засвета или, как принято называть, оптической накачки, большее число атомов хрома перейдет в возбужденное состояние.

Возвращаясь в основное состояние, атом хрома спонтанно излучает фотон, который сталкивается с возбужденным атомом хрома, выбивая из него другой фотон. Эти фотоны, встречаясь в свою очередь с другими возбужденными атомами хрома, опять выбивают фотоны, и этот процесс лавинно нарастает. Поток фотонов, многократно отражаясь от зеркальных торцов, все увеличивается до тех пор, пока плотность энергии излучения не достигнет предельного значения, достаточного для преодоления полупрозрачного зеркала, и вырвется наружу в виде импульса монохроматического когерентного (строго направленного) излучения, длина волны к-рого 694,3 нм и длительность импульса 0,5-1,0 мсек с энергией от долей до сотен джоулей.

Оценить энергию вспышки Л. можно на следующем примере: суммарная по спектру плотность энергии на поверхности Солнца составляет 10 4 вт/см 2 , а сфокусированный луч от Л. мощностью 1 Мвт создает интенсивность излучения в фокусе до 10 13 вт/см 2 .

Монохроматичность, когерентность, малый угол расхождения луча, возможность оптической фокусировки позволяют получить высокую концентрацию энергии.

Фокусированный луч Л. может быть направлен на площадь в несколько микрон. Этим достигается колоссальная концентрация энергии и создается чрезвычайно высокая температура в объекте облучения. Лазерное излучение плавит сталь и алмаз, разрушает любой материал.

Лазерные аппараты и области их применения

Особые свойства лазерного излучения - высокая направленность, когерентность и монохроматичность - открывают практически большие возможности для его применения в различных областях пауки, техники и медицины.

Для мед. целей применяются различные Л., мощность излучения которых определяется задачами оперативного или терапевтического лечения. В зависимости от интенсивности облучения и особенностей взаимодействия его с разными тканями достигаются эффекты коагуляции, экстирпации, стимуляции и регенерации. В хирургии, онкологии и офтальмол, практике применяются Л. мощностью в десятки ватт, а для получения стимулирующего и противовоспалительного эффектов - Л. мощностью в десятки милливатт.

С помощью Л. можно одновременно передавать огромное количество телефонных переговоров, осуществлять связь как в земных условиях, так и в космосе, производить локацию небесных тел.

Малое расхождение луча Л. позволяет применять их в маркшейдерской практике, строительстве крупных инженерных сооружений, для посадки самолетов, в машиностроении. Газовые Л. находят применение для получения объемных изображений (голография). В геодезической практике широко используются различные типы лазерных светодальномеров. Л. применяются в метеорологии, для контроля загрязнения окружающей среды, в измерительной и вычислительной технике, приборостроении, для размерной обработки микроэлектронных схем, инициирования хим. реакций и др.

В лазерной технологии находят применение как твердотельные, так и газовые Л. импульсного и непрерывного действия. Для резания, сверления и сварки различных высокопрочных материалов - сталей, сплавов, алмазов, часовых камней - выпускаются лазерные установки на углекислом газе (ЛУНД-100, ТИЛУ-1, Импульс), на азоте (Сигнал-3), на рубине (ЛУЧ-1М, К-ЗМ, ЛУЧ-1 П, СУ-1), на неодимовом стекле (Квант-9, Корунд-1, СЛС-10, Кизил) и др. В большинстве процессов лазерной технологии используется термическое действие света, вызываемое его поглощением обрабатываемым материалом. Для увеличения плотности потока излучения и локализации зоны обработки применяются оптические системы. Особенности лазерной технологии следующие: высокая плотность энергии излучения в зоне обработки, дающая за короткое время необходимый термический эффект; локальность воздействующего излучения, обусловленная возможностью его фокусировки, и световые пучки предельно малого диаметра; малая зона термического влияния, обеспечиваемая кратковременным воздействием излучения; возможность ведения процесса в любой прозрачной среде, через окна технол. камер и пр.

Мощность излучения Л., применяемых для контрольно-измерительных приборов систем наведения и связи, невелика, порядка 1-80 мвт. Для экспериментальных исследований (измерение скоростей потока жидкостей, изучение кристаллов и др.) используются мощные Л., генерирующие излучение в импульсном режиме с пиковой мощностью от киловатт до гектоватт и длительностью импульса 10 -9 -10 -4 сек. Для обработки материалов (резания, сварки, прошивки отверстий и др.) применяются различные Л. с выходной мощностью от 1 до 1000 ватт и более.

Лазерные устройства в значительной мере повышают эффективность труда. Так, лазерная резка дает значительную экономию сырья, мгновенная пробивка отверстий в любых материалах облегчает труд сверловщика, лазерный метод изготовления микросхем улучшает качество продукции и т. д. Можно утверждать, что Л. стал одним из распространенных приборов, применяемых для научных, технических и мед. целей.

Механизм действия лазерного луча на биол, ткани основан на том, что энергия светового пучка резко повышает температуру на небольшом участке тела. Температура в облучаемом месте, по данным Минтона (J. P. Minton), может подняться до 394°, и поэтому патологически измененный участок мгновенно сгорает и испаряется. Тепловое воздействие на окружающие ткани при этом распространяется на очень небольшое расстояние, т. к. ширина прямого монохроматического фокусированного пучка излучения равна

0,01 мм. Под влиянием лазерного излучения происходит не только коагуляция белков живой ткани, но и взрывное ее разрушение от действия своеобразной ударной волны. Эта ударная волна образуется в результате того, что при высокой температуре тканевая жидкость мгновенно переходит в газообразное состояние. Особенности биол, действия зависят от длины волны, длительности импульсов, мощности, энергии лазерного излучения, а также от структуры и свойств облучаемых тканей. Имеют значение окраска (пигментация), толщина, плотность, степень наполнения кровью тканей, их физиол, состояние и наличие в них патол, изменений. Чем больше мощность лазерного излучения, тем глубже оно проникает и тем сильнее действует.

В экспериментальных исследованиях было изучено влияние светового излучения различного диапазона на клетки, ткани и органы (кожу, мышцы, кости, внутренние органы и др). результаты к-рого отличаются от термических и лучевых воздействий. После непосредственного воздействия лазерного излучения на ткани и органы в них возникают ограниченные очаги поражения различной площади и глубины в зависимости от характера ткани или органа. При гистол, изучении тканей и органов, подвергшихся воздействию Л., в них можно определить три зоны морфол, изменений: зону поверхностного коагуляционного некроза; зону кровоизлияния и отека; зону дистрофических и некробиотических изменений клетки.

Лазеры в медицине

Разработка импульсных Л., а также Л. непрерывного действия, способных генерировать световое излучение с большой плотностью энергии, создала условия для широкого использования Л. в медицине. К концу 70-х гг. 20 в. лазерное облучение стали применять для диагностики и лечения в различных областях медицины - хирургии (в т. ч. травматологии, кардиоваскулярной, абдоминальной хирургии, нейрохирургии и др.)> онкологии, офтальмологии, стоматологии. Следует подчеркнуть, что основоположником современных методов лазерной микрохирургии глаза является советский офтальмолог академик АМН СССР М. М. Краснов. Наметились перспективы практического использования Л. в терапии, физиотерапии и др. Спектрохимические и молекулярные исследования биол, объектов уже тесно связаны с развитием лазерной эмиссионной спектроскопии, абсорбционной и флюоресцентной спектрофотометрии с использованием перестраиваемых по частоте Л., лазерной спектроскопии комбинационного рассеяния света. Эти методы наряду с повышением чувствительности и точности измерений сокращают время выполнения анализов, что обеспечило резкое расширение объема исследований для диагностики профзаболеваний, контроля за применением медикаментозных средств, в области судебной медицины и т. п. В сочетании с волоконной оптикой лазерные методы спектроскопии можно применять для просвечивания грудной полости, исследования кровеносных сосудов, фотографирования внутренних органов в целях изучения их функц, отправлений и обнаружения опухолей.

Изучение и идентификация больших молекул (ДНК, РНК и др.) и вирусов, иммунол, исследования, изучение кинетики и биол, активности микроорганизмов, микроциркуляции в кровеносных сосудах, измерение скоростей потоков биол, жидкостей - основные области применения методов лазерной рэлеевской и допплеровской спектрометрии, высокочувствительных экспресс -методов, позволяющих производить измерения при чрезвычайно низких концентрациях исследуемых частиц. С помощью Л. производят микроспектральный анализ тканей, руководствуясь характером вещества, испарившегося под действием излучения.

Дозиметрия лазерных излучений

В связи с колебаниями мощности активного тела Л., особенно газовых (напр., гелий-неоновых), в процессе их эксплуатации, а также по требованиям техники безопасности систематически проводят дозиметрический контроль с помощью специальных дозиметров, калиброванных по стандартным эталонным измерителям мощности, в частности типа ИМО-2, и аттестованных государственной метрологической службой. Дозиметрия позволяет определять эффективные терапевтические дозы и плотность мощности, обусловливающей биол, эффективность лазерного излучения.

Лазеры в хирургии

Первой областью применения Л. в медицине стала хирургия.

Показания

Способность луча Л. рассекать ткани позволила внедрить его в хирургическую практику. Бактерицидный эффект, коагулирующие свойства «лазерного скальпеля» послужили основой для применения его при операциях на жел.-киш. тракте, паренхиматозных органах, при нейрохирургических операциях, у больных, страдающих повышенной кровоточивостью (гемофилия, лучевая болезнь и др.).

С успехом применяются гелий-неоновые и углекислотные Л. при некоторых хирургических заболеваниях и повреждениях: инфицированных, длительно не заживающих ранах и язвах, ожогах, облитерирующем эндартериите, деформирующем артрозе, переломах, аутотрансплантации кожи на ожоговые поверхности, абсцессах и флегмонах мягких тканей и др. Лазерные установки «Скальпель» и «Пульсар» предназначены для резки костей и мягких тканей. Установлено, что излучение Л. стимулирует процессы регенерации, изменяя длительность фаз течения раневого процесса. Напр., после вскрытия гнойников и обработки стенок полостей Л. значительно сокращается время заживления ран по сравнению с другими методами лечения за счет уменьшения инфицированности раневой поверхности, ускорения очищения раны от гнойно-некротических масс и образования грануляций и эпителизации. Гистол, и цитол, исследования показали усиление репаративных процессов вследствие увеличения синтеза РНК и ДНК в цитоплазме фибробластов и содержания гликогена в цитоплазме нейтрофильных лейкоцитов и макрофагах, уменьшение количества микроорганизмов и числа микробных ассоциаций в раневом отделяемом, снижение биол, активности патогенного стафилококка.

Методика

Очаг поражения (рана, язва, ожоговая поверхность и др.) условно разделяют на поля. Каждое поле ежедневно или через 1 - 2 дня облучают Л. малой мощности (10-20 мвт) в течение 5-10 мин. Курс лечения 15-25 сеансов. При необходимости через 25-30 дней можно провести повторный курс; обычно их не повторяют более 3 раз.

Применение лазеров в хирургии (из дополнительных материалов)

Экспериментальные исследования по изучению влияния лазерного излучения на биологические объекты были начаты в 1963-1964 гг. в СССР, США, Франции и нек-рых других странах. Были выявлены свойства лазерного излучения, к-рые определили возможность использования его в клинической медицине. Луч лазера вызывает облитерацию кровеносных и лимфатических сосудов, препятствуя таким образом диссеминации клеток злокачественных опухолей и обусловливая гемостатический эффект. Термическое воздействие лазерного излучения на ткани, расположенные рядом с зоной операции, минимально, но достаточно для обеспечения асептичности раневой поверхности. Лазерные раны заживают быстрее, чем раны, нанесенные скальпелем или электроножом. Лазер не оказывает влияния на работу датчиков биоэлектрических потенциалов. Кроме того, лазерное излучение вызывает фотодинамический эффект - разрушение предварительно фото-сенсибилизированных тканей, а экси-мерные лазеры, используемые, напр., в онкологии, вызывают эффект фотодекомпозиции (разрушения тканей). Излучение низкоэнергетических лазеров оказывает стимулирующее действие на ткани, в связи с чем применяется для лечения трофических язв.

Свойства различных типов лазеров определяются длиной световой волны. Так, углекислотный лазер с длиной волны 10,6 мкм обладает свойством рассекать биологические ткани и в меньшей степени - коагулировать их, лазер, работающий на алюмоиттриевом гранате с неодимом (АИГ-лазер) с более короткой длиной волны (1,06 мкм), -способностью разрушать и коагулировать ткани, а способность его к рассечению тканей сравнительно мала.

К настоящему времени в клинической медицине используют несколько десятков типов лазерных систем, работающих в разных диапазонах электромагнитного спектра (от инфракрасного до ультрафиолетового). За рубежом для использования в хирургии серийно производятся углекислотные лазеры, лазеры, работающие на аргоне, АИГ-лазеры и др., для терапевтических целей - гелий-веоновые и полупроводниковые лазеры. В СССР серийно выпускаются углекислотные лазеры типа «Ятаган» для использования в офтальмологии, лазеры «Скальпель-1», «Ромашка-1» (цветн. рис. 13), «Ромашка-2» для применения в хирургии, гелий-неоновые лазеры типа Л Г-75 и «Ягода» для терапевтических целей, готовятся к промышленному выпуску полупроводниковые лазеры.

В середине 60-х гг. советские хирурги Б. М. Хромов, Н. Ф. Гамалея, С. Д. Плетнев одними из первых применили лазеры для лечения доброкачественных и злокачественных опухолей кожи и видимых слизистых оболочек. Развитие лазерной хирургии в СССР связано с созданием в 1969-1972 гг. серийных образцов советских углекислотных лазеров. В 1973-1974 гг. А. И. Головня и А. А. Вишневский (младший) с соавт. опубликовали данные об успешном применении углекислотного лазера для операции на фатеровом соске и для целей кожной пластики. В 1974 г. А. Д. Арапов и соавт. сообщили о первых операциях коррекции клапанного стеноза легочной артерии, выполненных с помощью лазерного излучения.

В 1973-1975 гг. сотрудники лаборатории лазерной хирургии (в наст, время НИИ лазерной хирургии М3 СССР) под руководством проф. О. К. Скобелкина выполнили фундаментальные экспериментальные исследования по применению углекислотного лазера в абдоминальной, кожно-пластической и гнойной хирургии, а с 1975 г. началось внедрение их в клиническую практику. В настоящее время уже накоплен опыт применения лазера в медицине и подготовлены специалисты по лазерной хирургии, в медицинских учреждениях выполнены десятки тысяч операций с использованием лазерного излучения. В НИИ лазерной хирургии М3 СССР разрабатываются новые направления по применению лазерной техники, напр, при эндоскопических оперативных вмешательствах, в кардиохирургии и ангиологии, при микрохирургических операциях, для фотодинамической терапии, рефлексотерапии.

Лазерная хирургия пищевода, желудка и кишечника. Операции на органах жел.-киш. тракта, проводимые с помощью обычных режущих инструментов, сопровождаются кровотечением, образованием внутриор-ганных микрогематом по линии рассечения стенки полого органа, а также инфицированием тканей содержимым полых органов по линии разреза. Использование лазерного скальпеля позволило избежать этого. Операция выполняется на «сухом» стерильном поле. У онкологических больных одновременно уменьшается опасность распространения клеток злокачественных опухолей по кровеносным и лимфатическим сосудам за пределы операционной раны. Некро-биотические изменения вблизи лазерного разреза минимальны в отличие от повреждений, вызываемых традиционными режущими инструментами и электроножом. Поэтому лазерные раны заживают с минимальной воспалительной реакцией. Уникальные свойства лазерного скальпеля послужили поводом для многочисленных попыток применения его в абдоминальной хирургии. Однако эти попытки не дали ожидаемого эффекта, т. к. рассечение тканей производилось при приблизительной визуальной фокусировке и свободном перемещении светового пятна лазерного луча вдоль намеченной линии разреза. При этом не всегда удавалось выполнить бескровный разрез тканей, особенно богато вас-куляризированных, таких как ткани стенки желудка и кишечника. Разрез лазером кровеносных сосудов диаметром более 1 мм вызывает обильное кровотечение; излившаяся кровь экранирует лазерное излучение, быстро снижает скорость рассечения, вследствие чего лазер теряет свойства скальпеля. Кроме того, существует опасность случайного повреждения глубжележащих тканей и органов, а также перегрева тканевых структур.

Работами советских ученых О. К. Скобелкина, Е. И. Брехова, Б. Н. Малышева, В. А. Салюка (1973) показано, что временное прекращение кровообращения вдоль линии рассечения органа позволяет максимально использовать положительные свойства углекислотного лазера, заметно уменьшить зону коагуляционного некроза, увеличить скорость разреза, добиться «биологической сварки» рассекаемых слоев ткани с помощью лазерного излучения небольшой мощности (15-25 вт). Последнее особенно важно в абдоминальной хирургии. Образующаяся при разрезе за счет поверхностной коагуляции тканей легкая спайка удерживает на одном уровне слои рассеченной стенки желудка или кишки, что создает оптимальные условия для выполнения наиболее трудоемкого и ответственного этапа операции - формирования анастомоза. Использование лазерного скальпеля для проведения операций на полых органах стало возможным после разработки комплекта специальных лазерных хирургических инструментов и сшивающих аппаратов (цветн. рис. 1, 2). Многочисленные эксперименты и клинический опыт использования лазеров в абдоминальной хирургии позволили сформулировать основные требования к инструментам. Они должны обладать способностью создавать локальную компрессию и обеспечивать обескровливание органов по линии рассечения тканей; защищать окружающие ткани и органы от прямых и отраженных лучей; по размерам и форме должны быть приспособлены для выполнения того или иного оперативного приема, особенно в труднодоступных областях; способствовать ускоренному рассечению тканей без увеличения мощности лазерного излучения благодаря наличию постоянного интервала между тканями и конусом световода; обеспечивать качественную биологическую сварку тканей.

В настоящее время в абдоминальной хирургии широкое распространение получили механические сшивающие аппараты (см.). Они сокращают время операций, позволяют асептич-но и качественно рассекать и соединять стенки полых органов, однако линия механического шва нередко кровоточит, а высокий надскобочный валик требует тщательной перитони-зации. Лазерные сшивающие аппараты более совершенны, напр, унифицированный НЖКА-60. В них также используется принцип дозированной локальной компрессии тканей: вначале стенку полого органа прошивают металлическими скобками, а затем с помощью лазера рассекают между двумя рядами наложенных скобок. В отличие от обычного механического шва линия лазерного шва стерильна, герметична механически и биологически, не кровоточит; тонкая пленка коагуляционного некроза вдоль линии разреза препятствует проникновению микроорганизмов в глубь тканей; надскобочный валик низкий и легко погружается серозно-мышечными швами.

Оригинальным является лазерный хирургический сшивающий аппарат УПО-16, к-рый конструктивно во многом отличается от известных механических сшивающих аппаратов. Особенность его конструкции заключается в том, что он позволяет в момент сжатия ткани производить и ее растяжение за счет специальной фиксирующей рамки. Это дает возможность более чем в два раза повысить скорость рассечения тканей без увеличения мощности излучения. Аппарат УПО-16 применяют при резекции желудка, тонкой и толстой кишки, а также для выкраивания трубки из большой кривизны желудка при пластике пищевода.

Создание лазерных инструментов и сшивающих аппаратов позволило разработать методики проксимальной и дистальной резекции желудка, тотальной гастрэктомии, различных вариантов пластики пищевода фрагментами желудка и толстой кишкой, оперативных вмешательств на толстой кишке (цветы, табл., ст. 432, рис. 6-8). Коллективный опыт лечебных учреждений, использующих эти методы, основанный на большом материале (2 тыс. оперативных вмешательств), позволяет прийти к заключению, что операции с применением лазеров в отличие от традиционных сопровождаются в 2-4 раза меньшим числом осложнений и в 1,5-3 раза меньшей летальностью. Кроме того, при использовании лазерной техники наблюдаются более благоприятные отдаленные результаты оперативного лечения.

В оперативных вмешательствах на внепеченочных желчных протоках лазеры имеют бесспорное преимущество перед другими режущими инструментами. Полная стерильность, совершенный гемостаз в зоне рассечения тканей значительно облегчают работу хирурга и способствуют повышению качества операции и улучшению результатов лечения. Для выполнения операций на внепеченочных желчных протоках созданы специальные лазерные инструменты, к-рые позволяют успешно выполнять различные варианты холедохотомии с наложением билиодигестивных анастомозов, папиллосфинктеротомию и папиллосфинктеропластику. Операции при этом практически бескровны и атравматичны, что обеспечивает высокий уровень их технического выполнения.

Не менее эффективно использование лазерного скальпеля во время холецистэктомии. При благоприятных топографо-анатомических взаимоотношениях, когда сфокусированный лазерный луч может быть свободно подведен ко всем отделам желчного пузыря, удаление его производится с использованием эффекта фотогидравлической препаровки, исключающей малейшую травму печеночной паренхимы. При этом одновременно осуществляется полная остановка кровотечения и желчеисте-чения из мелких протоков ложа пузыря. Поэтому ушивание его в дальнейшем не требуется. При отсутствии условий для свободного манипулирования лазерным лучом в глубине раны холецистэктомия производится обычным способом, а остановка паренхиматозного кровотечения и желчеистечения в зоне операции осуществляется расфокусированным пучком лазерного излучения. В данном случае лазер также исключает наложение гемостатиче-ских швов на ложе желчного пузыря, к-рые, травмируя близлежащие сосуды и желчные протоки, приводят к их очаговому некрозу.

В экстренной хирургии желчевыводящих путей лазерный скальпель может оказаться незаменимым. Он используется в ряде случаев для удаления желчного пузыря, а в нек-рых случаях - как высокоэффективное средство остановки кровотечения. В тех случаях, когда желчный пузырь практически неудалим и требуется его демукозация, к-рая при выполнении острым путем сопряжена с опасностью кровотечения, целесообразно производить испарение слизистой оболочки расфокусированным лазерным излучением. Полнота удаления слизистой оболочки при полном гемостазе и стерилизация раневой поверхности обеспечивают гладкое послеоперационное течение. Использование лазерной техники открывает новые возможности улучшения качества лечения больных с заболеваниями желчевыводящей системы, частота оперативных вмешательств по поводу к-рых в настоящее время значительно увеличилась.

Применение лазеров в хирургии паренхиматозных органов брюшной полости. Особенности анатомического строения паренхиматозных органов с их разветвленной сосудистой системой обусловливают трудности оперативного вмешательства и тяжесть течения послеоперационного периода. Поэтому до сих пор ведутся поиски наиболее эффективных средств и способов остановки кровотечения, желчеистечения и ферментоистече-ния при оперативных вмешательствах на паренхиматозных органах. Предложено много способов и средств остановки кровотечения из печеночной ткани, к-рые, к сожалению, не удовлетворяют хирургов.

С 1976 г. изучаются возможности и перспективы использования при операциях на паренхиматозных органах различных типов лазеров. Были не только изучены результаты воздействия лазеров на паренхиму, но и разрабатывались методики оперативных вмешательств на печени, поджелудочной железе и селезенке.

При выборе способа оперативного вмешательства на печени приходится решать одновременно такие задачи, как временная остановка кровотока в удаляемой части органа, остановка кровотечения из крупных сосудов и желчеистечения из протоков после резекции органа, остановка паренхиматозного кровотечения.

Для обескровливания удаляемой части печени в эксперименте разработан специальный гепатоклемм. В отличие от предложенных ранее подобных инструментов он обеспечивает полное равномерное сжатие органа. При этом паренхима печени не повреждается, а кровоток в дистальной ее части прекращается. Специальное фиксирующее устройство позволяет удержать гепатоклемм на краю неудаляемой части печени после отсечения подлежащего удалению участка. Это, в свою очередь, позволяет свободно манипулировать не только на крупных сосудах и протоках, но и на паренхиме органа.

При выборе методов обработки крупных сосудов и протоков печени нужно учитывать, что для остановки паренхиматозного кровотечения из мелких сосудов и желчеистечения из мелких протоков будут использоваться углекислотные лазеры и АИГ-лазеры. Для прошивания крупных сосудов и протоков целесообразно применять сшивающий аппарат, к-рый обеспечивает полную остановку кровотечения из них с помощью танталовых скобок; можно производить клипирование их специальными зажимами. Как показали результаты исследования, скобки прочно удерживаются на сосудисто-протоковых пучках как до, так и после обработки лучом лазера раневой поверхности органа. На границе остающейся и удаляемой части печени накладывают и фиксируют гепатоклемм, к-рым сдавливают парен-химу и одновременно крупные сосуды и протоки. Хирургическим скальпелем рассекают капсулу печени, а сосуды и протоки прошивают сшивающим аппаратом. Удаляемую часть печени отсекают скальпелем по краю скобок. Для полной остановки кровотечения и желчеистечения паренхиму печени обрабатывают расфокусированным лучом углекислотного лазера или АИГ-лазера. Остановка паренхиматозного кровотечения из ран печени с помощью АИГ-лазера происходит в 3 раза быстрее, чем с помощью углекислотного лазера.

Оперативное вмешательство на поджелудочной железе имеет свои особенности. Как известно, этот орган весьма чувствителен к любой операционной травме, поэтому грубые манипуляции на поджелудочной железе часто способствуют развитию послеоперационного панкреатита. Разработан специальный зажим, позволяющий, не разрушая паренхимы поджелудочной железы, обеспечивать резекцию ее лучом лазера. На удаляемую часть накладывают лазерный зажим с прорезью в центре. По направляющей прорези ткань железы пересекают сфокусированным лучом углекислотного лазера. При этом паренхима органа и панкреатический проток, как правило, полностью герметично запаиваются, что позволяет избежать дополнительной их травмы при наложении швов для герметизации культи органа.

Изучение гемостатического действия различных типов лазеров при травмах селезенки показало, что кровотечение из небольших ее ран можно остановить как углекислотным лазером, так и АИГ-лазером, а остановка кровотечения из больших ран возможна только с помощью излучения АИГ-лазера.

Применение лазеров в хирургии легких и плевры. Луч углекислотного лазера используют при торакото-мии (для пересечения межреберных мышц и плевры), благодаря чему кровопотеря на этом этапе не превышает 100 мл. Применяя компрессионные зажимы, выполняют атипичные небольшие резекции легких после прошивания легочной ткани аппаратами У0-40 или У0-60. Рассечение резецируемой части легкого сфокусированным лучом лазера и последующая обработка легочной паренхимы расфокусированным лучом позволяют получить надежный гемостаз и аэростаз. При выполнении анатомических резекций легких главный бронх прошивают аппаратом У0-40 или У0-60 и пересекают сфокусированным лучом углекислотного лазера. В результате достигается стерилизация и герметизация культи бронха. Раневую поверхность легочной ткани с целью гемостаза и аэростаза обрабатывают расфокусированным лучом. Операционная кровопотеря при использовании лазера уменьшается на 30-40%, послеоперационная - в 2-3 раза.

При хирургическом лечении эмпиемы плевры вскрытие полости эмпиемы и манипуляции в ней производят сфокусированным лучом углекислотного лазера, окончательный гемостаз и стерилизация полости эмпиемы осуществляется расфокусированным лучом. В результате длительность вмешательства снижается в 1V2 раза, а кровопотеря уменьшается в 2-4 раза.

Применение лазеров в хирургии сердца. Для лечения суправентрику-лярных аритмий сердца используют А И Г-лазер, с помощью к-рого пересекают пучок Гиса или аномальные проводящие пути сердца. Луч лазера подводят интракардиально во время торакотомии и кардиотомии или интравазально с помощью гибкого световода, помещаемого в специальный сосудистый зонд.

В последнее время в СССР и США начаты перспективные исследования по лазерной реваскуляризации миокарда при ишемической болезни сердца. Лазерную реваскуляризацию в сочетании с аортокоронарным шунтированием выполняют на остановленном сердце, а вмешательство, заключающееся только в применении лазера, - на работающем сердце. Короткими импульсами мощного углекислотного лазера в стенке левого желудочка проделывают 40-70 сквозных каналов. Эпикардиальную часть каналов тромбируют прижатием тампона на несколько минут. Интрамуральная часть каналов служит для питания ишемизированного миокарда кровью, поступающей из просвета желудочка. В последующем вокруг каналов образуется сеть микрокапилляров, улучшающих питание миокарда.

Применение лазера в кожно-пластической хирургии. Сфокусированный луч углекислотного лазера используют для радикального, в пределах здоровых тканей, иссечения небольших доброкачественных и злокачественных опухолей. Более крупные образования (фибромы, атеромы, папилломы, пигментные невусы, рак и меланома кожи, метастазы в кожу злокачественных опухолей, а также татуировку) разрушают воздействием расфокусированного луча лазера (цветн. рис. 12-15). Заживление небольших ран в таких случаях происходит под струпом. Большие раневые поверхности закрывают кожным аутотрансплантатом. Преимущества лазерной хирургии заключаются в хорошем гемостазе, стерильности раневой поверхности и высокой радикальности вмешательства. При неоперабельных, особенно распадающихся злокачественных опухолях кожи лазер применяют для испарения и разрушения опухоли, что позволяет добиться стерилизации поверхности, остановки возникающих кровотечений и ликвидации неприятного запаха.

Хорошие результаты, особенно в косметическом плане, достигаются с помощью аргонового лазера при лечении сосудистых опухолей и удалении татуировок. Излучение лазера применяют для подготовки реци-пиентного участка и заготовки (взятия) кожного трансплантата. Реципиентный участок при трофических язвах стерилизуют и освежают с помощью сфокусированного и расфокусированного луча лазера, при ранах после глубоких ожогов некрэктомию производят расфокусированным лучом. Для взятия в качестве трансплантата полнослойного кожного лоскута используют эффект лазерной фотогидравлической препаровки биологических тканей, разработанный в НИИ лазерной хирургии М3 СССР. Для этого в подкожную клетчатку вводят изотонический солевой раствор или 0,25- 0,5% раствор новокаина. Сфокусированным лучом углекислотного лазера производят отсепаровку трансплантата от подлежащих тканей за счет кавитации предварительно введенной жидкости, к-рая возникает под действием высокой температуры в точке воздействия лазера. В результате не образуются гематомы и достигается стерильность трансплантата, что способствует лучшему его приживлению (цветн. рис. 9-11). По данным обширного клинического материала, приживляемость аутотрансплантата, взятого с помощью лазера, в целом достигает 96,5%, а в челюстно-лицевой хирургии - 100%.

Лазерная хирургия гнойных заболеваний мягких тканей. Применение лазера в этой области позволило добиться сокращения в 1,5-2 раза сроков лечения, а также экономии медикаментов и перевязочного материала. При относительно небольшом гнойном очаге (абсцесс, карбункул) его радикально иссекают сфокусированным лучом углекислотного лазера и накладывают первичный шов. На открытых частях тела целесообразнее испарение очага расфокусированным лучом и заживление раны под струпом, что дает вполне удовлетворительный косметический эффект. Большие абсцессы, в т. ч. постинъек-ционные, а также гнойный мастит вскрывают механическим путем. После удаления содержимого абсцесса стенки полости обрабатывают поочередно сфокусированным и расфокусированным лучом лазера с целью испарения некротических тканей, стерилизации и гемостаза (цветн. рис. 3-5). После лазерной обработки гнойные раны, в т. ч. послеоперационные, ушивают; при этом необходимы активная и фракционная аспирация их содержимого и промывание полости. По данным бактериологического исследования, в результате применения лазерного излучения количество микробных тел в 1 г ткани раны у всех больных ниже критического уровня (104- 101). Для стимуляции заживления гнойных ран целесообразно применение низкоэнергетических лазеров.

При термических ожогах III степени производят некрэктомию сфокусированным лучом углекислотного лазера, благодаря чему достигаются гемостаз и стерилизация раны. Кровопотеря при использовании лазера сокращается в 3-5 раз, уменьшается также потеря белка с экссудатом. Вмешательство заканчивается аутопластикой кожным лоскутом, заготовленным путем лазерной фотогидравлической препаровки биологических тканей. Этот метод позволяет снизить летальность и улучшить функциональные и косметические результаты.

При вмешательствах на аноректальной области, напр, для оперативного лечения геморроя, чаще применяют углекислотный лазер. Характерно, что заживление раны после отсечения геморроидального узла происходит с менее выраженным, чем после обычной операции, болевым синдромом, раньше начинает функционировать сфинктерный аппарат, реже развиваются стриктуры заднего прохода. Иссечение параректальных свищей и трещин заднего прохода лучом углекислотного лазера позволяет добиться полной стерильности раны, в связи с чем она хорошо заживает после ушивания наглухо. Эффективно применение лазера для радикального иссечения эпителиальных копчиковых свищей.

Применение лазеров в урологии и гинекологии. Углекислотные лазеры используют при проведении циркумцизии, удалении доброкачественных и злокачественных опухолей полового члена, наружной части уретры. Расфокусированным лучом лазера испаряют небольшие опухоли мочевого пузыря при трансабдоминальном доступе, сфокусированным лучом производят резекцию стенки мочевого пузыря при более обширных опухолях, благодаря чему достигается хороший гемостаз и повышается радикальность вмешательства. Интрауретральные опухоли и стриктуры, а также опухоли мочевого пузыря удаляют и реканализируют с помощью аргонового или АИГ-лазера, энергию к-рых к месту операции подводят с помощью фиброволоконной оптики через жесткие или гибкие у ретроцистоскопы.

Углекислотные лазеры применяют для лечения доброкачественных и злокачественных опухолей наружных половых органов, для пластики влагалища и чрезвлагалищной ампутации матки. Получила признание лазерная конизация шейки матки при лечении эрозий, предраковых заболеваний, рака шейки матки и канала шейки матки. С помощью углекислотного лазера выполняют резекцию придатков матки, ампутацию матки, миомэктомию. Особый интерес представляют реконструктивные операции с помощью микрохирургической техники при лечении женского бесплодия. Лазером рассекают спайки, резецируют обтурированные участки маточных труб, создают искусственные отверстия в дистальном отделе маточной трубы или в ее интрамуральной части.

Лазерная эндоскопическая хирургия применяется для лечения заболеваний гортани, глотки, трахеи, бронхов, пищевода, желудка, кишечника, уретры и мочевого пузыря. Там, где доступ к опухоли возможен только с помощью жестких эндоскопических систем, используют углекислотный лазер, соединенный с операционным микроскопом. Луч этого лазера позволяет испарить или разрушить опухоль либо произвести реканализацию просвета трубчатого органа, стено-знрованного опухолью или стриктурой. Воздействие на патологические образования, расположенные в трубчатых органах и доступные для осмотра только с помощью гибкой эндоскопической техники, осуществляется аргоновым или АИГ-лазером, энергия к-рых подводится через кварцевую фиброволоконную оптику.

Наиболее широко эндоскопические методы лазерной хирургии применяют для коагуляции сосудов при острых кровотечениях из язв желудка и двенадцатиперстной кишки. В последнее время лазерным излучением стали пользоваться для радикального лечения рака желудка I стадии, рака прямой и ободочной кишок, а также для реканализации просвета пищевода или прямой кишки, обтурированного опухолью, что позволяет избежать наложения постоянной гастростомы или коло-стомы.

Лазерная микрохирургия. Лазерные микрохирургические вмешательства выполняют с помощью углекислотного лазера, соединенного с операционным микроскопом, оснащенным микроманипулятором. Этот метод применяют для испарения или разрушения небольших опухолей полости рта, глотки, гортани, голосовых связок, трахеи, бронхов, при операциях на среднем ухе, для лечения заболеваний шейки матки, для реконструктивных вмешательств на маточных трубах. С помощью операционного микроскопа с микроманипулятором тонкий луч лазера (диам. 0,1 - 0,15 мм) направляют точно на оперируемый объект, что позволяет производить прецизионные вмешательства без повреждения здоровых тканей. Лазерная микрохирургия обладает еще двумя преимуществами: одновременно с удалением патологического образования осуществляется гемостаз; лазерный манипулятор удален от оперируемого объекта на 30-40 см, поэтому операционное поле хорошо обозримо, в то время как при обычных операциях его загораживают инструменты. В последнее время энергию лазеров, работающих на углекислом газе, аргоне и алю-моиттриевом гранате с неодимом, применяют для анастомозирования мелких кровеносных сосудов, сухожилий и нервов.

Лазерная ангиопластика. В наст, время изучается возможность восстановления проходимости артерий среднего калибра с помощью излучения углекислотного, аргонового лазеров и АИГ-лазеров. За счет термического компонента лазерного луча возможно разрушение или испарение тромбов и атеросклеротических бляшек. Однако при использовании этих лазеров нередко повреждается сама стенка кровеносного сосуда, что приводит к кровотечениям или формированию тромба в зоне воздействия лазера. Не менее эффективно и более безопасно применение излучения эк-симерных лазеров, энергия к-рых вызывает деструкцию патологического образования за счет фотохимической реакции, не сопровождающейся повышением температуры и воспалительной реакцией. Широкому внедрению метода лазерной ангиопластики в клиническую практику препятствует ограниченное пока число эксимерных лазеров и специальных весьма сложных по конструкции катетеров с каналами для освещения, подвода лазерной энергии и удаления продуктов распада тканей.

Лазерная фото динамическая терапия. Известно, что нек-рые производные гематопорфиринов более активно поглощаются клетками злокачественных опухолей и дольше в них задерживаются, чем в нормальных клетках. На этом эффекте основана фотодинамическая терапия опухолей кожи и видимых слизистых оболочек, а также опухолей трахеи, бронхов, пищевода, желудка, кишечника, мочевого пузыря. Предварительно фотосенсибилизированную введением гематопорфирина злокачественную опухоль облучают лазером в красной или сине-зеленой полосе спектра. В результате этого воздействия клетки опухоли разрушаются, а рядом расположенные и также подвергшиеся облучению нормальные клетки остаются неизмененными.

Лазеры в онкологии

В 1963- 1965 гг. в СССР и СЕТА были проведены опыты на животных, показавшие, что излучением Л. можно разрушать перевиваемые опухоли. В 1969 г. в Ин-те проблем онкологии АН УССР (Киев) было открыто первое отделение лазерной терапии онкол, профиля, оборудованное специальной установкой, с помощью к-рой лечили больных с опухолями кожи (рис. 2). В дальнейшем делались попытки распространения лазерной терапии опухолей и другой локализации.

Показания

Л. применяют при лечении кожных доброкачественных и злокачественных опухолей, а также некоторых предопухолевых состояний женских половых органов. Воздействие на глубоко расположенные опухоли требует обычно их обнажения, т. к. при прохождении сквозь ткани лазерное излучение значительно ослабляется. Благодаря более интенсивному поглощению света пигментированные опухоли - меланомы, гемангиомы, пигментные невусы и др.- легче поддаются лазерной терапии, чем непигментированные (рис. 3). Разрабатываются методы применения Л. для лечения опухолей других органов (гортани, гениталий, молочной железы и др.).

Противопоказанием к применению Л. являются опухоли, расположенные около глаз (из-за опасности повреждения органа зрения) .

Методика

Существует два метода применения Л.: облучение опухоли с целью некротизации и иссечение ее. При проведении лечения с целью вызвать некроз опухоли производят: 1) обработку объекта малыми дозами излучений, иод действием которых участок опухоли разрушается, а остальная ее часть постепенно некротизируется; 2) облучение большими дозами (от 300 до 800 дж/см 2); 3) множественное облучение, в результате к-рого происходит тотальная гибель опухоли. При лечении методом некротизации облучение кожных опухолей начинают с периферии, постепенно продвигаясь к центру, обычно захватывая пограничную полосу нормальных тканей шириной 1,0-1,5 см. Необходимо облучение всей массы опухоли, т. к. необлученные участки являются источником возобновления роста. Величина энергии излучения определяется типом Л. (импульсный или непрерывного действия), спектральной областью и другими параметрами излучения, а также особенностями опухоли (пигментацией, размерами, плотностью и др.). При лечении непигментированных опухолей можно вводить в них окрашенные соединения, усиливающие поглощение излучения и разрушение опухоли. Вследствие некротизации ткани на месте кожной опухоли образуется черная или темно-серая корка, к-рая отпадает через 2-6 нед. (рис. 4).

При иссечении опухоли с помощью лазера достигается хороший гемостатический и асептический эффект. Метод находится в стадии разработки.

Исходы

Л. может быть разрушена любая доступная облучению опухоль. При этом не возникает побочных эффектов, в частности в кроветворной системе, что дает возможность лечить больных пожилого возраста, ослабленных пациентов и детей раннего возраста. При пигментированных опухолях избирательно разрушаются только опухолевые клетки, чем обеспечивается щадящее воздействие и благоприятные в косметическом отношении результаты. Излучение можно точно сфокусировать и, следовательно, вмешательство строго локализовать. Гемостатическое действие лазерного излучения дает возможность ограничить кровопотери). Успешный результат при лечении рака кожи, по 5-летним наблюдениям, отмечен в 97% случаев (рис. 5).

Осложнения : обугливание

тканей при их рассечении.

Лазеры в офтальмологии

Традиционные импульсные немодулированные Л. (обычно на рубине) использовались до 70-х гг. для прижиганий на глазном дне, напр, с целью образования хориоретинальной спайки при лечении и профилактике отслойки сетчатки, при небольших опухолях и т. д. На этом этапе область их применения была примерно той же, что у фотокоагуляторов, использующих обычный (немонохроматический, некогерентный) луч света.

В 70-х гг. в офтальмологии были с успехом применены новые типы Л. (цветн. рис. 1 и 2): газовые Л. постоянного действия, модулированные Л. с «гигантскими» импульсами («холодные» Л.), Л. на красителях и ряд других. Это значительно расширило область клин, применения Л. на глазу - стало возможным активное вмешательство на внутренних оболочках глаза без вскрытия его полости.

Большую практическую значимость представляют следующие области клин, лазерной офтальмологии.

1. Известно, что сосудистые заболевания глазного дна выходят (а в ряде стран уже вышли) на первое место среди причин неизлечимой слепоты. Среди них широкое распространение имеет диабетическая ретинопатия, к-рая развивается почти у всех больных диабетом с продолжительностью заболевания 17- 20 лет.

Больные обычно теряют зрение в результате повторных внутриглазных кровоизлияний из новообразованных патологически измененных сосудов. С помощью лазерного пучка (наилучшие результаты дают газовые, напр, аргоновые, Л. постоянного действия) коагуляции подвергаются как измененные сосуды с участками транссудации, так и зоны новообразованных сосудов, особенно подверженных разрыву. Успешный результат, сохраняющийся в течение ряда лет, отмечается примерно у 50% больных. Обычно коагулируют и непораженные участки сетчатки, которые не имеют первостепенного функц, значения (панретинальная коагуляция).

2. Тромбозы ретинальных сосудов (особенно вен) также стали доступны прямому леч. воздействию только с использованием Л. Лазеркоагуляция способствует активизации кровообращения и оксигенации в сетчатке, уменьшению или ликвидации трофического отека сетчатки, который без леч. воздействия обычно завершается тяжелыми необратимыми изменениями (цветн. рис. 7-9).

3. Дегенерация сетчатки, особенно в стадии транссудации, в ряде случаев успешно поддается лазертерапии, к-рая представляет практически единственный путь активного вмешательства в этот патол, процесс.

4. Очаговые воспалительные процессы на глазном дне, перифлебиты, ограниченные проявления ангиоматоза в ряде случаев также успешно излечиваются с помощью лазертерапии.

5. Вторичные катаракты и мембраны в области зрачка, опухоли и кисты радужной оболочки благодаря использованию Л. впервые стали объектом нехирургического лечения (цветн. рис. 4-6).

Профилактические мероприятия против поражения лучами лазера

Защитные и гиг. мероприятия для профилактики неблагоприятного действия излучений Л. и других сопутствующих факторов должны включать мероприятия коллективного характера: организационные, инженерно-технические. планировочные, санитарно-гигиенические, а также предусматривать индивидуальные средства защиты.

Обязательным является требование оценки перед началом эксплуатации лазерной установки основных неблагоприятных факторов и особенностей распространения лазерного излучения (как прямого, так и отраженного). Инструментальным измерением (в крайнем случае расчетным путем) определяют вероятные направления и участки, на которых возможны опасные для организма (превышают ПДУ) уровни излучения.

Для обеспечения безопасных условий труда, помимо строгого соблюдения коллективных мероприятий, рекомендуется пользование средствами индивидуальной защиты - очками, щитками, масками, обладающими спектрально-селективной прозрачностью, и специальной защитной одеждой. Примером отечественных защитных очков от лазерных излучений в области спектра с длиной волны 0,63-1,5 мкм являются очки, изготовленные из сине-зеленого стекла СЗС-22, обеспечивающие защиту глаз от излучений рубинового и неодимового Л. При работе с мощными Л. более эффективны защитные щитки и маски, на руки надеваются перчатки из замши или кожи. Рекомендуется ношение передников и халатов различных цветов. Выбор средств защиты должен производиться индивидуально в каждом конкретном случае квалифицированными специалистами.

Медицинское наблюдение за работающими с лазером. Работы, связанные с обслуживанием лазерных установок, включены в списки работ с вредными условиями труда, а работающие подлежат предварительным и периодическим (один раз в год) медосмотрам. В осмотрах обязательно участие окулиста, терапевта, невропатолога. При исследовании органа зрения применяют щелевую лампу.

Помимо врачебного обследования, проводят клин, анализ крови с определением гемоглобина, эритроцитов, ретикулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитов и РОЭ.

Библиография: Александров М. Т. Применение лазеров в экспериментальной и клинической стоматологии, Мед. реферат. журн., разд. 12 - Стоматология, № 1, с. 7, 1978, библиогр.; Гамалея Н. Ф. Лазеры в эксперименте и клинике, М., 1972, библиогр.; КавецкийР. Е. и др. Лазеры в биологии и медицине, Киев, 1969; К о р ы т н ы й Д. Л. Лазерная терапия и ее применение в стоматологии, Алма-Ата, 1979; Краснов М. М. Лазерная микрохирургия глаза, Вестн, офтальм., №1, с. 3, 1973, библиогр.; Лазарев И. Р. Лазеры в онкологии, Киев, 1977, библиогр.; Осипов Г. И. и Пятин М. М. Повреждение глаза лучом лазера, Вестн, офтальм., № 1, с. 50, 1978; П л e т н e в С. Д. и др. Газовые лазеры в экспериментальной и клинической онкологии, М., 1978; П р о-хончуков А. А. Достижения квантовой электроники в экспериментальной и клинической стоматологии, Стоматология, т. 56, № 5, с. 21, 1977, библиогр.; Семенов А. И. Влияние излучений лазеров на организм и меры профилактики, Гиг. труда и проф. заболев., № 8, с. 1, 1976; Средства и методы квантовой электроники в медицине, под ред. Р. И. Утямы-шева, с. 254, Саратов, 1976; Хромов Б. М. Лазеры в экспериментальной хирургии, Л., 1973, библиогр.; Хромов Б.М. и др. Лазерная терапия хирургических заболеваний, Вестн, хир., № 2, с. 31, 1979; L’Esperance F. A. Ocular photocoagulation, a stereoscopic atlas, St Louis, 1975; Laser applications in medicine and biology, ed. by M. L. Wolbarsht, v< i -з? N. Y.- L., 1971-1977, bibliogr.

Применение лазеров в хирургии - Арапов А. Д. и др. Первый опыт применения лазерного луча в кардиохирургии, Эксперим. хир., № 4, с. 10, 1974; Вишневский А. А., Митькова Г. В. иХаритонА. С. Оптические квантовые генераторы непрерывного типа действия в пластической хирургии, Хирургия, № 9, с. 118, 1974; Гамалея Н. Ф. Лазеры в эксперименте и клинике, М., 1972; Г о л о в н я А. И. Реконструктивные и повторные операции на фатеровом соске с помощью луча лазера, в кн.: Вопр. компенсации в хир., под ред. А. А. Вишневского и др., с. 98, М., 1973; Лазеры в клинической медицине, под ред. С. Д. Плетнева, с. 153, 169, М., 1981; Плетнев С. Д., Абдуразаков М. III. и Каpпенко О. М. Применение лазеров в онкологической практике, Хирургия, JV& 2, с. 48, 1977; Xромов Б. М. Лазеры в экспериментальной хирургии, Л., 1973; Черноусов А. Ф., Д о м-рачев С. А. и Абдуллаев А. Г. Применение лазера в хирургии пищевода и желудка, Хирургия, № 3, с. 21, 1983, библиогр.

В. А. Поляков; В. И. Белькевич (техн.), H. Ф. Гамалея (онк.), М. М. Краснов (офт.), Ю. П. Пальцев (гиг), А. А. Прохончуков (стом.), В. И. Стручков (хир.), О. К. Скобелкин (хир.), Е. И. Брехов (хир.), Г. Д. Литвин (хир.), В. И. Корепанов (хир.).

Одной из первых отраслей медицины в которой нашли применение лазеры была офтальмология. Аббревиатура «LASER» расшифровывается как «Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation»-«усиление света с помощью диодного индуцированного излучения». Встречается также термин «ОКГ»- оптический квантовый генератор.

Лазеры принципиально отличаются от других источников света свойствами светового потока: монохроматичностью, когерентностью, направленностью. Принцип индуцированного излучения-основа работы лазеров.

Лазеры отличаются друг от друга характером активной среды. Используются твердые, жидкие, газообразные вещества. В твердотельных лазерах применяются аморфные и кристаллические диэлектрики, в жидких-растворы различных веществ. Бывают различные типы лазера, например: рубиновый, аргоновый, диодный.

Основное преимущество лазеров перед другими методами воздействия — это их способность очень точно и избирательно воздействовать на ткани человека. Давайте более подробно разберем типы каждого лазера и какие манипуляции ими можно выполнять.

• Лазеркоагуляция . Используется для лечения периферических дистрофий сетчатки. Применяются лазеры коагулирующего действия. Используется свойство лазера оказывать дистанционное, строго дозированное, нагревающее действие на ткани сетчатки. В процессе лечения образуется микроожог, далее хориоретинальная спайка которая как бы «приклеивает» сетчатку в участках ее истончения и вокруг разрывов. Такие разрывы не редкость у людей с близорукостью вследствие анатомического строения глазного яблока. Увеличение аксиальной длины глаза приводит к растяжению сетчатки по периферии. Периферические дистрофии часто не заметны для пациента, иногда могут проявлять себя «вспышками, молниями в глазу, плавающими помутнениями». Если такую патологию не лечить – она может привести к грозным осложнениям таким как отслойка сетчатки, гемофтальм. Отдельного упоминания заслуживает лазеркоагуляция сетчатки как первый этап перед лазерной коррекцией зрения. Корректно проведенная процедура-это одно из условий сохранения хорошего зрения в долгосрочной перспективе. Процедура коагуляции имеет минимальный дискомфорт, обязательно применяется анестетик. Пациент ощущает касание линзы и вспышки зеленого цвета. На несколько дней назначаются противовоспалительные капли, ограничивается физическая нагрузка. Динамическое наблюдение проводится с интервалом один раз в год.

• Фотодеструкция . Используется YAG лазер. Данный лазер обладает свойством дозированно рассекать ткани, вследствие высвобождения большого количества энергии в маленьком объеме. В месте нанесения воздействия образуется плазма, которая приводит к созданию ударной волны и микроразрыву ткани. Лазер широко применяется для таких процедур как «лазердисцизия вторичной пленчатой катаракты» (рассечение помутневшей капсулы хрусталика после имплантации интраокулярной линзы), «лазерная иридотомия» (формирование колобом в радужке для улучшения гидродинимических функций глаза). Данная процедура стабилизирует внутриглазное давление и входит в протокол профилактики приступа закрытоугольной глаукомы. Процедура проводится быстро, безболезненно, амбулаторно.

• Фотоабляция . Способность эксимерного лазера дозированно удалять клетки широко используется для проведения рефракционных вмешательств на роговице. Благодаря расположению и анатомическому строению-ее ткани идеальный материл для формирования новой оптики глаза. Эксимерные лазеры последнего поколения позволяют значительно сократить время пребывания пациента в операционной и время восстановления зрительных функций. Результат сохраняется на долгие годы.

На данный момент современные лазерные вмешательства проводимые в нашей клинике это максимально реабилитирующая процедура с долгим прогнозируемым эффектом.

Необычайно важным для диагностики и правильного определения показаний к профилактической ЛК является тщательная офтальмоскопия глазного дна с помощью бинокулярного офтальмоскопа или трехзеркальной линзы типа Гольдмана, использование которой мы считаем оптимальной, так как она обеспечивает увеличение, позволяющее дифференцировать тончайшие изменения в сетчатке .

Большой вклад в разработку и внедрение этого метода в клиническую практику принадлежит отечественным и зарубежным ученым .

Для коагуляции сетчатки применимы все виды лазеров с непрерывным типом излучения (аргоновый, криптоновый, диодный и проч.), критерием точной фокусировки является получение четкого светло-серого коагулята на сетчатке. Подбор дозы облучения следует начинать с минимальных значений, так как в случае превышения ее может возникнуть нежелательная перфорация сетчатки или геморрагия в месте воздействия. Непременным условием для проведения ЛК сетчатки является наличие прозрачности сред глаза (роговицы, хрусталика, стекловидного тела), максимальный мидриаз. В зависимости от локализации разрывов или очагов дегенерации сетчатки применяются следующие методики.

1. Барьерная ЛК сетчатки проводится при локализации очагов дегенерации или РР в зоне зубчатой линии (рис. 14.14). Лазерные коагуляты наносятся в шахматном порядке центральнее участка поражения, приближая края цепочки коагулятов максимально к периферии, формируя в этом месте как бы новую зубчатую линию.

При локализации патологических очагов в экваториальной и предэкваториальной зонах рекомендуется проводить отграничивающую лазеркоагуляцию, окружая пораженные участки сетчатки двойным или тройным рядом коагулятов в пределах здоровой сетчатки (рис. 14.15а, б).

При проведении отграничивающей коагуляции участков плоской отслойки сетчатки или ретиношизиса, помимо цепочки коагулятов, проводили коагуляцию сетчатки по ходу крупных сосудов в этом секторе глазного дна с целью создания дополнительного барьера в случае прорыва линии отграничения (рис. 14.16).

2. Если дегенеративные изменения и разрывы носят распространенный характер, захватывая периферические отделы сетчатки по всей окружности глазного дна, целесообразно провести круговую ЛК цепочкой двойного, а местами - тройного ряда коагулятов (рис. 14.17).

3. При выявлении свежих очагов дегенерации или РР на контрольных осмотрах следует выполнить дополнительную лазеркоагуляцию по указанным выше методикам.

Итак, обязательной лазерной коагуляции подлежат следующие виды хориоретинальных дистрофий и ретинальных разрывов.
1. Все симптоматические ретинальные разрывы.
2. Асимптоматические разрывы, если они встречаются:
в миопических глазах;
в афакичных глазах;
перед экстракцией катаракты;
на «вторых» глазах при односторонней ОС;
при наследственной предрасположенности.
3. Хориоретинальные дистрофии с недоброкачественным течением:
«решетчатая»;
«след улитки»;
«инееподобная»;
другие виды дистрофий с явлениями витреоретинальной тракции.
4. Все виды хориоретинальных дистрофий с недоброкачественным течением и ретинальные разрывы на «вторых» глазах при проведении рефракционных операций.
5. Прогрессирующий ретиношизис.

Из сказанного выше следует, что лазерная коагуляция сетчатки показана и эффективна при тех видах дегенераций и разрывов, где имеет место тракционное действие стекловидного тела на определенных участках сетчатки. Необоснованное проведение лазерной коагуляции при благоприятно протекающих ПХРД, как и недооценка явных показаний к лечению, может привести к росту числа осложнений и снижению терапевтической эффективности метода.

Литература

1. Акопян В.С. Лазерная коагуляция при заболеваниях глазного дна // Актуальные проблемы офтальмологии. – М., 1981. – С. 192.
2. Большунов А.В., Ильина Т.С., Родин А.С., Лихникевич Е.Н. Влияние факторов риска на терапевтическую эффективность отграничивающей лазеркоагуляции при разрывах периферии сетчатки / Офтальмологическая хирургия и терапия. – СПб., 2001. – Т. 1. – С. 53-58.
3. Большунов А.В., Ильина Т.С., Прививкова Е.А., Родин А.С. Профилактика осложнений при комбинированном (лазерном и экстраокулярном) лечении отслойки сетчатки // Вестн. офтальмологии. – 2004. – № 5. – С. 5-7.
4. Большунов А.В., Ильина Т.С., Прививкова Е.А. Улучшение функциональных результатов после экстрасклеральной хирургии отслоек сетчатки поэтапной лазеркоагуляцией // Ерошевские чтения: Научнопракт. конф.: Сб. тр. – Самара, 2002. – С. 267-268.
5. Велиева И.А., Ильина Т.С., Прививкова Е.А., Гамидов А.А. Лазерная коагуляция как самостоятельный метод лечения отслойки сетчатки // Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра: Научно-практ. конф.: Сб. науч. ст. – М., 2009. – С. 161-164.
6. Велиева И.А., Ильина Т.С., Прививкова Е.А. и др. Эффективность лазерной коагуляции в лечении регматогенной отслойки сетчатки // Вестн. офтальмологии. – 2010. – № 5. – С. 40-43.
7. Волков В.В., Трояновский Р.Л. Новые аспекты патогенеза, лечения и профилактики отслойки сетчатки // Актуальные проблемы офтальмологии. – М., 1981. – С. 140-171.
8. Ильина Т.С., Пивоваров Н.Н., Акопян В.С., Багдасарова Т.А. Отдаленные результаты лазерной профилактики отслойки сетчатки на «втором» глазу // Лазерные методы лечения в офтальмологии: Сб. науч. тр. – М., 1994. – С. 140-145.
9. Ильницкий В.В. Временное и постоянное эписклеральное пломбированиие в хирургии отслойки, ее профилактика: Дис. … д-ра мед. наук. – М., 1995. – 296 с.
10. Краснов М.М., Сапрыкин П.И. и др. Электронномикроскопическое изучение тканей глазного дна после лазеркоагуляции // Вестн. офтальмологии. – 1973. – № 3. – С. 8-13.
11. Линник Л.А. Сравнительная оценка влияния излучения различного типа на ткани глаза и перспективы их использования офтальмологии // Съезд офтальмологов УССР, 5-й: Тез. докл. – 1973. – С. 271-272.
12. Петропавловская Г.А., Саксонова Е.О., Приставка Э.Ф. и др. Световая и хирургическая отслойки сетчатки на «парном» и здоровом глазу у больных с односторонней отслойкой сетчатки // Науч. конф., посвящ. 100-летию со дня рождения А.П. Филатова: Тез. докл. – Одесса, 1975. – С. 43.
13. Сапрыкин П.И. Изучение возможностей и определение оптимальных параметров лазерных вмешательств на переднем и заднем сегменте глаза: Дис. … д-ра мед. наук. – М., 1974.
14. Рабаданова М.Г. Многомерный анализ факторов риска прогрессирования и прогнозирования осложнений при близорукости: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1994. – С. 28.
15. Харизов А.А. Аргоновый лазер в лечении и профилактике при высокой осложненной миопии: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1986. – С. 24.
16. Alexander L. Primary care die posterior segment. – Norwalk: Appeleton & Lange, 1994. – P. 391-399.
17. Byer N.E. Prognosis of asymptomatic brears //Arch. Ophthalmol. – 1974. – Vol. 92. – P. 208-210.
18. Bloom S.M., Brucker A.J. Laser surgery of the posterior segment. – Philadelphia: Lippincot Ravon, 1997. – 414 p.
19. Bloome M.A., Garcia C.A. Manual of retinal and choroidul distrophies. – New York: Appleton-Centary Crofts, 1982.
20. Burton T.C. The influence of ren-active error and lattice degeneration on die incidence retinal detachment // Trans. Amer. Ophthalmol. Soc. – 1989. – Vol. 87. – P. 143-157.
21. Chignell A.H., Shilling J. Prophylaxis of detachment // Br. J. Ophthalmol. – 1973. – Vol. 57. – P. 291-298.
22. Davis M. Natural history of retinal breaks without detachment // Arch. Ophthalmol. – 1974. – Vol. 92. – P. 183-194.
23. Haimann M.H., Burton T.C., Brawn C.K. // Arch. Ophthalmol. – 1982. – Vol. 100. – P. 289-292.
24. L’Esperance F.A. The ocular histopathologic effect of crypton argon laser radiation // Amer. J. Ophthalmol. – 1969. – Vol. 68. – P. 263-273.
25. L’Esperance F.A. Stereoscopic atlas of photocoagulation. – 1975.
26. Meyer-Schuwicherafh G. Judications and limi-tation of light coagulation // Am. Arch. Ophthalmol. Otolaryngol. – 1959. – Vol. 63. – P. 725-738.
27. Maiman T.H. Stimulated optic radiation in raby // Nature. – 1960. – Vol. 187. – P. 493-494.
28. Ocun E., Cibis P. The role of photocoagulation in management of rethinochisis // Arch. Ophthalmol. – 1964. – Vol. 72. – P. 309-314.
29. Poors R.Y., Wheeler N.C. Vitreoretinal juncture synchysis senilis and posterior detachment // Ophthalmology. – 1982. – Vol. 89. – P. 1505—1512.
30. Ren Q., Simon G., Paree J.M., Smiddy W. Laser scleral bucking for retinal detachment // Amer. J. Ophthalmol. – 1993. – Vol. 115. – P. 758-762.
31. Schepens C., Freeman H. // Frans. Am. Acad. Ophthalmol. Otolaryngol. – 1967. – Vol. 71. – P. 477-487.
32. Staatsmaa B., Allen R. // Frans. Am. Acad. Ophthalmol. Otolaryngol. – 1962. – Vol. 66. – P. 600-613.
33. Francois J., Gamble E. The argon laser slit lamp photocoagulation: indication and results // Ophthalmology. – 1974. – Vol. 169. – P. 362-370.

УДК 617.7-0.85.849.19

Е.Б. Аникина, Л. С. Орбачевский, Е. Ш. Шапиро

Московский НИИ глазных болезней им. Г. Гельмгольца

МГТУ им. Н. Э. Баумана

Низкоинтенсивное лазерное излучение более 30 лет с успехом используется в медицине. Выявлены оптимальные характеристики лазерного излучения (энергетические, спектральные, пространственновременные), которые позволяют с максимальной эффективностью и безопасностью проводить дифференциальную диагностику и лечение глазных болезней .

В Московском НИИ глазных болезней им. Г. Гельмгольца с конца 60-х годов методам лазерной терапии уделяется особое внимание. На основании экспериментальных и клинических данных, полученных в институте, разработаны многочисленные медицинские рекомендаци по диагностике и лечению болезней глаз, а так­же медикотехнические требования к лазерным офтальмологическим аппаратам . Успехом сотрудничества медиков с коллективами МГТУ им. Н. Э. Баумана и других научно-технических организаций стали разработка и внедрение в медицинскую практику комплекса высокоэффективных лазерных аппаратов для лечения больных с прогрессирующей близорукостью, амблиопией, нистагмом, косоглазием, астенопией, патологией сетчатки и т.д. Особый интерес вызвали методы терапии зрительного утомления у лиц, работа которых связана со значительной зрительной нагрузкой (летчики, диспетчеры аэропортов, огранщики ювелирных камней, банковские служащие и пользователи компьютеров). Высокая эффективность комплексного лечения, включающего лазерную терапию, позволяет быстро восстановить зрительную работоспособность и создает основу для успешной "медленной" терапии традиционными методами.

Применение лазерных интерференционных структур для лечения нарушений сенсорного и аккомодационного аппаратов глаза

Сразу после появления газовых лазеров свойство высокой когерентности их излучения стало использоваться при разработке дифференциальных методов исследования рефракции глаза (лазерная рефрактометрия) и разрешающей способности его сенсорного аппарата (ретинальная острота зрения) . Эти методы позволяют определять функциональное состояние оптического и сенсорного отделов глаза без учета их взаимного влияния на результат.

Высококонтрастная структура полос, образуемая непосредственно на сетчатке с помощью двухлучевой интерференции, а также случайная интерференционная картина (спекл-структура) нашли применение в эффективных методах лазероплеоптического лечения .

Лазероплеоптическое лечение различных видов амблиопии имеет ряд преимуществ по сравнению с ранее известными методами ("слепящее" раздражение светом макулярной области по Аветисову, общий засвет центральной зоны сетчатки белым и красным светом по Ковальчуку, воздействие на амблиопичный глаз вращающейся контрастной решеткой с переменной пространственной частотой ). Помимо адекватной световой биостимуляции, лазерплеоптическое лечение позволяет значительно улучшать частотно-контрастную характеристику зрительного анализатора за счет воздействия на него пространственно протяженной интерференционной структуры. Четкая интерференционная картина создается на сетчатке независимо от состояния оптической системы глаза (при любых видах аметропии, помутнении сред глаза, узком и дислоцированном зрачке).

Особое значение лазероплеоптические методы приобретают при лечении детей раннего возраста с обскурационной амблиопией благодаря возможности создания четкого движущегося ("живого") ретинального изображения без участия сознания пациента. Для этой цели применяют аппарат МАКДЭЛ-00.00.08.1, в котором используется красное излучение гелий-неонового лазера. Он имеет гибкую световодную систему с рассеивающей насадкой, на выходе которой образуется спекл-структура с плотностью мощности излучения 10 -5 Вт/см 2 (рис. 1).

Рис. 1. Применение аппарата «Спекл»
для лазерплеоптического лечения.

Таблица 1

Острота зрения в отдаленные (6-8 лет) сроки после удаления
двусторонних врожденных катаракт

Курс лечения состоит из 10 ежедневных сеансов. Возможно проведение по 2 сеанса в день с интервалом 30-40 мин. Воздействие производят монокулярно в течение 3-4 мин, экран располагают на расстоянии 10-15 см от глаза.

При прохождении лазерного излучения сквозь рассеивающий экран образуется спекл-структура с размером пятен на глазном дне, соответствующим остроте зрения 0,05-1,0. Эта картина воспринимается наблюдателем как хаотически движущаяся "зернистость", что обусловлено функциональными микродвижениями глаза и является раздражителем для сенсорного аппарата зрительной системы. Пространственная протяженность спекл-структуры позволяет использовать ее для снижения напряжения аккомодационного аппарата глаза: при наблюдении отпадает необходимость установочной аккомодации.

Определяли эффективность применения аппарата "Спекл" для лазероплеоптического лечения обскурационной амблиопии у детей раннего возраста с афакией. Изучали отдаленные (6-8 лет) последствия лечения. Сравнивали результаты функциональных исследований в двух группах детей: 1-я группа - дети, получавшие лазеро­плеоптическое лечение, и 2-я группа - дети, которым не проводили такого лечения.

Определение остроты зрения с афакической коррекцией у детей старшего возраста проводили традиционными методами. У детей младших возрастных групп остроту зрения оценивали по показателям зрительных вызванных потенциалов. В качестве стимулов использовали шахматные паттерны размером 12х14, предъявляемые с частотой реверсии 1,88 в секунду. Появление зрительных вызванных потенциалов на ячейке шахматного паттерна размером 110° соответствовало остроте зрения 0,01; 55° - 0,02; 28° - 0,04; 14° - 0,07; 7° - 0,14.

Лазероплеоптическое лечение проведено 73 детям с афакией после удаления врожденных катаракт, без сопутствующей глазной патологии. Операция удаления катаракты в сроки 2 - 5 мес произведена 31 ребенку, 6 - 11 мес - 27, 12 - 15 мес - 15 больным. Контрольную группу составили дети с афакией (86), оперированные в эти же сроки, но которым не проводилось лазероплеоптическое лечение. Для статистической обработки материала использовали критерии Фишера и Стьюдента.

В результате хирургического лечения у всех детей повысилась острота зрения. Исследования в отдаленном послеоперационном периоде показали, что у детей, получавших лазероплеоптическое лечение, острота зрения была более высокой, чем у детей контрольной группы (р>0,05) (табл. 1). Так, в результате комплексного хирургического и плеоптического лечения у детей, прооперированных в возрасте 2 – 5 мес, острота зрения стала 0,226±0,01, в возрасте 6 - 7 мес - 0,128±0,007, в возрасте 12 - 15 мес - 0,123±0,008; в контрольной группе соответственно 0,185±0,07; 0,069±0,004; 0,068±0,004.

Таким образом, исследования показали эффективность методики лечения обскурационной амблиопии у детей раннего возраста и целесообразность ее применения в комплексном лечении детей с врожденными катарактами . Можно предположить, что в основе механизма действия метода наряду с функциональным эффектом имеет место мягкое биостимулирующее воздействие, проявляющееся в повышении метаболизма клеток сетчатки. Это позволяет улучшить условия функционирования морфологических структур, а также повысить функции зрительного анализатора от сетчатки до корковых его отделов и способствует своевременному развитию форменного зрения.

Лазерная спекл-структура оказывает положительное воздействие не только на сенсорный аппарат глаза. Клиническая апробация метода позволила установить высокую эффективность применения лазерных спеклов для лечения аккомодационных нарушений (нистагм, прогрессирующая близорукость, зрительное утомление).

Лазерная стимуляция при нарушениях аккомодационного аппарата глаза

Нарушения аккомодационной способности глаз наблюдаются при различных заболеваниях. Они сопровождают такие патологические состояния, как нистагм, косоглазие, зрительное утомление, заболевания центральной нервной системы и др. Особое место занимает прогрессирующая близорукость, наблюдаемая примерно у 30% населения развитых стран. Прогрессирующая близорукость в течение длительного времени занимает одно из ведущих мест в структуре инвалидности по зрению. В настоящее время является общепризнанной гипотеза о патогенетическом значении ослабленной аккомодации в происхождении миопии.

На основании данных о роли ослабленной аккомодации была выдвинута идея о возможности профилактики близорукости и ее стабилизации путем воздействия на аккомодационный аппарат глаза при помощи физических упражнений и лекарственных средств. В последние годы получены многочисленные клинические подтверждения положительного влияния лазерного излучения на цилиарное тело при транссклеральном воздействии. Это проявляется в улучшении гемодинамики цилиарного тела, повышении запаса относительной аккомодации, уменьшении астенопических явлений.

Для воздействия на патологически измененный аккомодационный аппарат применяют различные методы: физические (специальные упражнения с линзами, домашние упражнения, тренировки на эргографе); медикаментозное лечение (инстилляция мезотона, атропина, пилокарпина и др. сосудорасширяющих средств, витаминотерапия). Однако эти методы не всегда дают положительный эффект.

Один из перспективных методов воздействия на ослабленную цилиарную мышцу при миопии - применение низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) инфракрасного диапазона , не вызывающего патологических изменений в облучаемых тканях. Нами разработан лазерный аппарат МАКДЭЛ-00.00.09 , который позволяет осуществлять бесконтактное транссклеральное облучение цилиарной мышцы.

При гистологических и гистохимических экспериментальных исследованиях было выявлено положительное влияние лазерного излучения на клетки сетчатки и хрусталика. Исследования глаз кроликов после лазерного воздействия, энуклеированных в разные сроки наблюдения, показали, что роговица оставалась без изменений, эпителий ее сохранный на всем протяжении, параллельность роговичных коллагеновых пластин не была нарушена. Десцеметова оболочка была хорошо выражена на всем протяжении, слой эндотелия без патологических изменений. Эписклера, особенно склера, также без патологических изменений, строение коллагеновых волокон не нарушено. Угол передней камеры открыт, трабекула не изменена. Хрусталик прозрачен, его капсула, субкапсулярный эпителий и хрусталиковое вещество без патологических изменений. В радужной оболочке патологии также не определяется, ширина зрачка подопытного и контрольного глаза одинакова. Однако при малых дозах облучения во все сроки наблюдения обнаруживались изменения в эпителиальном слое цилиарного тела.

В контрольных глазах цилиарный эпителий гладкий однослойный, в цитоплазме клеток отсутствует пигмент. Форма клеток по протяженности меняется от цилиндрической до кубической, высота их уменьшается по направлению сзади наперед. Непосредственно перед сетчаткой клетки вытянуты в длину. Ядра располагаются, как правило, ближе к основанию клеток.

В опыте при небольшой дозе облучения наблюдалась очаговая пролиферация беспигментных эпителиальных клеток цилиарного тела. Эпителий в этой зоне оставался многослойным. Некоторые эпителиальные клетки были увеличены. Обнаруживались гигантские многоядерные клетки. Такие изменения цилиарного эпителия отмечали как через 7 дней, так и через 30 дней после облучения. При увеличении дозы облучения в 10 раз подобных изменений в цилиарном эпителии не наблюдали.

Электронно-микроскопическое исследование эпителиальных клеток цилиарного тела также позволило установить ряд изменений: ядра округлоовальные с дисперсно расположенным в них хроматином; значительно выражена цито-

Рис. 2. Ультраструктура эпителиальной клетки цилиарного тела после облучения низкоинтенсивным лазерным излучением. Многочисленные митохондрии (М)
в цитоплазме клеток х 14000.

плазматическая сеть с различными канальцевыми цистернами, большим количеством свободных рибосом и полисом, множественными везикулами, беспорядочными тонкими микротрубочками. Наблюдались скопления многочисленных митохондрий, более выраженных, чем в контроле, что связано с усилением кислородозависимых процессов, направленных на активацию внутриклеточного метаболизма (рис.2).

Гистохимически определялось интенсивное накопление свободных гликозаминогликанов в основной цементирующей субстанции соединительной ткани цилиарного тела. В отростчатой части цилиарного тела они определялись в большем количестве, чем в соединительной ткани, расположенной между мышечными волокнами. Их распределение носило в основном равномерный разлитой характер, иногда с более выраженными очаговыми накоплениями. В контрольной серии глаз такого интенсивного накопления гликозаминогликанов не наблюдалось. В некоторых глазах отмечалось активное накопление гликозаминогликанов во внутренних слоях роговицы и склеры, прилежащих к цилиарному телу. Реакция с толуидиновым синим выявила интенсивную метахромазию коллагеновых структур, расположенных между мышечными волокнами и в отростчатой части цилиарного тела с преобладанием в последней. Использование красителя с рН4,0 позволило определить, что это кислые мукополисахариды.

Таким образом, результаты морфологического исследования цилиарного тела позволяют сделать заключение, что во все сроки наблюдений при различных дозах лазерного излучения в оболочках глазного яблока не наблюдалось каких-либо деструктивных изменений, что свидетельствует о безопасности лазерного воздействия. Дозы малой мощности усиливают пролиферативную и биосинтетическую активность соединительнотканных компонентов цилиарного тела.

Для апробации способа транссклерального воздействия на цилиарную мышцу было отобрано 117 школьников в возрасте от 7 до 16 лет, у которых миопия наблюдалась в течение 2 лет. К на­чалу лечения величина близорукости у детей не превышала 2,0 дптр. Основную группу (98 человек) составили школьники с миопией в 1,0 - 2,0 дптр. У всех детей выявлено устойчивое бинокулярное зрение. Острота зрения с коррекцией равнялась 1,0.

У обследованных школьников с миопией начальной степени имелось выраженное нарушение всех показателей аккомодационной способности глаз. Влияние на нее лазерного воздействия оценивалось путем измерения резерва относительной аккомодации и по результатам эргографии и реографии. Результаты исследований представлены в табл. 2 и 3.

Таблица 2

Положительная часть относительной аккомодации (дптр) у детей
с миопией до и после лечения (M±m)

Таблица 3

Положение ближайшей точки ясного видения до и после транссклерального
лазерного воздействия на цилиарную мышцу (M±m)

Возраст детей, годы	Число пролеченных	Положение ближайшей точки ясного видения, см		Изменение положения
	Глаз	до лечения	после лечения	ближайшей точки ясного видения, см
7-9	34	6,92±1,18	6,60±1,17	0,42
10-12	68	7,04±1,30	6,16±0,62	0,88
13-16	44	7,23±1,01	6,69±0,66	0,72
7-16	146	7,10±1,16	6,36±0,81	0,76

Таблица 4

Данные эргографического обследования школьников до после лазерного воздействия

	До лечения		После лечения
Тип эргограммы		%	частота встречаемости (число глаз)	%
1	3	3,57	16	19,04
2а	18	21,43	61	72,62
26	59	70,24	6	7,14
За	4	4,76	1	1,2
Всего	84	100	84	100

Анализ представленных в таблицах данных показывает, что лазерная стимуляция цилиарного тела оказала выраженное положительное влияние на процесс аккомодации. После лазерного облучения цилиарной мышцы средние величины положительной части относительной аккомодации во всех возрастных группах устойчиво увеличились не менее чем на 2,6 дптр и достигли уровня, который соответствует нормальным показателям. Отмеченное возрастание положительной части относительной аккомодации типично почти для каждого школьника, и различие заключается только в величине прироста относительного объема аккомодации. Максимальное увеличение резерва составило 4,0 дптр, минимальное - 1,0 дптр.

Наиболее значительное уменьшение расстояния до ближайшей точки ясного видения отмечалось у детей 10 - 12 лет (см. табл. 3). Ближайшая точка ясного видения приблизилась к глазу на 0,88 см, что соответствует 2,2 дптр, а у детей 13 - 16лет - на 0,72 см, что указывает на увеличение абсолютного объема аккомодации на 1,6 дптр. У школьников 7 - 9 лет наблюдалось несколько меньшее увеличение объема абсолютной аккомодации - на 0,9 дптр. Под влиянием лазерной терапии выраженные изменения в положении ближайшей точки ясного видения отмечались только у детей старшего возраста. Отсюда можно предположить, что у детей младшего возраста имеется некоторая возрастная слабость аккомодационного аппарата глаз.

Особое значение для оценки лазерной стимуляции имели результаты эргографии, поскольку этот метод дает более полное представление о работоспособности цилиарной мышцы. Как известно, эргографические кривые, по классификации Э.С. Аветисова, делятся на три типа: эргограмма тип 1 представляет нормограмму, для типа 2 (2а и 26) характерны средние нарушения работоспособности цилиарной мышцы, а для типа 3 (За и 36) - наибольшее снижение работоспособности аккомодационного аппарата.

В табл. 4 приведены результаты эргографического обследования школьников до и после лазерного воздействия. Из данных табл. 4 видно, что работоспособность цилиарной мышцы значительно улучшается после лазерной стимуляции. У всех детей с миопией имелось в различной степени выраженное нарушение работоспособности цилиарной мышцы. До лазерного воздействия чаще всего (70,24%) встречались эргограммы типа 26. Эргограммы типа 2а, характеризующие незначительное ослабление аккомодационной способности, наблюдались у 21,43% детей. У 4,76% школьников зарегистрированы эргограммы типа 3а, которые свидетельствуют о значительном нарушении работоспособности цилиарной мышцы.

После курса лазерной терапии нормальная работоспособность цилиарной мышцы эргогаммы типа 1 была выявлена на 16 глазах (19,04%). Из 84 эргограмм наиболее часто встречающегося 26 типа осталось только 6 (7,14%).

Офтальмореография, характеризующая состояние сосудистой системы переднего отрезка глаза, производилась до лечения и после 10 сеансов лазерной стимуляции цилиарной мышцы (108 исследованных глаз). До лазерной стимуляции отмечали значительное снижение реографического коэффициента у лиц с миопией начальной степени. После лазерного лечения зарегистрировано увеличение реографического коэффициента с 2,07 до 3,44%, т.е. среднее увеличение кровоснабжения составило 1,36.

Реоциклографические исследования показали, что объем крови в сосудах цилиарного тела после курса лазерной стимуляции устойчиво увеличивается, т.е. улучшается кровоснабжение цилиарной мышцы и, следовательно, ее функция.

Обычно результаты лазерной терапии сохранялись на протяжении 3 - 4 мес, затем показатели в ряде случаев снижались. Очевидно, проверку аккомодации необходимо проводить через 3-4 мес и при снижении показателей курс лазерной терапии следует повторять.

В то время имеются сведения о сохранении и даже увеличении запаса аккомодации через 30 - 40 дней после лазеростимуляции цилиарной мышцы. Накапливаются данные, свидетельствующие о необходимости уменьшения корригирующих стекол или контактных линз после лечения.

У части больных с косоглазием после лазерной терапии наблюдалось уменьшение угла косоглазия на 5° - 7°, что свидетельствует о компенсации аккомодационного компонента при косоглазии.

Апробация метода на 61 больном в возрасте от 5 до 28 лет с оптическим нистагмом показала, что после лазерной терапии отмечались увеличение объема абсолютной аккомодации в среднем на 2,3 дптр и повышение остроты зрения в среднем с 0,22 до 0,29, т. е. на 0,07.

Обследовали группу из 30 пациентов со зрительным утомлением, вызванным с работой на компьютере, а также прецизионным трудом. После курса лазерной терапии у 90% из них исчезли астенопические жалобы, нормализовалась аккомодационная способность глаз, на 0,5 - 1,0 уменьшилась рефракция при близорукости.

Для лазерной стимуляции цилиарной мышцы используются офтальмологический аппарат МАКДЭЛ-00.00.09 . Воздействие на цилиарную мышцу осуществляется бесконтактно транссклерально. Курс лечения обычно составляет 10 сеансов продолжительностью по 2 - 3 мин. Положительные изменения состояния аккомодационного аппарата глаза в результате лазерной терапии остаются стабильными в течение 3- 4 мес. В случаях снижения контрольных параметров по истечении этого срока проводятся повторный курс лечения, стабилизирующий состояние.

Лазерное лечение, проведенное более чем 1500 детям и подросткам, позволило полностью стабилизировать миопию примерно у 2/3 из них, а у остальных приостановить прогрессирование близорукости.

С помощью транссклерального лазерного воздействия на цилиарное тело можно более быстро и эффективно, чем с другими методами лечения, достичь улучшения аккомодации и зрительной работоспособности у больных с оптическим нистагмом, косоглазием и зрительным утомлением .

Комбинированные лазерные воздействия

Доказана эффективность упражнений с применением лазерных спеклов, которые способствуют релаксации цилиарной мышцы при аккомодационных нарушениях. Школьникам (49 человек, 98 глаз) с близорукостью слабой степени проводили комбинированное лечение: транссклеральное облучение цилиарного тела с помощью лазерных "очков" (аппарат МАКДЭЛ-00.00.09.1) и тренировки на лазерном аппарате

МАКДЭЛ-00.00.08.1 "Спекл" . По окончании курса лечения отмечали увеличение запаса аккомодации в среднем на 1,0 - 1,6 дптр (р<0,001), что было больше, чем только при транссклеральном воздействии.

Можно предположить, что комбинированное лазерное воздействие оказывает более сильное влияние на цилиарную мышцу (как стимулирующее, так и функциональное). Положительный эффект лазерного излучения при близорукости объясняется улучшением кровообращения в цилиарной мышце и специфическим биостимулирующим воздействием, о чем свидетельствуют данные реографического, гистологического, электронно-микроскопического исследований.

Дополнение лазерной физиотерапии функциональными тренировками с помощью аппарата "Спекл" приводит к более высоким и стойким результатам.

Лечение профессиональных заболеваний

Методы лазерной терапии применяются и при других патологических состояниях глаз, при которых нарушается аккомодационная способность. Особый интерес представляет профессиональная реабилитация пациентов, работа которых связана с длительными статическими нагрузками на аккомодационный аппарат зрительных органов или его перенапряжением, особенно в условиях стрессовых факторов при малой подвижности. В эту группу входят летчики, авиационные и другие диспетчеры и операторы и даже бизнесмены, проводящие значительное время перед экраном компьютера и вынужденные непрерывно принимать ответственные решения.

Особенности перераспределения местного и периферического кровотока, психологические факторы могут вызвать трудно контролируемые (временные, обратимые) нарушения работоспособности зрительных органов, что может привести к невозможности выполнения поставленной задачи.

Было проведено лечение летного состава гражданской и военной авиации (10 человек). У всех пациентов наблюдалась миопия от 1,0 до 2,0 дптр. После лечения за счет релаксации аккомодации удалось повысить некорригированную остроту зрения до 1,0, что позволило им вернуться к летной работе.

Напряженная зрительная работа на близком расстоянии у лиц, занятых прецизионным трудом, работой на компьютерах, приводит к появлению астенопических жалоб (усталость и головные боли). Обследование 19 сортировщиц драгоценных камней в возрасте от 21 года до 42 лет выявило, что основной причиной астенопических жалоб является снижение аккомодационной способности глаза.

Таблица 5

Изменение показателей зрительной функции после лазерной терапии
у лиц с профессиональными заболеваниями

После лазерной терапии отмечались повышение некорригированной остроты зрения, увеличение объема абсолютной аккомодации; у всех больных исчезли астенопические жалобы (табл. 5).

Применение низкоинтеисивного ИК лазера в лечении метаболических заболеваний глаз

Исследования последних лет показали перспективность применения лазерного излучения при лечении не только заднего, но и переднего отдела глазного яблока, в том числе роговицы. Обнаружено позитивное влияние излучения лазера на репаративные процессы в роговице. Разработана методика применения ИК лазера при герпетических заболеваниях глаз и их последствиях, дистрофиях роговицы, алергических и трофических кератитах, рецидивирующих эрозиях роговицы, сухом кератоконъюктивите, градине век, язвенном блефарите, дисфункциях слезной железы, катаракте, глаукоме.

При трофических нарушениях в роговице (дистрофии, язвы, эрозии, эпителиопатии, кератиты) воздействуют ИК излучением (МАКДЭЛ-00.00.02.2) через рассеивающую оптическую насадку непосредственно на роговицу через веки. Больным с дисфункцией слезной железы (сухой кератоконъюнктивит, дистрофия роговицы, эпителиопатия после аденовирусного конъюнктивита) проводят лечение ИК лазером через фокусирующую насадку.

Дополнительно ИК излучением воздействуют на биологически активные точки, влияющие на нормализацию обменных процессов в области глаз, стимуляцию репаративных процессов в роговице, купирующих воспалительные процессы, снижающих сенсибилизацию организма.

ИК лазерное воздействие на роговицу может сочетаться с лекарственной терапией. Препарат вводят в виде парабульбарных инъекций перед процедурой, инстилляций, аппликаций мази за нижнее веко, глазных лекарственных пленок.

В отделе вирусных и аллергических заболеваний глаз было проведено лечение ИК лазерным излучением (аппарат МАКДЭЛ-00.00.02.2) больных со следующими диагнозами:

Дистрофия роговицы (лазерное излучение на область роговицы в сочетании с тауфоном, ГЛП эмоксипином, этаденом, ГЛП прополисом);

Трофический кератит, сухой кератоконъюнктивит, рецидивирующие эрозии роговицы (лазерное излучение в сочетании с витодралом, дакрилюксом, лубрифильмом, лакрисином);

Аллергический эпителиальный кератоконъюнктивит (лазерное излучение в сочетании с инстилляцией дексаметазона, диабенила).

Во всех случаях получен достаточно хороший терапевтический эффект: наблюдалось выздоровление или значительное улучшение, при этом отмечались эпителизация дефектов роговицы, уменьшение или полное исчезновение эпителиальных кист, нормализовалась слезопродукция, повысилась острота зрения.

Заключение

Результаты проведенных исследований показывают, что применение новых лазерных медицинских технологий выводит на новый, более эффективный уровень лечение и профилактику таких глазных заболеваний, как прогрессирующая близорукость, нистагм, амблиопия, астенопия и различные патологии сетчатки.

Применяемые дозы лазерного излучения на несколько порядков ниже предельно допустимых, поэтому рассмотренные лазерные методы могут быть использованы для лечения детей раннего возраста и больных с повышенной чувствительностью к световому воздействию. Лечение хорошо переносится больными, простое в исполнении, применимо в амбулаторных условиях и с успехом может использоваться в центрах реабилитации, кабинетах охраны зрения детей, школах и специализированных детских садах для слабовидящих.

Хорошо сочетаясь с традиционными методами лечения и повышая их эффективность, новые лазерные медицинские технологии начинают занимать все более прочные позиции в программах лечения многих социально значимых глазных заболеваний.

Литература

1. Аникина Е.Б., Васильев М.Г., Орбачевский Л.С. Устройство для лазерной терапии в офтальмологии. Патент РФ на изобретение с приоритетом от 14.10.92.

2. Аникина Е.Б., Шапиро Е.И., Губкина Г.Л. Применение низкоэнергетического лазерного излучения у пациентов с прогрессирующей близорукостью //Вестн. офтальмол. - 1994. - №3.-С.17-18.

3. Аникина Е.Б., Шапиро Е.И., Барышников Н.В. и др. Лазерный инфракрасный терапевтический прибор для лечения нарушений аккомодационной способности глаз/ Конф. "Оптика лазеров", 8-я; Междунар. конф. по когерентной и нелинейной оптике, 15-я: Тез. докл. - СПб, 1995.

4. Аникина Е.Б., Корнюшина Т.А., Шапиро Е.И. и др. Реабилитация пациентов с нарушением зрительной работоспособности/ Науч.технич. конф. "Прикладные проблемы лазерной медицины": Материалы. - М., 1993. - С.169-170.

5. Аникина Е.Б., Шапиро Е.И., Симонова М.В., Бубнова Л.А. Комбинированная лазерная терапия амблиопии и косоглазия/ Конференция "Актуальные вопросы детской офтальмологии": Тез. докл. - М., 1997.

6. Аветисов Э.С. Содружественное косоглазие. - М.:Медицина, 1977. - 312 с.

7. Аветисов В.Э., Аникина Е.Б. Оценка плеоптических возможностей ретинометра и лазерного анализатора рефракции //Вестн. офтальмол. - 1984. - №3.

8. Аветисов В.Э., Аникина Е.Б., Ахмеджанова Е.В. Использование гелий-неонового лазера в функциональном исследовании глаза и в плеоптическом лечении амблиопии и нистагма: Метод. рекомендации МЗ РСФСР, МНИИГБ им. Гельмгольца. - М., 1990. - 14 с.

9. Аветисов Э.С., Аникина Е.Б., Шапиро Е.И. Способ лечения нарушений аккомодационной способности глаза. Патент РФ №2051710 от 10.01.96, БИ № 1.

10. Аветисов Э.С., Аникина Е.Б.. Шапиро Е.И., Шаповалов С.Л. Способ лечения амблиопии: А. с. №931185, 1982 г., БИ № 20, 1982 г.

11. Прибор для исследования ретинальной остроты зрения //Вестн. офтальмол. - 1975. - № 2.

12. Аветисов Э.С., Урмахер Л.С., Шапиро Е.И., Аникина Е.Б. Исследование ретинальной остроты зрения при заболеваниях глаз //Вестн. офтальмол. - 1977. - №1. - С.51-54.

13. Аветисов Э.С., Шапиро Е.И., Бегишвили Д.Г. и др. Ретинальная острота зрения нормальных глаз //Офтальмол. журн. - 1982. - № 1. - С.32-36.

14. Кацнельсон Л.А., Аникина Е.Б., Шапиро Е.И. Применение лазерного излучения низкой энергии с длиной волны 780 нм при инволюционной центральной хориоретинальной дистрофии сетчатки/ Патология сетчатки. - М., 1990.

15. Кащенко Т.П., Смольянинова И.Л., Аникина Е.Б. и др. Методика применения лазерстимуляции цилиарной зоны в лечении больных оптическим нистагмом: Метод. рекомендации №95/173. - М., 1996. - 7с.

16. Круглова Т.Б., Аникина Е.Б., Хватова А.В., Фильчикова Л.И. Лечение обскурационной амблиопии у детей раннего возраста: Информ. письмо МНИИГБ им. Гельмгольца. - М., 1995. - 9с.

17. Применение низкоэнергетического лазерного излучения в лечении детей с врожденными катарактами/ Междунар. конф. "Новое в лазерной медицине и хирургии": Тез. докл. ч. 2. - М., 1990. С.190-191.

18. Хватова А.В., Аникина Е.Б., Круглова Т.Б., Шапиро Е.И. Устройство для лечения амблиопии: А. с. № 1827157 от 13.10.92.

19. Avetisov E.S., Khoroshilova-Maslova 1.P., Anikina Е . В . et al. Applying lasers to accommodation disorders //Laser Physics. - 1995. - Vol.5, №4. - P.917-921.

20. Bangerter A. Ergebnisse der Ambliopie Behandlung //kl. Mbl. Augenheil. - 1956. - Bd. 128, N 2. - S.182-186.

21. Cuppers С. Moderne Schillbehandlung //kl. Mbl. Augenheil. - 1956. - Bd. 129, №5. - S.579-560.

Low-level laser technologies in ophthalmology

Е . В . Anikina, L.S. Orbachevskiy, E.Sh. Shapiro

The research results show, that the use of laser therapeutical technologies makes the treatment and prevention of such ophthalmic diseases as progressive myopia, nystagmus, amblyopia, asthenopia and different pathologies of retina more effective.

The used doses of laser radiation are several orders of magnitude lower critical levels, therefore the described methods of lasertherapy can be used in the treatment of children of early age and patients with hyperesthesia to light action. The treatment is well reacted to by patients, is easy to carry out, can be applied to outpatients, and be used in rehabilitation centres, in consulting rooms for children vision proавtection, in schools and specialised kindergartens for children with asthenia.

Being well combined with traditional methods of treating ophthalmic diseases and increasing their effectiveness, new laser therapeutical technologies play more and more sound role in the programmes of treatment of many socially significant ophthalmic diseases.

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Э.В. Бойко

ЛАЗЕРЫ В ОФТАЛЬМОХИРУРГИИ:
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И ПРАКТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ

Учебное пособие

Санкт-Петербург 2003

Цель пособия - помочь врачам-офтальмологам систематизировать знания в базисных аспектах лазерной биологии и медицины с целью эффективного применения лазерных технологий в клинической практике.

Предназначено для врачей-офтальмологов, клинических ординаторов, а также специалистов, связанных с лазерной медициной.

© Бойко Э.В., 2003
© ВМедА, 2003

Введение

Офтальмология - это специальность, которая наиболее успешно использует все достижения лазерных технологий со времени появления первых лазеров в 1960 году. Как результат - появление и внедрение в клиническую практику значительного количества новых методик лечения, высокоэффективных в руках специально подготовленных офтальмологов. Расширению практических возможностей лазерной офтальмохирургии способствует создание новых, портативных, удобных и доступных лазерных аппаратов, которые можно с успехом использовать во многих поликлиниках и стационарах. Однако порой недостаток информации у врачей при таком многообразии способов лазерных вмешательств и нового технического оснащения сдерживает внедрение современных методов лечения. В этих условиях глубокое изучение основ лазерных воздействий - это единственный путь для того, чтобы не растеряться в мире новых лазерных аппаратов и методик. Данное пособие призвано систематизировать основные понятия лазерной хирургии применительно к офтальмологии. Учебное пособие предназначено для врачей-офтальмологов, клинических ординаторов и будет полезно всем, интересующимся лазерной медициной.

Краткий исторический экскурс

Применение светового излучения для бесконтактной и неинвазивной доставки энергии к структурам глаза открыло новую эру в истории офтальмохирургии. Благодаря энтузиазму и пионерским работам G. Meyer-Schvickerath, а также других ученых, началось изучение возможностей применения света (сначала - солнечного, затем от электрических источников и ксеноновых ламп) в сороковых и пятидесятых годах прошлого столетия. В результате этих работ стали очевидными преимущества световой хирургии перед традиционной и в клиническую практику был внедрен и эффект фотокоагуляция тканей глаза. В разработке и создании первых оптических квантовых генераторов - лазеров - большую роль сыграли работы отечественных ученых Н.Г. Басова и A.M. Прохорова, а также американского исследователя Ч. Таунса, за что эти ученые в 1964 году были удостоены Нобелевской премии. В 1960 году был создан первый лазер, и благодаря этому произошла революция в оптике и других областях науки: появились источники управляемого интенсивного когерентного излучения, позволяющие сконцентрировать высокую энергию в очень малых спектральных, пространственных и временных диапазонах.

Неудивительно, что как только появились первые лазеры, их биологическое действие было изучено в эксперименте, а затем лечебные возможности применены в клинике. Прозрачные для видимого света среды: роговица, хрусталик, стекловидное тело давали возможность неинвазивно доставить излучение этого диапазона к тканям глазного дна и коагулировать их. Очевидно поэтому методика лазеркоагуляции глазного дна была разработана первой (Campbell C.J., Zweng H.C. и др., 1963) и поныне остается одной из самых распространенных в офтальмологии. Следующим значительным шагом вперед было клиническое использование эффекта фоторазрыва для разрушения вторичной катаракты и для базальной иридэктомии при глаукоме в семидесятых годах XX столетия (М.М. Краснов). Немало было сделано в области лазерной офтальмохирургии благодаря многолетнему сотрудничеству кафедры офтальмологии ВМедА и Государственного Оптического института им. С.И. Вавилова (В.В. Волков, В.П. Жохов, Л.И. Балашевич, Ю.Д. Березин, А.Ф. Гацу, Э.В. Бойко). Были разработаны, созданы и всесторонне изучены в эксперименте и клинике первые отечественные коагуляторы для наружных отделов глаза, внутренних его оболочек, для офтальмоонкологии, эндолазерные диссекторы для витреоретинальной хирургии.

После открытия эффекта абляционной фотодекомпозиции с помощью ультрафиолетовых лазеров (Srinivasan, 1982), началось интенсивное экспериментальное, а затем и клиническое изучение этого эффекта. В последнее время эксимерные лазеры позволили качественно изменить подход к рефракционной хирургии роговицы (С.Н. Федоров, А.Д. Семенов).

В настоящее время трудно даже сосчитать количество применяемых для лечения глазных заболеваний лазерных методов и их число постоянно возрастает. Очень краткая историческая справка свидетельствует о том, что развитие лечебных методик базируется на использовании определенных биологических эффектов «лазерное излучение-биоткань», которые необходимо всегда учитывать в практической работе. Хронология внедрения эффектов «лазерное излучение-биоткань» в клиническую практику представлена на рис. 1.

Рис. 1. Диаграмма внедрения в клиническую офтальмологию световых методов лечения и различных биоэффектов.

Физико-технические аспекты применения лазеров

Для понимания сущности лазерных методик, применяемых в офтальмологии, необходимо знать некоторые физические, химические и биологические понятия, а также представлять техническое устройство лазерных аппаратов.

Лазерное излучение - вынужденное, индуцированное излучение, генерируемое в результате перехода электронов с нестабильного верхнего энергетического уровня, на стабильный низший уровень. Аббревиатура LASER означает сокращение от «Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation». Излучение лазера характеризуется:

- монохроматичностью - одной длиной волны, что дает возможность выбора и применения конкретной длины волны;

- коллимированностью - малой расходимостью пучка, почти параллельностью всех лучей в пучке, что позволяет создать в малом пятне большие плотности энергии или мощности;

- пространственной и временной когерентностью (совпадением фаз волны в пространстве и во времени), свойство используют преимущественно в диагностических методиках.

Устройство лазера. Разнообразие видов оптических квантовых генераторов или лазеров объединено их принципиально одинаковой конструкцией: установка имеет активную среду, элементы накачки, систему зеркал для усиления излучения и средства доставки излучения. Принципиальная схема устройства лазера представлена на рис. 2.

Рис. 2. Принципиальная схема устройства лазера. Объяснение в тексте.

Активная среда (1) - кристалл, раствор, газ или полупроводник обеспечивает конкретную длину волны в зависимости от своего химического состава. Строго определенная длина волны излучения связана с одинаковой разницей в энергетических уровнях электронов в молекулах вещества.

Элементы накачки (2) служат для специфического насыщения энергией активной среды (заселения верхних энергетических уровней). Накачка может быть оптической (мощные лампы, а также электрической, лазерной, химической и даже тепловой. В связи с происходящим побочным нагреванием лазерных установок от элементов накачки, приходится охлаждать аппараты водой или воздухом.

Система зеркал (3, 4) служит для усиления излучения и состоит из параллельных пластин, одна из которых является непрозрачным зеркалом и полностью отражает излучение (3), а вторая - это полупрозрачное зеркало (4), через которое лазерный луч (5) выходит из генератора. Зеркала, отражая часть излучения в активное вещество, играют роль «открытого резонатора», обеспечивая многократное усиление и направленность генерируемого излучения.

Средства доставки излучения представляют собой оптические системы, доставляющие к мишени лазерный луч. К ним относятся оптические адаптеры к щелевой лампе, операционному микроскопу, налобному бинокулярному офтальмоскопу, волоконнооптические инструменты, сканирующие и другие системы. Несмотря на многообразие их конструкций, размеров и форм, принципиально на выходе возможны лишь три варианта пространственного распределения излучения: это коллимированный, расходящийся или сходящийся пучок. (рис. 3). Очевидно, что для решения тех или иных практических задач подбирается один из трех вариантов.

Лазерная аппаратура. Названия лазерные установки получают, как правило, в соответствии с активной средой и наиболее общая классификация включает твердотельные, газовые, полупроводниковые, жидкостные лазеры. К твердотельным относятся рубиновый, неодимовый, александритовый, гольмиевый, эрбиевый; к газовым - аргоновый, эксимерный, на парах меди; к жидкостным - работающие на растворах красителей и другие лазеры, ставшие уже классическими. В последние годы, в буквальном смысле слова, революцию совершило появление полупроводниковых лазеров по причине их экономичности за счет высокого коэффициента полезного действия (до 60 - 80% в отличие от 10-30% при традиционных), малогабаритности, надежности. Однако продолжают с успехом использоваться и другие типы лазеров.

Рис. 3. Формы пучков лазерных лучей, выходящих из средств доставки излучения.

Описание технических характеристик каждой модели является прерогативой специальной литературы и выходит за рамки данного пособия. Более того, далее будут рассмотрены только те общие физические понятия и процессы, которые необходимы для понимания сущности лазерных методик и практической работы врача. К примеру, для офтальмолога термин «зеленый» лазер вполне может заменить такие технические названия, как «аргоновый» или «неодимовый с удвоенной частотой» лазеры, поскольку объединяет их длина волны, идентичная по своему биологическому эффекту. Поэтому с клинической точки зрения представляется необходимым рассмотреть те биологические эффекты взаимодействия «лазерное излучение-биоткань», которые влияют на конечный результат лечения.

Биологические эффекты взаимодействия «лазерное излучение-биоткань»

Биологические эффекты взаимодействия «лазерное излучение-биоткань» многообразны, но в целом с определенной долей условности их можно разделить на немеханические, при которых непосредственно в ходе лазерного вмешательства дефекта тканей не образуется, механические, связанные с формированием дефекта в процессе воздействия и смешанные.

Немеханические эффекты

Немеханические эффекты возможно разделить на термические и фотохимические.

Наиболее широко представлены термические эффекты.

Гипертермия - длительное, до часа и более прогревание тканей при температуре 43-45 °С, в результате чего наступает отсроченная во времени гибель клеток, наиболее чувствительных к температуре, например, опухолевых.

Термотерапия - прогревание тканей в течение минут при температуре 45 - 60 °С с последующей гибелью клеток, их лизисом и образованием участка атрофии.

Коагуляция ткани связана с денатурацией белков и наступает практически сразу при достижении температуры 60 °С. Участок некроза в последующем замещается соединительной тканью либо образуется дефект тканей.

Сокращение коллагена на 20-30% без денатурации его волокон и, соответственно без некроза, происходит при нагревании его в диапазоне температур 62-64 °С.

Фотохимические эффекты

К фотохимическим эффектам можно отнести стимулирующее, а также цитотоксическое действие лазерного излучения невысоких плотностей мощности в течение длительного времени, не приводящее к нагреву тканей.

Фотодинамическая терапия заключается в предварительном внутривенном введении фотосенсибилизаторов - гематопорфиринов, селективно накапливающихся в клетках патологических тканей (новообразованных сосудов, опухоли) и последующем облучении этих тканей низкоинтенсивным лазерным излучением, не представляющим опасности для окружающих структур, в результате чего вещество фотосенсибилизатора становится токсичным и приводит к избирательному некрозу патологического образования. Таким образом, фотодинамическая терапия реализуется за счет опосредованных фотохимических эффектов, но не за счет нагрева тканей.

Механические эффекты

Испарение свидетельствует о превышении температуры тканей свыше 100 °С, в результате чего происходит парообразование, разрыв тканей, а некротические массы могут обезвоживаться.

Карбонизация или обугливание ткани наступает при температуре 150 °С и выше, при этом непосредственно во время воздействия образуется дефект тканей за счет улетучивания органического субстрата в виде неорганических частиц - дыма. Карбонизация может служить примером механического эффекта, опосредованного повышением температуры тканей.

Фоторазрыв возникает в том случае, если энергия концентрирована в пространстве и во времени настолько, что возникает оптический пробой и ионизация среды-мишени с формированием плазменной микрополости. Во время лазерного воздействия происходит исключительно механический разрыв ткани без признаков ее термического повреждения.

Абляция в чистом виде - это процесс фотодекомпозиции (разрушения межмолекулярных связей ультрафиолетовым излучением) с формированием дефекта тканей и выбросом тканевого детрита из зоны облучения, при котором в продуктах выброса можно идентифицировать удаляемую ткань (в отличие от карбонизации). Иногда термин «абляция» применяют более широко, характеризуя любой процесс лазерного удаления тканей.