Операция по удалению камней в желчном пузыре. Как проявляются камни в протоках после холецистэктомии Удаление желчных камней через рот последствия

Главная » Лечение » Операция по удалению камней в желчном пузыре. Как проявляются камни в протоках после холецистэктомии Удаление желчных камней через рот последствия

Специалисты выделяют три основных вида осложнений после холецистэктомии:

ранние;
поздние;
операционные.

Ранние осложнения

Как правило, ранние осложнения связаны со вторичным кровотечением, которое возможно при соскальзывании с кровеносных сосудов наложенной на них лигатуры. Это самые распространенные случаи постхолецистэктомических осложнений, поскольку сама операция может быть сопряжена с определенными трудностями при извлечении удаляемого органа (особенно – при проведении лапароскопии желчного пузыря, размер которого из-за многочисленных конкрементов сильно увеличен).

При выявлении заболевания на ранней стадии существует возможность разрушить камни в желчном пузыре щадящим способом. Некоторые пациенты, у которых выявили конкременты, предпочитают жить с этой проблемой и соблюдать диету. У других людей проявляются выраженные симптомы холелитиаза (например, сильные желчные колики), особенно когда размеры камней внушительные.

Существует такие способы удаления конкрементов: медикаментозный, оперативный и дробление. В тяжёлых случаях не обойтись без хирургического вмешательства с удалением ЖП. Если болезнь выявили на ранней стадии, то применяется безоперационное удаление мелких образований в ЖП или желчевыводящих протоках, при этом функциональность органа сохраняется.

Безоперационное удаление конкрементов:

Растворение камней лекарственными препаратами.
Дистанционная ударно-волновая литотрипсия.

Лазерная литотрипсия.
Контактное растворение камней (литолиз).

Хирургическое вмешательство:

Холецистолитотомия.
Лапароскопическопия.
Открытая холецистэктомия.

Чаще всего применяют именно холецистэктомию, во время которой тело ЖП удаляют вместе с камнями. Стандартная операция (с разрезом) имеет больше недостатков по сравнению с лапароскопией. Это длительная реабилитация, высокий процент осложнений, рубцы.

Важно. Хирургическое вмешательство показано, если пациент болеет холециститом с острым течением или холелитиазом, которые сопровождаются сильной болью в правой части живота и расстройствами пищеварения.

Если симптомы отсутствуют, то проводится консервативное лечение. Без операции не обойтись при полипах, обызвествлении стенок ЖП или наличии крупных конкрементов (более 3 см).

Холецистолитотомия – это операция по удалению камней в желчном пузыре с сохранением органа. Однако после хирургического вмешательства повышается вероятность повторного образования конкрементов. Поэтому к данному методу прибегают только в том случае, если есть противопоказания к холецистэктомии.

Литотрипсия применяется, если обнаружены одиночные мелкие камни (около 2 см), состояние пациента удовлетворительное и отсутствуют осложнения в анамнезе. После процедуры врач должен убедится в том, что сохранились функции ЖП и проходимость желчных протоков.

Виды лечения желчнокаменной болезни

Два фактора ограничивают оперативное лечение камней общего желчного протока в настоящее время. Первый - это высокая эффективность метода эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХП) со сфинктеротомией, которая у опытных хирургов достигает 95%.

Второй - это высокая степень технической квалификации, требуемая для удаления камня общего желчного протока. Эти обстоятельства являются причиной того, что многие хирурги предпочитают выполнять послеоперационную ЭРХП, а не лапароскопическую холедохотомию.

Очень часто пациентам с повышенными уровнями печеночных ферментов проводится предоперационная ЭРХП. Но однако, при последующей эндоскопической операции, только у трети пациенток действительно обнаруживаются камни общего желчного протока.

Сама диагностическая процедура характеризуется значительными показателями заболеваемости (около 10%) и смертности (около 1%). Есть еще два отрицательных свойства ЭРХП - стоимость и продолжительный период заживления сфинктера Одди, который обычно рассекается для извлечения камня.

У трети пациентов фактор стоимости ЭРХП уравновешивается факторами продолжительности операции холедохотомии и свойственной ей заболеваемости, которые особенно небезразличны для пожилых пациентов. Для пациентов молодого возраста большее значение имеет опасность формирования стеноза сфинктера Одди вслед за его рассечением.

С другой стороны, только у 2/3 пациентов с камнями общего желчного протока отмечаются повышение уровня печеночных ферментов и/или расширение общего протока. У остающейся трети, таким образом, есть необходимость в удалении камни общего желчного протока либо во время, либо после операции.

Этот факт подтверждается клиническими анамнестическими данными и большой вероятностью того, что у большинства пациентов с повышением уровня печеночных ферментов и отрицательными результатами ЭРХП имело место спонтанное (от)выхождение камней.

Есть примеры, когда холангиографически однократно выявлялся камень в желчном протоке, а повторные обследования были отрицательными.

С другой стороны, в медицинских центрах, где есть большой опыт в проведении лапароскопических операций, средний процент (5%) неудачных предоперационных ЭРХП может быть ниже. Когда на холангиограмме выявляется камень значительных размеров, следует сделать выбор между интра- и постоперационным способом вмешательства.

Во время операции камень можно удалить несколькими способами (рис. 1).

Наиболее часто опытные хирурги-лапароскописты применяют два из них - лапароскопическую ревизию общего желчного протока и расширение пузырного протока с последующим извлечением через него камня общего протока.

Тактика врача определяется размерами камня. Камни менее 4 мм могут не удаляться в расчете на их спонтанное выхождение.

Камни размерами от 4 до 8 мм могут быть извлечены лапароскопически через пузырный проток или методом ЭРХП. Камни от 8 до 14 мм можно извлечь либо путем ЭРХП, либо через общий пузырный проток.

Камень более 14 мм может быть извлечен только через общий желчный проток, поскольку он слишком велик для ЭРХП; возможен вариант литотрипсии, с последующей эвакуацией фрагментов любым из вышеперечисленных способов.

Для ревизии общего желчного протока должны быть существенные показания. Ревизия рекомендуется при расширении протока и показана при наличии большого камня (более 10 мм), нескольких камней или закупорке камнями просвета протока.

Операция противопоказана при малых размерах протока, поскольку это значительно повышает риск последующего стеноза. Для выполнения холедохотомии нужен 8-мм оптический тубус и определенных размеров просвет протока для свободы манипуляций.

Манипуляция в целом подобна открытой ревизии, но без наложения фиксирующих швов. Желчный проток рассекается выше 12-перстной кишки, причем величина разреза должна быть равна величине наибольшего камня.

Введение Т-образного зонда, транспузырное дренирование и наложение швов на стенку протока - все эти действия требуют квалифицированных лапароскопических навыков.

С недавнего времени внимание специалистов сосредоточилось на методе извлечения камней размерами от 4 до 8 мм через пузырный проток. В наиболее широкой части пузырного протока, вблизи впадения в общий проток, делается отверстие.

С помощью раздуваемого баллончика производится осторожное медленное расширение просвета пузырного протока до диаметра, который только немного меньше внутреннего диаметра общего протока (обычно можно расширить до 7 мм), но должен быть равен диаметру наибольшего камня.

Кроме того, существуют некоторые ограничения после операции по удалению желчного пузыря, о которых мы поговорим ниже.

Удаление камней из желчного пузыря лазером считается более эффективным и менее травматичным методом, чем ультразвуковая литотрипсия. Чтобы усилить действие лазерного луча, врач прокалывает брюшную стенку. После этого лазер подводится к проблемному участку и разрушает конкременты. Билиарная литотрипсия длится около 20 минут.

Нюансы послеоперационного периода

Как и к самой холецистэктомии, так и к восстановлению после неё, необходимо заранее подготовиться.

Медицине известны многие заболевания, связанные с этим внутренним органом. При некоторых патологиях успешно применяются консервативные методы лечения (медикаментозная терапия в комплексе со средствами народной медицины и особой диетой), но есть и такие болезни, справиться с которыми без хирургического лечения попросту невозможно.

Например, месячные при операции желчного пузыря являются противопоказанием, поскольку в этом периоде у женщин в крови повышается уровень гемоглобина, а свертываемость крови ухудшается. Кроме того, риск послеоперационных осложнений также возрастает. Также противопоказаниями к лапароскопии могут быть патологии сердечно-сосудистой и дыхательной системы.

Лапароскопией называется наиболее оптимальный и наименее травматичный для пациента способ хирургического вмешательства, поскольку в процессе такой операции удаление желчного пузыря производится через маленький (по сравнению с полостным вмешательством) разрез.

Лапароскопическому способу удаления этого органа при плановых операциях в настоящее время отдается наибольшее предпочтение, поскольку осложнения лапароскопии этого органа минимальны.

Камни из желчного пузыря могут быть удалены при помощи эндоскопа. Такая операция называется лапароскопией. Эта манипуляция предполагает введение общего наркоза. В среднем она проводится не более 60 мин.

Проведение лапароскопии

Медикаментозное разрушение камней

Справка. К медикаментозному методу прибегают на ранней стадии выявления холелитиаза. С помощью лекарств возможно измельчение конкрементов холестериновой природы небольшого размера. Билирубиновые или комбинированные конкременты невозможно разрушить с помощью медикаментов.

Наиболее популярные препараты для устранения камней – Урсосан, Хенофальк, Урофальк, Хенохол и т. д. Одновременно с этими лекарствами можно применять Аллохол, Холосас, Зиксорин, Лиобил. Эти медикаменты стимулируют моторику ЖП и выработку желчи.

Вышеописанные препараты имеют несколько минусов:

Высокий риск рецидивов, так как после окончания курса концентрация холестерина опять увеличивается.
Терапевтический курс длится от 6 месяцев до 3 лет.
Существует вероятность побочных явлений.
Высокая цена на лекарственные средства.

Эти медикаменты запрещено принимать при язве, гастрите, заболеваниях почек, ожирении, беременности. Это ограничение касается женщин, которые принимают оральные контрацептивы на основе эстрогена.

Удалили желчный пузырь - какие лекарства принимать?

Если анализ покажет содержание в желчи большого количества компонентов, которые провоцируют желчное камнеобразование, то необходим курсовой прием специальных медицинских препаратов, в составе которых много жёлчных кислот. К таким лекарствам относятся: «Холензим», «Лиобил», «Аллохол», «Осалмид» и «Цикловалон». Большая часть таких препаратов также имеет хороший желчегонный эффект.

Помимо перечисленных выше медикаментов, пациентам без желчного пузыря прописывают специальные лекарственные средства с высоким содержание урсодезоксихолевой кислоты (например, «Урсосан», «Энтеросан», «Гепатосан» и «Урсофальк»).

Эта кислота абсолютно безопасна для организма, но позволяет нормализовать жёлчный состав. Таблетки после удаления желчного пузыря необходимо пить строго по предписанной схеме.

В первое время после операции больным придется пить антибиотики, нарушающие кишечную микрофлору. После этого обязательно необходимо пропить лекарство для её восстановления. К таким препаратам относятся: «Линекс», «Бифидобактерин», «Бифидум» и так далее.

Возможный болевой синдром хорошо купируют спазмолитические лекарственные средства, такие, как «Но-шпа», «Бускопан», «Дюспатолин» и другие, выпускающиеся в виде капсул и таблеток.

Повышенное газообразование и отрыжку хорошо устраняют препараты «Метеоспазмил», «Эспумизан», «Саб-симплекс» и т.д.

Для стимулирования моторики органов ЖКТ, как правило, выписывают «Мотилиум», «Церукал» и «Дебридат».

Кроме этого, в список необходимых препаратов могут входить общеукрепляющие и ферментосодержащие лекарства (например, «Креон», «Эссенциале Форте», «Фестал») и комплекс поливитаминов.

И помните: если удален желчный пузырь – какие лекарства нужно принимать решает только лечащий врач. Самолечение способно нанести серьезный вред вашему здоровью!

Противопоказано употребление жареного, жирного и острого, а также кислых соков, газированных напитков и алкоголя. Если такую диету не соблюдать - возможно появление в желчевыводящих протоках желчных камней крупного размера, которые способны привести к закупорке желчных путей, а это – очень опасно для организма.

Дробление конкрементов ультразвуком

Проведение экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ) целесообразно при обнаружении небольшого количества камней (около 4 шт.) или крупных холестериновых конкрементов (около 3 см) без известковых примесей.

Процедура подготовки к лапароскопической холецистэктомии в стационаре

Перед тем, как выполнить эту операцию, с больным обязательно должны побеседовать анестезиолог и хирург. В ходе этой беседы специалисты должны рассказать пациенту о предстоящей операции, о применяемом наркозе, а также проинформировать его о возможных осложнениях и последствиях резекции жёлчного пузыря.

Кроме того, пациент должен быть проинформирован о специальном режиме и рационе питания, которые ему нужно будет соблюдать после холецистэктомии. Окончанием такой беседы является подписание пациентом согласия на лапароскопическое вмешательство и применение общего наркоза.

Эти мероприятия позволяют лучше подготовить организм к предстоящему хирургическому вмешательству, а, следовательно, и саму операцию будет перенести легче.

Перед операцией врач должен знать все о:

наличии у пациента аллергических реакций на какие-либо медикаменты, включая средства анестезии и антисептические препараты;
случаях, при которых у пациента случалась кровопотеря, или о приеме им повышающих кровоточивость препаратов (к примеру, варфарина или аспирина);
беременности (текущей или планируемой).

Сразу после госпитализации пациенту назначается легкое питание. Последний ужин – в семь вечера дня, предшествующего холецистэктомии. После этого ничего есть больше нельзя.

В день проведения операции, кроме еды, нужно отказаться и от питья. Отсутствие в желудке пищи минимизирует риск появления рвоты в процессе вмешательства и после него.

Если пациент принимает какие-либо лекарства, необходимо обязательно проконсультироваться с врачом о возможности их приема в день операции. Поскольку людям со слабыми мышцами живота или лишним весом после операции часто назначается ношение бандажа, лучше позаботиться о его приобретении заранее.

Вечером перед днем операции и утром в день её проведения пациенту ставят очистительные клизмы. Вечером перед и утром в день вмешательства нужно искупаться со специальным антибактериальным мылом и побрить живот и лобок.

Перед помещением больного в операционную нужно убедиться, что он снял с себя все украшения, контактные линзы, очки, а также съемные протезы зубов. Перед самой операцией медицинский персонал должен забинтовать эластичными бинтами нижние конечности оперируемого больного (от пальцев до самых паховых складок). Это позволит избежать осложнений тромбоэмболического характера.

Удаление желчного пузыря – лечение и диета

Есть несколько вариантов такого питания, которые необходимо соблюдать как в процессе подготовки к хирургическому вмешательству, так и в течение всего реабилитационного периода. Оптимальным является соблюдение такой диеты на протяжении всей жизни пациента.

Это принцип подразумевает употребление пищи небольшими порциями, но часто (от пяти до семи раз в день). Это значительно снижает нагрузку на систему пищеварения в условиях отсутствия жёлчного пузыря.

Еда – это главный стимулятор желчеобразования, вследствие чего она не позволяет желчи застаиваться и стимулирует её отведение через желчные протоки.

Некоторые продукты обладают усиленным желчегонным эффектом. К таким пищевым продуктам относятся: нерафинированные виды растительных масел первого отжима (особенно – льняное и оливковое), свекла, морковь и некоторые другие.

Подробнее состав различных вариантов диеты №5 ВЫ можете узнать у лечащего врача или посмотреть в Интернете. Мы лишь приведем список продуктов, которые пациенты после операции холецистэктомии должны исключить из своего рациона:

жирные блюда;
жареные блюда;
копчености;
различные соленья;
консервированные овощи и продукты питания;
икра;
некоторые виды орехов;
все виды грибов;
острые специи;
чеснок;
пряности;
яичные желтки;
жирное мясо, птица и рыба;
бульоны на основе этих продуктов;
сдобная выпечка;
свежий белый хлеб (можно только в виде сухариков);
различные сладости (особенно шоколад и мороженое);
крепкий черный чай;
кофе (как молотый, так и растворимый);
любые виды алкогольных напитков, включая пиво;
газированные напитки;
соки в пакетах.

Помните: удаление желчного пузыря – не приговор. Подавляющее большинство пациентов после операции такого рода возвращаются к полноценной жизни и чувствуют себя прекрасно.

А если у Вас остались какие-либо вопросы – обратитесь к своему лечащему врачу – и он подробно и квалифицированно на них ответит. И все-таки болезнь лучше предупредить, чем потом долго лечить.

Питайтесь правильно, ведите активный образ жизни – и многих проблем со здоровьем можно избежать.

После удаления конкрементов больному прописывается специальная диета. Она базируется на дробном питании. Это необходимо для раскрытия сфинктера.

Это помогает желчи свободно покидать протоки. Давление человека остается в норме, а образование новых конкрементов исключается. На завтрак желательно есть кашки.

Из круп следует отдать предпочтение рису, также полезна овсянка и гречка. Каши можно чередовать с белковым омлетом.

Его следует заменить куриным или индюшиным филе. Пища готовится на пару.

Ужин должен быть легким. Перед отбоем разрешается выпить немного нежирного кефира.

Обязателен отказ от алкогольной и табачной продукции. Пить желательно травяные отвары, некислые соки, компоты и морсы.

От физической нагрузки также нужно временно отказаться.

Операция, при которой показано эндоскопическое удаление камней из желчного пузыря проводится после полного обследования и установки диагноза. Болезнь, при которой образуются камни в органе, поражает одинаково как мужчин, так и женщин. Какие операции на желчном пузыре проводятся, показания и противопоказания к оперативному вмешательству, сколько длится, и какие осложнения ждут больного в послеоперационном периоде?

Когда появляется необходимость в операции?

При образовании развивается желчнокаменная болезнь (холелитиаз). Первопричина возникновения этой патологии - застойные процессы в желчном пузыре и изменения в составе желчи в результате сбоя в обменных процессах. Вот главные факторы, что провоцируют эту патологию:

период вынашивания ребенка;
нарушение режима питания, злоупотребление вредными привычками;
ожирение;
нарушение работы желчевыводящих путей;
нарушение циркуляции желчи (новообразования у которых мелкий или большой размер);
малоподвижный образ жизни;
проблемы с работой поджелудочной железы;
патологии печени (гепатит, цирроз);
гормональные нарушения.

Возникновение уплотнений, у которых разные размеры, начинается при сгущении желчи. Камни формируются из плотных взвесей, что оседают на тканях органа. Это такие взвеси, как тяжелые соли кальция, холестериновые включения, билирубин. Камни формируются из нескольких составляющих, и называется это смешанные включения.

Виды операций по удалению камней из желчного пузыря

Врачи применяют такие методы удаления камней из желчного пузыря:

Холецистэктомия, при которой удаляется желчный пузырь. Проводится под общим наркозом, длится процедура 1,5-2 часа.
Лапароскопическое удаление камней из желчного проводится малоинвазивным способом, при котором желчный пузырь остается, а удаляется только патологические области и камни, большого и маленького размера. Длится хирургия 1,5-2 часа.
Литотрипсия предусматривает процедуру дробления камней, где используется ультразвук или лазер с последующим извлечением фрагментов (лазерное дробление).
Контактная операция на желчном пузыре заключается в процедуре растворения камней методом непосредственного впрыскивания в орган специфических кислот.

Холецистэктомия - распространенная операция при желчнокаменной болезни, когда врач удаляет желчный пузырь, если в нем обнаружились камни и симптомы воспаления органа. Лечение применяется потому, что если болезнь хотя бы раз себя проявила, недуг потом опять рецидивирует и вызывает осложнения, а лечение становится более долгим.

Показания к операции и противопоказания

Операция по удалению камней в желчном пузыре делается при первых симптомах проявлениях недуга. Врач изучает анализы и показания, а потом принимает решение провести лечение в таких случаях:

длительный приступ холецистита, который повторяется через маленький промежуток времени;
заболевание механической желтухой и наличие уплотнений в желчном протоке (проводится лапароскопическое удаление камней);
образование больших камней в органе.

Перед операцией проводятся диагностические мероприятия, что помогут более конкретно выявить недуг. При желчнокаменной болезни больного врач отправляет на исследование ультразвуком, когда визуализируется сам желчный пузырь и соседние органы брюшной полости. Еще важно правильно подготовиться к процедуре, потому что соблюдение рекомендаций врача играют главную роль в ходе лечения.

Подготовка к операции

Перед операцией необходимо пройти обследование и сдать анализы.

Каждое оперативное вмешательство, лапароскопия или полостная операция, требует подготовки. Больной проходит все виды обследования и анализов, сообщает врачу о препаратах, которые он пьет, потом исключаются те, что влияют на кровосвертываемость. Перед тем как начать хирургическое вмешательство, за 2-3 дня до этого человек садится на вегетарианскую диету, исключая тяжелые продукты и блюда, что раздражают органы пищеварения. За 12 часов до операции отказывается от пищи и питья, а утром в день процедуры проводится очистительная клизма.

Как делают операцию

Открытая холецистэктомия

Проводится при желчнокаменной болезни и является классическим видом оперативного вмешательства. Под общей анестезией, врачи делают широкий разрез на середине живота. Через него осматривают все органы брюшной полости. Потом доктор удаляет желчный пузырь и устанавливает дренаж в канале. Несмотря на то что сейчас распространены операции, когда пораженные органы удаляются малоинвазивным способом (лапороскопически), этот вид хирургии более результативный, предотвращает развитие повторных симптомов.

Выполняется и холецистэктомия трансвагинальная/ трансгастральная, когда не нужно делать никаких надрезов брюшной полости. Эндоскопическая трубка вводится через рот или влагалище, и проводятся все нужные манипуляции. Но такая хирургия проводится редко, потому как она стала применяться недавно, и последствия пока не изучены.

Лапароскопическое удаление

Операция по удалению камней лапароскопическим методом.

Операция показана при подтверждении диагноза желчнокаменная болезнь. Этот способ хирургии позволят безопасно провести операцию, не сильно травмируя стенки брюшной полости и орган. Лечение проводится с помощью лапароскопа, что вводят в брюшную полость, сделав на ней проколы в нужном месте. Этот метод помогает удалить камни из органа и желчных протоков, не травмируя ткани и мышцы, и не влияет на качество жизни человека. В этом методе есть и противопоказания: абсцесс, что проявился в области воспаленного органа, последний триместр беременности, проблемы с сердечно-сосудистой системой. Надо помнить и о том, что если во время лапароскопического вмешательства случилось осложнение, делают полостную операцию.

Контактная операция

Если эндоскопическое или полостное оперирование противопоказано, больному назначается литолитическая терапия, когда камни из желчных протоков не удаляются хирургически, а проводится воздействие препаратами (желчная кислота). Их вводят в организм, там они растворяют камни. Перед тем как назначать такую процедуру, учитывается состояние здоровья пациента, ведь терапия занимает большой период, иногда и годы, но не исключается то, что камни образуются повторно. Этот метод провоцирует развитие осложнений, после чего потребуется удалять камни хирургически.

Литотрипсия – дробление камня при помощи лазера.

Если так случилось, что лапароскопия, хирургическая резекция и другие методы противопоказаны, проводится литотрипсия ультразвуком или лазерное дробление. При таком способе на организм проводится воздействие ультразвуком или лазером, которые разрушают камни, что размещаются в полости желчного протока или в пузыре. Лазер не наносит вреда тканям организма, но разрушает солевые включения. Операция проходит с местной анестезией (иногда показано прибегать к использованию общего наркоза). Потом в процессе с помощью УЗИ удаляют из протока и органа мелкие подробленные части камней.

Какие способы оперативного вмешательства подойдут больному, решает врач на основании результатов диагностического исследования

9976 0

Два фактора ограничивают оперативное лечение камней общего желчного протока в настоящее время. Первый — это высокая эффективность метода эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХП) со сфинктеротомией, которая у опытных хирургов достигает 95%. Второй - это высокая степень технической квалификации, требуемая для удаления камня общего желчного протока. Эти обстоятельства являются причиной того, что многие хирурги предпочитают выполнять послеоперационную ЭРХП, а не лапароскопическую холедохотомию.

Очень часто пациентам с повышенными уровнями печеночных ферментов проводится предоперационная ЭРХП. Но однако, при последующей эндоскопической операции, только у трети пациенток действительно обнаруживаются камни общего желчного протока. Сама диагностическая процедура характеризуется значительными показателями заболеваемости (около 10%) и смертности (около 1%). Есть еще два отрицательных свойства ЭРХП - стоимость и продолжительный период заживления сфинктера Одди, который обычно рассекается для извлечения камня. У трети пациентов фактор стоимости ЭРХП уравновешивается факторами продолжительности операции холедохотомии и свойственной ей заболеваемости, которые особенно небезразличны для пожилых пациентов. Для пациентов молодого возраста большее значение имеет опасность формирования стеноза сфинктера Одди вслед за его рассечением.

Решая, делать ли профилактически предоперационную ЭРХП, или ждать операции и выполнять интраоперационную холангиографию, следует учитывать то обстоятельство, что большинство камней общего желчного протока маленькие и способны выходить самопроизвольно. Этот факт подтверждается клиническими анамнестическими данными и большой вероятностью того, что у большинства пациентов с повышением уровня печеночных ферментов и отрицательными результатами ЭРХП имело место спонтанное (от)выхождение камней. Есть примеры, когда холангиографически однократно выявлялся камень в желчном протоке, а повторные обследования были отрицательными.

Стоит добавить, что не исключена возможность миграции через пузырный проток другого камня, еще до выполнения холецистоэктомии. В этом случае предшествующая ЭРХП со сфинктеротомией облегчит прохождение нового камня, но пациент также ничего не потеряет если ЭРХП будет выполнена после операции. С другой стороны, в медицинских центрах, где есть большой опыт в проведении лапароскопических операций, средний процент (5%) неудачных предоперационных ЭРХП может быть ниже. Когда на холангиограмме выявляется камень значительных размеров, следует сделать выбор между интра- и постоперационным способом вмешательства.

Во время операции камень можно удалить несколькими способами (рис. 1). Наиболее часто опытные хирурги-лапароскописты применяют два из них - лапароскопическую ревизию общего желчного протока и расширение пузырного протока с последующим извлечением через него камня общего протока. Тактика врача определяется размерами камня. Камни менее 4 мм могут не удаляться в расчете на их спонтанное выхождение. Камни размерами от 4 до 8 мм могут быть извлечены лапароскопически через пузырный проток или методом ЭРХП. Камни от 8 до 14 мм можно извлечь либо путем ЭРХП, либо через общий пузырный проток. Камень более 14 мм может быть извлечен только через общий желчный проток, поскольку он слишком велик для ЭРХП; возможен вариант литотрипсии, с последующей эвакуацией фрагментов любым из вышеперечисленных способов.

Для ревизии общего желчного протока должны быть существенные показания. Ревизия рекомендуется при расширении протока и показана при наличии большого камня (более 10 мм), нескольких камней или закупорке камнями просвета протока. Операция противопоказана при малых размерах протока, поскольку это значительно повышает риск последующего стеноза. Для выполнения холедохотомии нужен 8-мм оптический тубус и определенных размеров просвет протока для свободы манипуляций. Манипуляция в целом подобна открытой ревизии, но без наложения фиксирующих швов. Желчный проток рассекается выше 12-перстной кишки, причем величина разреза должна быть равна величине наибольшего камня. Введение Т-образного зонда, транспузырное дренирование и наложение швов на стенку протока - все эти действия требуют квалифицированных лапароскопических навыков.

С недавнего времени внимание специалистов сосредоточилось на методе извлечения камней размерами от 4 до 8 мм через пузырный проток. В наиболее широкой части пузырного протока, вблизи впадения в общий проток, делается отверстие. С помощью раздуваемого баллончика производится осторожное медленное расширение просвета пузырного протока до диаметра, который только немного меньше внутреннего диаметра общего протока (обычно можно расширить до 7 мм), но должен быть равен диаметру наибольшего камня.

В большинстве случаев (80-90%) расширение происходит успешно, хотя при этом существует риск повреждения места слияния пузырного протока с общим протоком, а также самого общего протока. Баллончик или мочеточниковый расширитель вводятся в пузырный проток по проводнику, и во время процедуры расширения за протоком ведется наблюдение. Затем вводится тонкий, гибкий холедохоскоп, с помощью которого захватывается и извлекается ближайший камень. Если камней несколько, то манипуляция повторяется. Имеющиеся данные подтверждают высокую эффективность этого метода. В процессе всей операции должно проводится постоянное обильное промывание теплым раствором. Если извлечь камень данным способом не удается, следует перейти к лапароскопической холедохотомии.

В основе безопасной лапароскопической хирургии на желчевыводящих путях лежит твердое знание нормальной анатомии и ее возможных вариантов. Каждая операции на желчевыводящем тракте должна проводится с осознанным чувством ответственности и осторожности. Следует понимать тяжесть возможных последствий в случае ошибок. Каждый хирург должен честно сознавать свои возможности и не превышать их. Всякую неопределенность надо прояснить выполнением холангиографии. Не должно быть никаких сомнений и колебаний при необходимости выбора другого, пусть более консервативного, но безопасного метода лечения.

Винд Г. Дж.
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз

Проблемы с желчевыводящей системой могут коснуться каждого. Операция по удалению желчного пузыря очень распространена. Ее назначают при хронических воспалительных процессах в органе или при мочекаменной болезни. Несмотря на то что желчный пузырь выполняет очень важную функцию (задерживает желчь), иногда есть смысл от него избавиться.

Показания к операции

Желчный пузырь (ЖП) - это орган, который накапливает в себе желчь, поступающую из печени. Он считается частью печени.

Наиболее частой причиной к удалению желчного пузыря является мочекаменная болезнь. При условии, что камни очень большого размера или постоянно образовываются новые. Кроме того, полостная операция назначается тем, у кого есть хронические воспалительные заболевания в активной стадии. Симптомы к экстренному удалению: сильная боль, повышение температуры, рвота и понос. Удаляется орган, если есть высокая вероятность перитонита. Возможна операция по удалению камней в желчном пузыре.

Что лучше: лапароскопия или открытая операция?

Чтобы дать ответ на этот вопрос необходимо разобраться что такое лапароскопия. Это хирургический метод, который не требует разрезов больших размеров (0,5−1,5 см достаточно), во время операции используется лапароскоп - прибор, который оснащен видеокамерой, фонарем и через который подается углекислый газ. Таким образом, врач видит на экране, что происходит внутри пациента. Кроме этого, далеко не все врачи обладают достаточным количеством навыков для проведения такой манипуляции. Таким образом, если пациент уверен в квалификации хирурга, то лучше прибегать к лапароскопии, если нет, то лучше прибегнуть к открытой операции.

Преимущества и недостатки операции по удалению желчного пузыря

Послеоперационный период в стационаре длится не более 5-и дней.

Из преимуществ лапароскопии можно выделить отсутствие большого шрама, операция проходит более стерильно. Восстановление после операции по удалению желчного пузыря проходит намного быстрее: пациент находится в стационаре не больше 5-ти дней (при условии, что нет осложнений). Благодаря встроенной камере и хорошему изображению, хирург может видеть намного больше. Но в то же время доктор не может действовать напрямую и это усложняет ему работу. Из основных недостатков можно выделить недостаточную маневренность аппарата. Это приводит к тому, что обучение работы на нем занимает долгое время и не всегда доктор может с прибором аккуратно работать. Последствия некорректной работы врача могут привести к осложнениям.

Предоперационная подготовка

Подготовка к операции на желчном пузыре начинается с момента госпитализации. Пациент должен сдать ряд анализов:

общий и биохимический анализ крови;
анализ мочи;
сделать УЗИ;
коагулограмму;
уточнить группу крови;
флюорографию;
провериться на наличие ВИЛ, сифилис или гепатита В и С;
другие обследования.

При наличии других проблем со здоровьем пациент должен проконсультироваться с узким специалистом, если проблем нет, то необходимо обратиться к терапевту. После его разрешения можно готовиться к операции. Готовиться к удалению желчного пузыря необходимо с вечера: не есть и не пить после 6-ти часов, вечером и утром сделать очистительную клизму. Если операция требуется срочная, то доктор вынужден ограничиться только УЗИ. В таком случае на полную подготовку выделяется 2 часа.

Традиционная (открытая) холецистэктомия

Холецистэктомией называется удаление ЖП. При отсутствии осложнений, эта операция достаточно простая. Полостная операция проводится под общим наркозом, поэтому человек ничего не почувствует. Для начала стерилизуют кожу, затем разрезается брюшная полость от пупка до грудины, после чего разрезается жировая пленка, которая обволакивает печень и ЖП. Затем зажимают каналы, соединяющие желчный пузырь с печенью, после чего удаляют орган. Удаленный орган достают и останавливают кровотечение с помощью лазера или ультразвука. После чего пациента зашивают.

Операция длится час-полтора. После операции человек проводит на больничной койке не менее 10-ти дней, при условии, что не возникло осложнений. Полная реабилитация длится 2−3 месяца. Швы снимаются через 6−8 дней. Первые 1−2 дня человек ничего не ест, пьет воду или сладкий чай. По истечении этого времени пациент должен придерживаться диеты № 5, пить приписанные лекарства: это могут быть антибиотики, а также ферменты, которые улучшают пищеварение. Человеку запрещено поднимать вес более 4 кг. Среди осложнений можно выделить заражение крови, кровотечение, гниение швов. Этого можно избежать, если придерживаться всех рекомендаций врача.

Лапароскопическая

Лапароскопия желчного пузыря также проводится под наркозом. Подготовка к лапароскопии желчного пузыря проводится так же как и при открытом способе. Для начала стерилизуется кожа, затем делается несколько надрезов: 2 по 1 см, 2 по 0,5. Через них проводится трубка с освещением и камерой. Изображение выводится на экран. В брюшную полость закачивается углекислый газ, и живот надувается как воздушный шар. После чего врач вводит скальпель и зажимы, зажимает протоки, соединяющие ЖП с печенью и кишечников, и отрезает их. Камни из желчного пузыря достаются первыми, только после этого ЖП. Далее, проводятся мероприятия по остановке крови. После окончания операции отверстия по 0,5 см заклеивается хирургическим пластырем, а по 1 см зашиваются.

Удаление желчного пузыря методом лапароскопии занимает менее 1 часа. Больничный после лапароскопии длится 7 дней. Пациенту приписывается диета № 5. Человеку не желательно поднимать тяжести. Среди противопоказаний - болезни сердечно-сосудистой системы. К тому же, эту процедуру нельзя выполнять при сильных воспалительных процессах в органе. Лапароскопическая процедура не опасна.

Инновационный метод лечения при помощи видеокамеры и трубочки со скальпелем.

Транслюминальные вмешательства позволяют удалять внутренние органы через внешние отверстия организма. У женщин эта операция проходит путем помещения трубки во влагалище, у мужчин через рот. Такая операция позволяет удалить орган, не оставляя никаких следов на коже. Лечение таким методом - это прорыв в современной медицине. Через естественные отверстия человеку вводится трубочка с видеокамерой и скальпелем. С ее помощью удаляется орган. Иногда есть смысл проводит эту операцию через нос.

Холецистэктомия у детей

Холецистэктомия у детей назначается в случае сильного воспаления желчного пузыря. При удалении назначается плановая лапароскопическая холецистэктомия. Но есть случаи, когда операция необходима немедленно. Ход операции у детей не отличается от взрослой. Основной сложностью является удержать ребенка в лежащем состоянии после операции. Кроме того, дети хуже переносят наркоз.

Послеоперационные осложнения и последствия

Как и любое хирургическое вмешательство, холецистэктомия имеет ряд осложнений. Причины бывают разные. Основные осложнения после операции представлены в таблице:

Вид осложнения	Особенность
Осложнения со стороны ран	Подкожные кровоизлияния, проходят самостоятельно, раны могут гноиться и сочиться, швы могут разойтись.
Осложнения со стороны брюшной полости	Встречаются редко, внутренние кровотечение, загноение, повышенная температура.
Резидуальный холедохолитиаз	Образование камней, которые не были выявлены на УЗИ.
Желчеистечение	Выброс желчи в брюшную полость
Повреждение протоков	Встречается чаще при лапароскопии
Аллергическая реакция на медикаменты	Аллергия на препараты, применяемые для наркоза
Тромбоэмболические осложнения	Появление венозного тромбоза
Обострение язвенной болезни	Встречается достаточно часто

Осложнения после удаления желчного пузыря связаны с тем, что пациент не придерживается советов врача или выбирает неквалифицированного специалиста.

После удаления возможно возникновение болезненных ощущений, так называемый постхолецистэктомический синдром.

Постхолецистэктомический синдром - нарушение двигательной активности сфинктера Одди и 12-перстной кишки. Это приводит к задержке желчи. Человек испытывает болезненные ощущения в животе после приема пищи или в ночное время. Симптомы включают в себя вздутие живота, снижение веса до 10-ти кг, диарею и так далее. При появлении подобных осложнений необходимо немедленно обратиться к врачу.

Инна Лавренко

Время на чтение: 4 минуты

А А

Операция по называет холецистэктомия, и этот вид оперативного вмешательства относится к одним из самых распространенных. Выполняться такая операция может с применением различных хирургических методик.

Желчный пузырь, составляющий с печенью билиарную систему, является важным органом системы пищеварения. Его основные функции заключаются в накоплении продуцируемой печенью желчи, доведении её до нужной концентрации и порционном выбросе этого секрета в систему пищеварения при попадании в ЖКТ пищи. Желчь участвует в расщеплении пищевых компонентов (особенно – тяжелых видов жиров и белка), а также обладает антибактериальным эффектом, препятствуя размножению болезнетворных микроорганизмов.

Многие патологии этого органа, увы, можно вылечить только хирургическим путем.

Они часто сопровождаются сильными болями, расстройствами стула, тошнотой, изжогой и прочими негативными симптомами, не позволяющими человеку вести полноценную жизнь и доставляя ему сильный дискомфорт. Помимо экстренных операций холецистэктомии, призванных спасти пациенту жизнь, это хирургическое вмешательство проводят и планово, когда патологии желчного пузыря могут со временем привести к очень серьезным осложнениям.

Холецистэктомию, как правило, назначают в случаях:

наличия в желчном пузыре конкрементов (камней), которые без операции удалить невозможно;
холецистита (воспаления стенок этого органа) в острой или хронической форме;
при холестерозе, который вызывает нарушение работы этого органа и мешает нормальному желчеоттоку;
при полипах;
в некоторых случаях функциональных расстройств, когда орган уже не способен полноценно работать.

Противопоказания к этой операции бывают общими и местными.

Если случай экстренный и существует реальная угроза жизни пациента, некоторыми из них врачи могут пренебречь, поскольку в таких ситуациях польза от операции перевешивает возможные риски.

Общие противопоказания к холецистэктомии:

терминальные состояния;
тяжелая декомпенсированность внутренних органов;
нарушения процессов обмена веществ, затрудняющие проведение оперативного вмешательства.

Лапароскопическое вмешательство для противопоказано в случаях:

Местные противопоказания являются относительными и находятся в прямой зависимости от состояния конкретного пациента.

Методики проведения этой операции

В настоящее время холецистэктомию выполняют тремя способами:

традиционным полостным вмешательством;
с помощью метода лапароскопии;
методикой минидоступа.

Выбор способа проведения операции напрямую зависит от текущего состояния пациента, вида оперируемой патологии, мнения лечащего врача, а также от того, насколько хорошо оснащено то или иное медицинское учреждение. Вне зависимости от способа вмешательства, холецистэктомия всегда проводится под общим наркозом.

Если говорить о традиционной полостной операции, то её главными недостатками являются:

большие размеры операционной раны;
послеоперационный дискомфорт косметического характера у пациента;
высокую степень риска возникновения послеоперационных осложнений, вызываемых оставшимися в организме внутренними органами;
долгий срок реабилитационного периода (до двух месяцев).

Такое вмешательство производится, как правило, в экстренных случаях и при наличии противопоказаний к применению иных хирургических методик.

Учитывая все перечисленные выше недостатки открытой операции (лапаротомии) по , основной методикой холецистэктомии (при отсутствии противопоказаний) является лапароскопия, главными преимуществами которой являются:

малые размеры послеоперационных рубцов;
короткий срок реабилитации;
минимален риск возникновения осложнений;
низкий болевой синдром после операции.

Суть этой методики заключается в том, что вмешательство осуществляется через небольшие (до одного сантиметра) проколы при помощи специального инструмента. Хирург при этом контролирует процесс посредством видеокамеры, вводимой вместе с инструментами. После лапароскопической холецистэктомии, как правило, пациента выписывают из стационара уже на второй-третий день (если нет каких-либо осложнений). Средняя продолжительность такой операции составляет один час.

Конечно, между полостной и лапароскопической операции большинство пациентов выберут менее травматическую лапароскопию. Однако, если она противопоказана, есть третья методика проведения такого вмешательства. Она называется методика минидоступа (нечто среднее между лапароскопией и полостной операцией).

Такая операция состоит из той же последовательности действий, что и две другие, но, в отличие от традиционной, доступ к желчному пузырю обеспечивается через относительно небольшой (от 3-х до 7-ми сантиметров) разрез чуть пониже правой реберной дуги.

Медицинская наука не стоит на месте, и продолжает поиск малоинвазивных хирургических методик.

Так, американский хирург по имени Ли Свонстром в клинике штата Орегон произвел удаление желчного пузыря через рот.

Доступ к удаляемому органу он получил путем введения миниатюрных хирургических инструментов в желудок пациентки через её ротовое отверстие, после чего произвел небольшой разрез желудочной оболочки, отсек желчный пузырь и извлек его наружу тем же путем, каким и вводил инструмент.

По словам этого американского хирурга, подобная методика удаления этого органа сопряжена с некоторым риском инфицирования брюшной полости бактериями, содержащимися в ЖКТ, однако он считает, что этот риск весьма невелик.

Данная методика является самой щадящей из всех существующих, так как на теле пациента не остается вообще никаких шрамов и рубцов, и реабилитационный период также сильно сокращается. Кроме того, Ли Свонстром утверждает, что такое вмешательство можно осуществлять даже под местной анестезией, что дает возможность выписать пациента уже через сутки.