Клинические формы язвенной болезни и особенности их течения характеризуются значительным разнообразием и зависят от многих факторов: от локализации язвы, возраста, пола больного, характера осложнений и прочих.

Как было уже указано, для язв двенадцатиперстной кишки и язв привратника в отличие от медиогастральных язв характерны поздние, «голодные» и ночные боли, повышение кислотности желудочного содержимого, гиперсекреция.

При язвах пилорического канала наблюдаются интенсивные боли, обусловленные, по-видимому, вовлечением в процесс нервно-мышечного аппарата привратника с длительным его спазмом и повышением внутрижелудочного давления. Характерными симптомами для язв привратника являются тошнота и рвота, которые у ряда больных могут быть единственным признаком заболевания. Нередко при язвах пилорического канала наблюдается похудание. Длительный и резкий спазм привратника может затруднить рентгенологическое и эндоскопическое исследование, в этом случае необходимо повторное исследование в процессе лечения через 7-10 дней после его начала. Язвы привратника чаще локализуются на малой кривизне и малой стенке пилорического канала.

Постбульбарные язвы (внелуковичные) чаще располагаются в области верхнего изгиба или в начальном отрезке нисходящей части двенадцатиперстной кишки, они преобладают у мужчин. У большинства больных клиническая картина протекает с типичной клиникой язвы двенадцатиперстной кишки, но может наблюдаться некоторое своеобразие в характере болей. Они возникают чаще в конце дня, не всегда сохраняется периодичность, связь с приемом пищи, у некоторых больных боль приобретает приступообразный характер; боль может быть очень упорной и не купироваться обычными лекарственными средствами и теплом. Локализуются боли в правом верхнем квадранте живота, иногда в спине и вокруг пупка. Особенностью постбульбарных язв является наклонность к частым кровотечениям, к пенетрации язвы в поджелудочную железу с развитием реактивного панкреатита. При постбульбарных язвах может быть желтуха, обусловленная воспалением, распространившемся на сфинктер большого дуоденального сосочка, сдавлением общего желчного протока и нарушением оттока желчи из билиарной системы. Выраженный воспалительный процесс в двенадцатиперстной кишке может привести к обширным спайкам с желчным пузырем и другими органами.

Постбульбарные язвы встречаются чаще, чем диагностируются. Точная диагностика возможна с помощью рентгенологического исследования (при отрицательном результате повторно через 7-10 дней от начала лечения) и эндоскопии.

Встречаются «немые» язвы, при которых отсутствует главный симптом язвы - боли. Заболевание может проявляться внезапным кровотечением, прободением. Безболевое течение немых язв связывают с пониженным порогом болевого раздражения, по-видимому при них преобладают трофические нарушения.

В юношеском возрасте течение язвенной болезни имеет ряд особенностей. По локализации юношеские язвы принадлежат преимущественно к дуоденальным. Развиваются они на фоне лабильных реакций нервной системы, сказывается также влияние эндокринной системы (ее неустойчивость в переходный возрастной период). Юношеские язвы сопровождаются резким болевым синдромом, торпидным течением, выраженными диспепсическими расстройствами, высоким уровнем желудочной секреции, чаще наступают повторные профузные кровотечения. В начальных стадиях заболевания у ряда больных боли в животе не связаны с приемом пищи, в дальнейшем они становятся характерными: «ночные», «голодные» с типичной периодичностью, ритмичностью и сезонностью. Ритмичность болевого синдрома наблюдается в течение дня, зависит от пустоты и наполнения желудка. Характерное для язвенной болезни взрослых выраженное преобладание тонуса парасимпатического отдела нервной системы у подростков наблюдается значительно реже. Для них более характерно повышение тонуса обоих отделов нервной системы, а у ряда больных преобладание симпатического отдела нервной системы (наклонность к тахикардии, блеск глаз и др.). К проявлению общей вегетативной дисфункции следует отнести длительный субфебрилитет при исчезновении болевого синдрома и улучшении общего состояния. Может наблюдаться неустойчивость желудочной секреции - гетерохилия, т.е. смена высоких показателей кислотности на более низкие и наоборот. Нарушение моторной функции желудка проявляется в усилении перистальтики, спазме привратника и др.

Язвенная болезнь у женщин встречается реже и в целом протекает благоприятнее, чем у мужчин, что связывают с гормональным влиянием яичников. Обострение язвенной болезни во время беременности и кормления встречается исключительно редко. Редко во время беременности наблюдаются и осложнения в виде перфорации, кровотечения. Но возникшие осложнения являются прогностически очень тяжелыми и угрожающими для жизни матери и ребенка.

Если у женщин с нормальным менструальным циклом отмечается сравнительно легкое течение заболевания, то в климактерическом периоде тяжесть и частота заболевания возрастают.

Течение язвенной болезни в пожилом и старческом возрасте также имеет свои особенности.

Следует различать длительную протекающую язвенную болезнь, возникшую еще в молодом или среднем возрасте, и гастродуоденальные язвы, а возможно и «самостоятельную» язвенную болезнь, впервые проявившуюся у лиц старше 60 лет.

Длительно протекающая язвенная болезнь у лиц пожилого и старческого возраста по клиническим проявлениям напоминает язву молодого и среднего возраста, но отличается более тяжелым течением, длительными и упорными обострениями, большими и глубокими язвами с медленным рубцеванием.

Патогенез гастродуоденальных язв, возникших впервые после 60 лет, нельзя оценить однозначно. По-видимому, в большинстве случаев имеет место сочетание различных факторов ульцерогенеза: сосудистого, трофического, кислотно-пептического, медикаментозного и др., с их неодинаковым удельным весом.

Локализуются язвы у лиц пожилого и старческого возраста преимущественно в желудке на малой кривизне или в субкардиальном отделе. Язвы могут достигать больших размеров. Клиника стертая. Болевой синдром слабо выражен, нетипичный, отсутствует периодичность и четкая связь с приемом пищи. При локализации язвы в пилорическом отделе или двенадцатиперстной кишке клиническая картина существенно не отличается от обычной. Прогноз гастродуаденальных язв у лиц пожилого и старческого возраста более серьезный. Нередко возникают желудочно-кишечные кровотечения с возможным летальным исходом.

Рубцевание язв у больных медленное и вялое, в связи со сниженной регенерацией слизистой оболочки желудка и ослаблением организма.

Дифференциальная диагностика. Распознавание неосложненной язвенной болезни в типичных случаях при хорошо собранном анамнезе, а также при детальном физическом и лабораторно-инструментальном обследовании больного не представляет особых затруднений. Среди вспомогательных методов исследования ведущее место занимают рентгенологическое и эндоскопическое исследование. Они помогают поставить диагноз и при атипической клинической картине и в случае «немых» язв.

При обострении хронического панкреатита боли носят приступообразный характер, локализуются в верхней половине живота, чаще в левом верхнем квадранте, могут быть опоясывающими, длятся обычно несколько часов, сопровождаются метеоризмом и тошнотой.

При пальпации живота отмечается болезненность, чаще всего в верхней половине, в области пупка и левого подреберья. Определенное значение имеют симптомы Кача, Гротта, Мейо-Робсона. Повышение содержания панкреатических ферментов в крови и в моче считается одним из важнейших симптомов панкреатита.

У лиц молодого возраста нередко имеют место функциональные расстройства секреторной функции, требующие дифференциальной диагностики с язвенной болезнью. Желудочная секреция у них резко повышена. Клинические проявления, как правило, не носят периодичности и сезонности, на первый план выступают диспепсические расстройства (изжога, кислая отрыжка), а боли могут и отсутствовать. Решающее значение в диагностике в таких случаях будет иметь динамическое рентгенологическое и эндоскопическое исследование.

Хронический дуоденит по своим клиническим проявлениям напоминает язву двенадцатиперстной кишки. В целях дифференциальной диагностики необходимо провести рентгенологическое и эндоскопическое исследование.

При стойком болевом синдроме в сочетании с высокими показателями ночной и базальной секреции необходимо исключить синдром Золлингера-Эллисона, для чего необходимо провести дополнительные целенаправленные исследования.

Трудности в диагностике могут возникнуть в тех случаях, когда язвенные боли напоминают стенокардию, локализуются за мечевидным отростком, отдают в левую руку и в область сердца, указанные симптомы могут наблюдаться при язвах верхнего отдела желудка (кардиальных и субкардиальных).

Тщательно собранный анамнез, зависимость болей от приема пищи, возникновение их к концу еды или вскоре после нее, исчезновение болей после приема антацидов позволяют провести дифференциальный диагноз между язвенной болезнью и заболеванием сердца. Рентгенологический и эндоскопический методы исследования помогут поставить правильный диагноз.

В дифференциальной диагностике язвенной болезни желудка и рака желудка руководствуются анамнезом, характерным для язвенной болезни (периодичность, цикличность течения), сохранением или повышением кислотности желудочного содержимого, наличием ниши и характерных эндоскопических данных, исследованием кала на скрытую кровь.

В тоже время необходимо помнить, что существует так называемая первично-язвенная форма рака, которую клинически не всегда легко отличить от язвенной болезни с локализацией язвы в желудке. Поэтому при впервые выявленной язве желудка, плохо поддающейся лечению, даже при сохранении желудочной секреции, независимо от возраста и пола больного нужно исключить злокачественный характер язвы. Решающим в диагностике будет эндоскопическое наблюдение в динамике с прицельной биопсией краев и дна язвы. В литературе есть указание, что злокачественные язвы могут рубцеваться. Поэтому такие больные должны находиться под тщательным наблюдением.

При проведении дифференциальной диагностики между язвенной болезнью и раком необходимо иметь в виду, что не исключена возможность одновременного существования старой зажившей язвы и первичного рака желудка. О симптомах, свидетельствующих о раковом перерождении старой язвы желудка, будет указано в описании осложнений язвенной болезни.

Язвенную болезнь необходимо идентифицировать от вторичных или симптоматических язв: от стресс-язв, лекарственных, старческих, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, легких, печени и других.

Течение и прогноз. Неосложненная язвенная болезнь в своем течении характеризуется чередованием обострений и ремиссий. В зависимости от активности процесса выделяют фазу обострения, фазу затухающего обострения (неполная ремиссия) и фазу ремиссии. Фаза обострения характеризуется сочетанием клинических проявлений с наличием язвенного дефекта. При неполной ремиссии сохраняется активный гастродуоденит и воспаление в зоне свежего рубца. В фазе ремиссии отсутствуют клинические проявления и язвенный дефект.

Прогноз неосложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки можно считать благоприятным, но существует опасность грозных осложнений. К ним относятся кровотечения, перфорация, злокачественное перерождение и другие.

Прогноз в отношении выздоровления остается пока малоудовлетворительным. Ни один больной язвенной болезнью не гарантирован от возникновения нового обострения.

Осложнения. Основными осложнениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки являются: 1. Кровотечения; 2. Перфорация и пенетрация язвы; 3. Перивисцериты; 4. Стеноз привратника; 5. Раковое перерождение.

Характерными признаками обильного кровотечения служат кровавая рвота цвета кофейной гущи (hematemeses) и дегтеобразный стул (melena).

Кровавая рвота чаще наблюдается при локализации язвы в желудке, но может быть и при дуоденальной язве. Коричневый цвет рвотных масс зависит от примеси хлоргемина. Дегтеобразный стул обычно наблюдается при язве двенадцатиперстной кишки, но он может быть и при язве любой другой локализации. Черная окраска кала зависит от примеси сернистого железа и свидетельствует о высокой локализации кровотечения. Первыми симптомами обильной внутренней кровопотери являются внезапно наступающая слабость, жажда, головокружение, тошнота, чувство нехватки воздуха.

Больной бледен, конечности его холодны. Пульс учащен до 100-120 в минуту. Артериальное давление снижено. Об интенсивности кровотечения можно судить по частоте пульса, падению артериального давления и данным гематокрита.

Цифры гемоглобина в первые часы не показательны, из-за сгущения крови. При тяжелых кровотечениях развивается постгеморрагическая анемия, которая может быть угрожающей для жизни. При исследовании периферической крови, кроме снижения эритроцитов и гемоглобина, отмечается лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

При язвенной болезни могут наблюдаться повторные кровотечения, иногда они возникают через несколько часов после первого или через более значительные промежутки времени (от нескольких часов до нескольких лет).

Источником кровотечений, угрожающих жизни больного, чаще всего являются каллезные и пенетрирующие язвы, при которых могут разрушаться стенки крупных артерий. Кровотечения, возникающие из поверхностных дефектов, редко бывают массивными.

Обращает на себя внимание, что при возникновении кровотечения отмечается исчезновение или уменьшение болевого синдрома. Диагностика явных кровотечений, сопровождающихся кровавой рвотой и меленой, не вызывает затруднений. Сложнее заподозрить кровотечение до появления вышеуказанных симптомов. При изменившемся самочувствии больного, появившейся слабости, учащении пульса, изменениях на ЭКГ врач должен подумать о возможности начавшегося кровотечения и провести дополнительные исследования (фиброгастродуоденоскопию, пальцевое исследование прямой кишки, исследование кала на скрытую кровь).

Больные язвенной болезнью, осложненной кровотечением, должны немедленно быть госпитализированы в хирургическое отделение.

Прободение язвы - одно из самых тяжелых осложнений, оно наблюдается в 5-15% случаев.

Различают перфорацию в свободную брюшную полость, сопровождающуюся развитием острого перитонита, прикрытую перфорацию и перфорацию в забрюшинную клетчатку и в толщу малого сальника.

Острое прободение характеризуется внезапной резчайшей болью (кинжальной) с локализацией в подложечной области, в дальнейшем боль распространяется по всему животу и иррадиирует в правое плечо и спину. Больной бледен, кожа покрыта потом, язык сухой и обложен, пульс нередко замедлен из-за раздражения блуждающего нерва, но через 1-2 часа появляется тахикардия. Быстро развивается доскообразное напряжение мышц и резкая болезненность живота. Больной принимает вынужденное положение - щадящее. Понижается артериальное давление. Спустя 3-4 часа боль несколько стихает и наступает состояние обманчивого улучшения. Приблизительно через 8 часов после прободения появляются симптомы диффузного перитонита. Отмечается озноб, высокая температура, нередко нитевидный пульс, резкое падение артериального давления. Пальпация живота резко болезненна, положителен симптом Щеткина-Блюмберга. Со стороны периферической крови наблюдается нарастающий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, реже лейкопения, СОЭ ускорена. Для диагностики перфорации язвы важное значение имеет рентгенологическое исследование, при котором вследствие поступления газа из желудка под диафрагму между ней и печенью возникает серповидная полоска просветления.

У 20% больных перфорация может быть первым проявлением язвенной болезни, чаще это люди преклонного или юношеского возраста. Иногда, особенно у старых или очень ослабленных и истощенных больных, клиническая картина перфорации протекает замаскированно, стерто. Перфорация в свободную брюшную полость без срочного оперативного вмешательства заканчивается смертью вследствие разлитого перитонита.

Больной немедленно должен быть госпитализирован в хирургическое отделение, при подозрении на перфорацию введение наркотических средств противопоказано.

При прикрытой перфорации, когда язва пенетрирует в соседние органы: печень, поджелудочную железу, желчный пузырь и другие, клиническая картина не столь типична.

Появление сильной боли в спине дает основание заподозрить пенетрацию в поджелудочную железу, при появлении желтухи возникает подозрение на пенетрацию язвы в желчные пути или головку поджелудочной железы.

Наиболее характерными признаками для распознавания пенетрации являются боли в спине, сильные ночные боли, изменение суточного ритма болей, а также сохраняющееся, несмотря на энергичную терапию, упорство болей.

При перфорации язвы в забрюшинное пространство клиническая картина больше напоминает острый паранефрит с быстро нарастающим септическим состоянием.

При всех вариантах перфорации наблюдается лейкоцитоз, нередко до 20-30´10 9 /л с резким токсическим сдвигом. Больные с прикрытой перфорацией также требуют немедленной госпитализации в хирургическое отделение.

Перивисцериты - наиболее частые осложнения язвенной болезни. Воспалительные спайки с соседними органами являются последствием рубцевания язвы и реактивного воспаления. У части больных наличие перидуоденита или перигастрита не проявляется клинически. Но может развиться и особый клинический синдром, отличный от картины обычного обострения язвенной болезни. Боли теряют суточный ритм, усиливаются при движениях, физических напряжениях и тряской езде. При выраженных воспалительных процессах наблюдается повышение температуры тела, чаще до субфебрильных цифр, увеличение СОЭ, лейкоцитоз. При пальпации и перкуссии живота отмечается болезненность определенных участков эпигастрия, положительные симптомы сотрясения. Рентгенологически определяются различные изменения контуров желудка, смещение привратника кзади, нарушение подвижности, деформация луковицы двенадцатиперстной кишки и другие.

Стеноз привратника - пилоростеноз (stenosis pylori) как осложнение язвенной болезни обычно возникает при длительно протекающих язвах, при нем наступает рубцовое сужение пилорического канала и луковицы. Пилородуоденальные стенозы развиваются постепенно и на первых этапах компенсируются усиленной работой мышцы желудка.

Для компенсированного стеноза характерны жалобы больных на чувство тяжести, полноты и распирания в подложечной области после еды, усиление кислой отрыжки, появление рвоты кислым содержанием. Общее состояние больных не страдает.

По мере прогрессирования стеноза меняется типичный ритм болевых ощущений, ухудшается аппетит, появляются тошнота и срыгивание. Помимо органического компонента стеноза имеют место и функциональные нарушения (спазм, отек), усугубляющие степень стеноза. Эвакуация желудочного содержимого замедляется. При стойком сужении у больных нередко наблюдаются сильные ночные боли, особенно в горизонтальном положении, что заставляет больных проводить ночи сидя или стоя, иногда на корточках. Боли уменьшаются только после рвоты, которую больной часто вызывает сам, рвотные массы содержат остатки пищи, принятой несколько дней назад, больные ощущают постоянную тяжесть в подложечной области, потерю аппетита, отрыжку тухлым. Развивается похудание, а затем кахексия. В желудке через несколько часов после еды и даже натощак определяется шум плеска, нижняя граница желудка резко опущена, часто слышно громкое урчание. Язык становится сухим, живот выпячен. При осмотре видна патологическая перистальтика.

При прогрессирующем развитии стеноза нарушается водно-солевой обмен, падает диурез, наступает олигоурия, понижается содержание хлоридов в моче и сыворотке крови. Развивается тяжелый хлорогидропенический синдром, повышается остаточный азот (гипохлоремическая азотемия). Недостаток в крови и тканях поваренной соли ведет к алкалозу и повышенной возбудимости нервно-мышечного аппарата (судорожные подергивания, сведение пальцев и сокращение лицевой мускулатуры - симптом Хвостека).

Важное место в диагностике пилорического стеноза занимает рентгенологическое исследование: отмечается в желудке натощак большое количество жидкости, желудок расширен, атоничен, нижняя граница значительно спущена, барий располагается на дне желудка, определяется редкая перистальтика.

Больные с непроходимостью выхода из желудка подлежат оперативному лечению. Перед операцией необходима тщательная подготовка больных.

Переход язвы в рак. Диагноз язвы желудка, перерождающейся в рак, часто представляет значительные трудности. Подозрительными на малигнизацию язвы являются следующие изменения в клинической картине заболевания: боли теряют свою периодичность и становятся постоянными, может снижаться секреторная функция желудка, постоянно определяется скрытая кровь в кале, появляется гипохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз и нарастание количества тромбоцитов, отмечается падение массы тела и ухудшение общего состояния, лечение неэффективно. Наиболее надежным диагностическим методом в доказательстве перерождения является фиброгастроскопия с прицельной биопсией. Если данные и этого исследования не разрешают диагностических сомнений, показано оперативное лечение, т.к. выжидательная тактика для установления точного диагноза при подозрении на рак может оказаться роковой для больного.

Лечение язвенной болезни. Лечение больных язвенной болезнью должно быть комплексным и направлено на основные звенья патогенеза.

Лечебное воздействие должно обеспечить снижение интенсивности кислотно-пептического фактора и повышение сопротивляемости и регенераторной способности пострадавшей слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, купировать воспалительно-дистрофические изменения в ней, устранить гастродуоденальную дисмоторику.

Больные с впервые выявленной язвой, а также с обострением язвенной болезни, независимо от возраста, локализации и характера язвенного процесса подлежат госпитализации в терапевтическое отделение. Если по каким-то причинам госпитализация невозможна и лечение проводится на дому, оно должно приближаться к стационарному.

Ранняя госпитализация сокращает длительность обострения и способствует наступлению ремиссии.

В стационаре больной в течение 2-3 недель, в зависимости от тяжести течения, должен соблюдать постельный режим. Горизонтальное положение больного улучшает кровообращение, что способствует эпителизации язвы. Постельный режим уменьшает моторную активность.

В комплексной терапии язвенной болезни важное значение имеет лечебное питание.

Диета больного язвенной болезнью должна предусматривать: минимальное стимулирующее влияние пищевых продуктов на главные железы желудка, уменьшение моторной активности и связывание соляной кислоты и ферментов.

Предпочтение отдается продуктам, обладающим хорошими буферными свойствами. Наибольшими нейтрализующими свойствами обладают белки животного поисхождения: отварное мясо и рыба, молоко, сливки, яйцо всмятку или паровые омлеты, творог, сливочное масло. Разрешается также черствый белый хлеб, сухой бисквит и печенье, молочные и вегетарианские супы. В пищевой рацион включаются овощи (тушеные или в виде пюре), различные каши, кисели и фруктовые соки, печеные яблоки.

При упорном течении заболевания с выраженными нейровегетативными нарушениями целесообразно ограничение углеводов.

В период обострения больной должен принимать пищу не менее 6 раз в день. Частыми приемами пищи удается поддержать высокий рН в желудочном содержимом. В промежутках между приемами пищи рекомендуется пить по полстакана теплого молока или смеси молока и сливок с целью связывания соляной кислоты, выделенной после эвакуации пищи из желудка. При резко выраженном обострении язвенной болезни с наличием болевого и диспепсического синдромов назначается стол №1а. Данный стол оказывает щажение нейросекреторного аппарата желудка. Пища дается только жидкой или в виде желе, пюре, количество соли ограничивается до 4-5 г. Исключаются хлеб и сухари. Мясо и рыба даются в виде суфле один раз в день в небольшом количестве. Стол №1а малокалорийный (2100-2200 ккал) и физиологически неполноценный. Длительное назначение стола №1а может сопровождаться чувством голода, потерей массы тела, поэтому он назначается только при необходимости и на короткий срок (несколько дней).

В современной диетологии намечается отход от строгих щадящих рационов. Эта тенденция особенно видна у зарубежных авторов. Однако они убеждают в благоприятном влиянии диеты при болевом синдроме.

Большинству больных с обострением язвенной болезни с самого качала дается стол №1, полноценный по составу, с нормальной калорийностью, некоторым ограничением поваренной соли и исключением веществ, сильно возбуждающих слизистую оболочку желудка.

Истощенным больным с симптомами трофических нарушений ряда органов и систем необходим более высокий калораж, повышенное количество белка и витаминов в пищи.

В фазе ремиссии наиболее оправдан стол № 5, несколько обогащенный белковыми продуктами. Таким образом, по мере стихания Обострения диета расширяется до общих столов с некоторым ограничением.

Хорошо известно, что лечение любого заболевания может быть эффективным только тогда, когда оно строится по патогенетическому принципу.

Патогенез язвенной болезни до конца не изучен и включает в себя много звеньев. В настоящее время нет пока универсального противоязвенного лекарственного препарата, способного воздействовать на все механизмы ульцерогенеза и быть эффективным во всех случаях заболевания. Одни препараты влияют преимущественно на кислотно-пептический фактор язвообразования (антациды, холиноблокаторы, блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина), другие (метоклопрамид, спазмолитики миотропного ряда) действуют на моторику желудка и двенадцатиперстной кишки, третьи (солкосерил и др.) улучшают кровообращение в слизистой оболочке желудка.

При обострении язвенной болезни, протекающей с усилением секреторной активности желудка, антациды показаны всем больным. Они назначаются больным с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке, а также с язвами желудка с сохраненной или повышенной секрецией, чаще такая необходимость возникает при локализации язвы в антральном и пилорическом отделах, а также при сочетанных гастродуоденальных язвах. Антацидные препараты наиболее целесообразно назначать после еды, чтобы приурочить их эффект к моменту возникновения болей (через 1-1,5-2 часа после еды, за 30 минут до появления болей). Антациды необходимо сочетать с висмутом, и не только в виде викалина.

Антациды нейтрализуют соляную кислоту, устраняют пилороспазм, стимулируют эвакуацию желудочного содержимого, обеспечивая быстрый болеутоляющий эффект.

К группе растворимых антацидов относятся: питьевая сода (гидрокарбонат натрия), мел (карбонат кальция), карбонат магния и жженая магнезия. Все эти препараты обладают высокой нейтрализующей активностью, но при использовании высоких доз вызывают побочные действия: сода - алкалоз, карбонат кальция - запоры и гиперкальциемию, магнезиальные соединения - послабляющее действие.

Всасывающие антациды назначают при пилорических язвах желудка или язвах двенадцатиперстной кишки и при поздних болях 4-6 раз в день в дозе 0,5-1-2 г. Ощелачивающие смеси типа Бурже: 8 г бикарбоната натрия, 2 г сернокислого натрия и 4 г фосфорнокислого натрия рекомендуется растворить в 0,5 литра воды и пить глотками в течение дня.

К невсасывающимся антацидам относятся трисиликат магния, гидроокись алюминия. Эти вещества снижают интрагастральный рН до 3,5-4,5 и наряду с противокислотным действием обладают обволакивающим и адсорбирующим. Гидроокись алюминия входит в состав альмагеля. Фофалюгель состоит из геля фосфата алюминия, геля пектина и агар-агара. Препарат регулирует активность желудочных ферментов, антацидное буферное свойство проявляется и в кишечнике. Препарат содержится в пакетиках по 16 г, назначается по 1 пакетику 2-3 раза в день 15-30 дней.

При лечении язвенной болезни в поликлинике широко применяется комплексный препарат викалин, обладающий антацидным и послабляющим действием. Издавна большой известностью пользуется раствор азотнокислого серебра (ляпис). Sol. Argenti nitratis 0,1% - 200 г по столовой ложке за 30 минут до еды. Легкое прижигающее действие на слизистую желудка вызывает выделение щелочной слизи, что оказывает нейтрализующий и болеутоляющий эффект и способствует заживлению язвы. После приема ляписа рекомендуется полоскать рот соленой водой.

К лекарственным препаратам, подавляющим секрецию соляной кислоты, относятся антихолинергические средства, блокирующие взаимодействие ацетилхолина с холинорецепторами. Наиболее эффективными антихолинергическими средствами периферического действия являются атропин, метацин, платифиллин, пробантин. Атропин следует назначать в эффективной дозировке (до появления ощущения легкой сухости во рту). Атропин показан при всех формах язвенной болезни, но преимущественно при выраженном болевом синдроме и особенно при ночных болях.

В зависимости от степени чувствительности к атропину дозировка может быть от 6 до 12 капель 0,1% раствора на прием 2-3 раза в день за 30-40 минут до еды. При выраженном болевом синдроме следует начинать с подкожных введений 0,5-1,0 мл 0,1% раствора в течение 3 недель. Снятие гипертонуса и гиперсекреции желудка дает болеутоляющий эффект. Эффективно введение 10 мл 0,25% раствора новокаина с 0,5 мл 0,1% раствора атропина внутривенно, 10-12 инъекций.

Хорошими заменителями атропина являются платифиллин, метацин, белладонна. Препараты белладонны назначаются по 0,01-0,02 2-3 раза в день в порошках и свечах. Платифиллин действует мягче атропина, реже вызывает побочные реакции и может применяться более длительно. Терапевтические дозы платифиллина 0,003-0,005 2-3 раза в день, под кожу 1-2 мл 0,2% раствора. Он не уступает атропину по антиспастическому действию. Метацин - М-холинолитик, полученный синтетическим путем. По сравнению с атропином обладает меньшей токсичностью, по данным Ю.И. Фишзон-Рысс, наиболее интенсивно и постоянно действует на моторику, тормозит перистальтику; назаначается метацин в дозе 0,002 по 1-2 таблетки 2-3 раза день (за 30 минут до еды и на ночь), подкожно или внутримышечно 2-3 раза в день 0,5-1,0 мл 0,1% раствора в течение 2 недель.

Противопоказаны холинолитики при глаукоме, гипертрофии предстательной железы, кровотечениях, стенозе пилорического отдела желудка. Осторожно назначать старикам. Нередко наблюдается индивидуальная непереносимость у подростков и женщин. Быстро развиваются побочные явления: тахикардия, резкая сухость во рту, нарушение аккомодации, особенно после атропина. При упорном болевом синдроме показаны ганлиоблокаторы - бензогексоний, ганглерон. К отрицательным свойствам этих препаратов относятся нежелательные эффекты (ортостатический коллапс, обмороки, гипогликемия) и непереносимость их некоторыми больными. Поэтому в амбулаторной практике указанные препараты должны применяться по частным показаниям и с осторожностью.

Эффективным препаратом оказался кватерон. Это холинолитик периферического и ганглиоблокирующего действия. Хорошо переносится больными, обладает быстрым болеутоляющим эффектом. Назначается по 30 мг внутрь 3 раза в день в течение 3-4 дней и далее по 150-160 мг в сутки. При улучшении состояния больного доза постепенно снижается до 90 мг. Курс лечения 3-4 недели. Препарат почти не имеет побочных действий, удобен для перорального назначения в амбулаторной практике.

Эффективным средством в лечении язвенных больных является гастроцепин, селективный М-холинолитик, изобретательно блокирующий холинорецепторы слизистой оболочки желудка и не оказывающий выраженного системного воздействия. Гастроцепин значительно превосходит алкалоиды группы атропина и другие холиноблокаторы по силе клинического воздействия и по переносимости его больными разных возрастных групп. Благодаря селективному блокированию М 1 -мускариновых рецепторов его назначение противопоказано больным с глаукомой и аденомой предстательной железы. Этот препарат не обладает кардиотоксическим действием. Не рекомендуется его назначение в первые 3 месяца беременности. В клинической практике гастроцепин применяется в виде ампул по 10 мг (2 мл) и таблеток по 25 мг. Рекомендуется двукратный прием препарата (утром и вечером) с интервалом в 12 часов за 30 минут до еды по 50 мг (2 таблетки) с небольшим количеством воды. При тяжелом течении язвенной болезни (выраженный болевой синдром) назначают препарат по 50 мг 3 раза в день или сочетают с парентеральным введением. Парентерально вводят 10 мг препарата и внутрь при этом дают по 50 мг 2 раза с интервалом в 8 часов. Гастроцепин совместим с другими лекарственными средствами: с антацидами, Н 2 -гистаминоблокаторами и другими.

Блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина сыграли большую роль в лечении язвенной болезни, они способны более эффективно подавлять продукцию соляной кислоты. Имеются три поколения Н 2 -гистаминоблокаторов.

Представитель первого поколения - циметидин (беломет, тагамет) обладает серьезными побочными проявлениями, в первую очередь антиандрогенным и гепатотоксическим эффектом, что не позволяет его использовать для длительной поддерживающей терапии. После прекращения лечения циметидином наблюдается высокая частота рецидивов. Назначение данных препаратов осуществляется только по строгим показаниям: тяжелое течение заболевания с частым и продолжительными рецидивами, повторными кровотечениями, неэффективность обычной терапии.

Циметидин назначается в суточной дозе до 1000-1200 мг (по 200 мг 3 раза в день и 400 мг на ночь), после достижения рубцевания необходимо постепенное снижение дозы и поддерживающий прием циметидина в течение 1,5-2 месяцев по 200-400 мг вечером, что позволяет снизить частоту возможных рецидивов.

Н 2 -блокаторы второго поколения ранитидин (ранисан, зантаг и др.) обладают более селективным действием на обкладочные клетки желудка по сравнению с циметидином. Суточная доза препарата 300 мг (по 150 мг перед завтраком и ужином) в течение 4-8 недель, в последующем применяется поддерживающая терапия по 150 мг на ночь. По имеющимся данным, побочных явлений при проведении краткосрочной и длительной поддерживающей терапии ранитидином не отмечено. В крайне редких случаях наблюдались обратимые лейкопения и тромбоцитопения. Очень редко имеют место аллергические реакции в виде крапивницы, ангионевротического отека при парентеральном введении ранитидина или приеме препарата внутрь.

Среди медиков мира отсутствует единая классификация язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, которая бы устраивала учёных в одинаковой степени. относится к полиморфным заболеваниям, часто подверженным хронизации и развитию осложнений. В различные временные периоды учёными предлагалось множество классификаций, которые строились по разнообразным клиническим, патоморфологическим и патогенетическим критериям нарушений деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки. Градация язвенного процесса сходна с патологическими состояниями при язве сигмовидной кишки.

Зарубежная западная литература часто содержит термин пептическая язва. Западные медики и исследователи чётко разграничивают в практической деятельности понятия пептической язвы желудка и пептической язвы двенадцатиперстной кишки. Изобилие классификаций заболевания лишний раз подчёркивает, насколько неполны и несовершенны описанные градации.

Согласно указанной классификации подразделяются виды болезни:

• Язва желудка.
• Острая, имеющая неуточнённое расположение.
• Развившаяся на желудке после проведения резекции.

Для повседневной клинической практики подобная классификация дефектов желудка и двенадцатиперстной кишки недостаточна. Её принято использовать с целью учёта и ведения медицинской статистики. Чтобы классификация была пригодна для практической деятельности, необходимо доработать и расширить списки, требуется учитывать локализацию язвы в области прямой либо сигмовидной кишки.

Действующая классификация

Распространённой классификацией, применяемой в практических целях, стала нижеописанная.

Общие принципы классификации

1. Общая клиническая и морфологическая характеристика заболевания, совпадающая с номенклатурой, предложенной всемирной организацией здравоохранения.
2. Язвенная болезнь, поражающая преимущественно желудок.
3. Поражения двенадцатиперстной кишки.
4. Язвенная болезнь, имеющая неуточнённое местонахождение – язвенные поражения, поражающие одновременно оба органа, либо когда не удаётся установить достоверно точной локализации язвенного поражения. Часто причиной бывает иррадиация болей при поражении сигмовидной кишки.
5. Пептическая, которая развивается у пациентов, перенёсших ранее резекцию желудка. Разновидность называют ещё гастроеюнальной или язвой анастомоза, соединяющего оставшуюся часть желудка с тонким кишечником.

Классификация по клиническим признакам

Клиническая классификация язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки предусматривает разделение язв на острые и хронические. К острым относятся диагностированные впервые, не достигшие « возраста» трёх месяцев. Процессы, которые старше трёх месяцев либо развиваются повторно, принято относить к разряду хронических.

Классификация по течению заболевания

1. Латентное течение – когда клинических симптомов язвы субъективно пациент не ощущает. В подобном случае становится диагностической находкой при обследовании по поводу патологического процесса в области сигмовидной кишки.
2. Лёгкое течение – при котором клинические проявления носят стёртый характер, рецидивы заболевания не появляются по несколько лет.
3. Заболевание средней тяжести характеризуется появлением рецидивов около 1-2 раз в течение каждого года.
4. При тяжёлом течении заболевания рецидивы возникают чаще трёх раз в году, крайне высока частота возникновения осложнений.

Градация болезни по фазе

1. Фаза характеризуется ухудшением состояния, усилением клинической симптоматики, появлением выраженного болевого синдрома. Часто обострение возникает в осенние либо весенние месяцы и бывает спровоцировано нарушением диеты, стрессом, приёмом лекарств, раздражающих желудок.
2. На фоне лечения наступает фаза подострая, или затухающая.
3. Ремиссия – период исчезновения острой симптоматики клинического благополучия пациента.

Морфологическая классификация

На основании гистологического анализа профессионалы в области патоморфологии предлагают классификацию по морфологическим критериям:

1. Болезнь может носить острый и хронический характер.
2. По размерам дефекты могут быть небольшими (до полсантиметра в диаметре), иметь средние размеры (от половины до одного сантиметра) и крупные (размер которых достигает трёх сантиметров в диаметре). Язвы с диаметром, превышаюзим 3 сантиметра, называют гигантскими.

Классификация по стадиям

1. Активная язва вызывает острую клиническую симптоматику, сильно кровоточит, приводит к ряду осложнений.
2. Рубцующаяся язва постепенно затягивается соединительной тканью, прекращается кровоточивость, эпителий восстанавливается.
3. Стадия красного рубца характеризуется образованием активных хорошо кровоснабжающихся грануляций, которые легко повредить. Отсюда возможно развитие рецидива либо кровотечения из грануляций.
4. Фаза белого рубца характеризуется образованием грубой рубцовой соединительной ткани, содержащей мало кровеносных сосудов и нервов.
5. Рассматривают также категорию дефектов, которые длительно не заживают.

Классификация по расположению

По локализации процессы подразделяют на желудочные и дуоденальные. Каждый вид делится на несколько подвидов.

Язвы в желудке

1. Поражение кардиального отдела желудка.
2. Процесс в субкардиальном отделе желудка.
3. Язва, поражающая тело желудка.
4. Поражение антрального отдела.
5. Поражение малой либо большой кривизны.

Язвы дуоденального отдела

В двенадцатиперстной кишке язвенный процесс может развиваться в луковице или в постбульбарном отделе. Язва поражает переднюю либо заднюю стенку двенадцатиперстной кишки. Разделяют локализацию по малой и большой кривизне.

Классификация нарушений физиологических функций гастродуоденальной системы

При составлении классификации учитываются функциональные нарушения, затрагивающие моторику и секреторную деятельность органов.

Часто встречающиеся виды язвы желудка подробно описаны в международной клинической классификации болезней 10 пересмотра. В указанной классификации отражаются патогенетические, морфологические и клинические разновидности язвенной болезни желудка.

Атипичные и симптоматические язвы

Помимо основных групп, классификация язвенной болезни включает острые дефекты, вызванные воздействием химических фактором (к примеру, стероидных гормонов, нестероидных противовоспалительных препаратов, гормонов щитовидной железы).

Атипичные формы протекают с нестандартным болевым синдромом либо вовсе без такового, однако показывают прочие клинические симптомы.

Процессы, обусловленные воздействием стрессовых факторов, не относят к язвенной болезни, считают симптомами прочих острых или хронических заболеваний. Проявления рубцуются при устранении неблагоприятного фактора, не склонны к рецидиву, если не повторяется воздействие агрессивного фактора.

Язва желудка – это хроническая патология, часто рецидивирующая, основным признаком которой является формирование язвенного дефекта в стенке желудка, проникающего в подслизистый слой. Протекает эта патология с чередованием периодов обострения и ремиссии.

В развитых странах частота встречаемости заболевания составляет примерно 10-15% среди населения, а это очень большие цифры. Также отмечается тенденция роста патологии среди женщин, хотя раньше считалось, что язва желудка – это преимущественно мужское заболевание. Страдают этой патологий в основном люди от 30 до 50 лет.

Почему и как развивается язва?

Заражение Хеликобактер пилори (Helicobacter pylori)	Основная причина развития заболевания. Эта спиралевидная бактерия вызывает 45-75% всех случаев язвы желудка. Источником заражения является больной человек или бактерионоситель. Передаваться микроб может через: слюну (при поцелуе) грязную посуду пищу зараженную воду плохо простерилизованные медицинские инструменты (например, фиброгастроскоп) от матери к плоду
Вследствие приема медикаментов	Вторая по частоте причина появления патологии. К таким лекарствам относятся: неселективные нестероидные противовоспалительные препараты – ацетилсалициловая кислота (аспирин), индометацин, кетопрофен, бутадион; кортикостероиды – преднизолон, дексаметазон, бетаметазон, метилпреднизолон; цитостатики – имуран, азатиоприн, фторурацил; препараты калия – калия хлорид, аспаркам; антигипертензивные препараты центрального действия – резерпин.
Как осложнение различных хронических заболеваний	гиперпаратиреоз туберкулез болезнь Крона хроническая почечная недостаточность сахарный диабет саркоидоз рак легких хронический вирусный гепатит панкреатит хронический бронхит целиакия сифилис
В результате острых заболеваний и состояний (так называемые «стрессовые язвы»)	все виды шоков обширные ожоги обморожения сепсис острая почечная и травмы
Социальные причины	негативные эмоции постоянные стрессы грубые погрешности в питании злоупотребление алкоголем и сигаретами финансовое благополучие

Какие бывают виды язвы желудка?

Симптомы язвы желудка

Признаки патологии могут быть довольно разнообразны, зависят они от размеров и месторасположения дефекта, индивидуальной чувствительности к боли, фазы болезни (обострение или ремиссия), наличия осложнений, возраста больного и сопутствующей патологии.

Боль — основной признак при язве желудка. Болевой синдром имеет некоторые особенности:

• боль может быть ранней (в первые пару часов после еды, если дефект располагается в теле или кардии желудка), поздней (более двух часов, обычно при локализации в привратнике), тощаковой или голодной (беспокоят до приема пищи) и ночной (появляются обычно во второй половине ночи);
• боль может появляться и исчезать, в зависимости от активности воспалительного процесса;
• боль имеет тенденцию к весенне-осеннему обострению;
• по характеру она может быть острой, режущей, тянущей, колющей, тупой и так далее;
• боль проходит после приема антисекреторных медикаментов и антацидов;
• интенсивность ее различная, от легкого недомогания до нестерпимых ощущений;
• обычно испытывает боль в эпигастрии, левой половине грудной клетки, за грудиной, левой руке или в спине. Атипичной локализацией боли является правое подреберье, поясничная область, малый таз.

Следует помнить, что около 20% пациентов не имеют болевого синдрома. Обычно такое происходит в старческом возрасте, при сахарном диабете, приеме НПВС.

Другие признаки язвенной болезни:

• изжога – ощущение жжения в надчревной области. Причиной ее появления является попадание агрессивного кислого желудочного содержимого в просвет пищевода;
• тошнота и рвота – вызваны нарушением моторики желудка. Рвота возникает через пару часов после приема пищи и вызывает облегчение;
• отрыжка – внезапный непроизвольный заброс малого количества желудочного сока в полость рта. Характеризуется она кислым или горьким ощущением во рту. Возникает отрыжка из-за нарушения работы кардиального сфинктера.
• снижение аппетита – появляется из-за нарушения моторной функции ЖКТ либо человек осознанно отказывается от еды из-за боязни появления боли;
• запоры – задержка испражнений более 2х суток. Возникают из-за повышенной секреции соляной кислоты и задержки продуктов в желудке;
• чувство тяжести в животе , возникающее после еды;
• быстрое насыщение ;
• ощущение вздутия живота .

Осложнения

Как и многие другие болезни, язва желудка может иметь осложнения, порой довольно опасные. К ним относятся:

Пенетрация

Пенетрация – это разрушение стенки желудка, при этом дном язвы становится расположенный рядом орган. Обычно это поджелудочная железа. Соляная кислота и пепсин разрушают ее структуру, вызывая острый деструктивный панкреатит. Первыми симптомами пенетрации является резкая опоясывающая боль в животе, лихорадка и повышение в крови альфа-амилазы.

Перфорация

Перфорация – это разрушение стенки органа и попадание его содержимого в брюшную полость или забрюшинное пространство. Возникает в 7-8% случаев. Нарушение целостности стенки может спровоцировать поднятие тяжестей, тяжелый физический труд, употребление жирной и острой пищи, выпивка. Клиническая картина характеризуется всеми признаками разлитого перитонита (общая слабость, боль в животе на всем протяжении, интоксикация и другие).

Диагностировать перфорацию желудка помогает обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении! На ней можно увидеть дисковидное просветление (газ) под куполом диафрагмы.

Малигнизация

Малигнизация – это перерождение язвы в рак желудка. Встречается это осложнение нечасто, примерно у 2-3% больных. Примечательно то, что язвы двенадцатиперстной кишки никогда не трансформируются в злокачественную опухоль. При развитии рака пациенты начинают терять в весе, у них появляется отвращение к мясной пищи, аппетит снижен. Со временем появляются симптомы раковой интоксикации (лихорадка, тошнота, рвота), бледность кожных покровов. Человек может терять вес вплоть до кахексии (полное истощение организма).

Стеноз привратника

Стеноз привратника возникает, если язвенный дефект локализуется в пилорическом отделе. Привратник – это самая узкая часть желудка. Частые рецидивы приводят к рубцеванию слизистой и сужению пилорического отдела. Это приводит к нарушению прохождения пищи в кишечник и ее застой в желудке.

Выделяют 3 стадии стеноза привратника:

• компенсированная – у пациента появляется чувство тяжести и переполнения в надчревной области, частая отрыжка кислым, но общее состояние остается удовлетворительным;
• субкомпенсированная – больные жалуются, что даже небольшой прием пищи вызывает ощущение распирания и тяжести в животе. Рвота случается часто и приносит временное облегчение. Пациенты худеют, бояться кушать;
• декомпенсированная – общее состояние тяжелое или крайне тяжелое. Съеденная пища больше не проходит в кишечник из-за полного сужения привратника. Рвота обильная, многократная, случается сразу же после употребления продуктов. Больные обезвожены, у них наблюдается потеря массы тела, нарушение электролитного баланса и рН, мышечные судороги.

Кровотечение

Желудочно-кишечное кровотечение возникает из-за разрушения стенки сосуда на дне язвы (см. ). Это осложнение довольно часто встречается (около 15% пациентов). Клинически оно проявляется рвотой «кофейной гущей», меленой и общими признаками кровопотери.

Рвота «кофейной гущей» получила свое название из-за того, что кровь, попадая в просвет желудка, вступает в химическую реакцию с соляной кислотой. И на вид она становится коричнево-черной с мелкими крупинками.

Мелена – это дегтеобразный или черный стул (см. ). Цвет кала обусловлен также взаимодействием крови с желудочным соком. Однако, следует помнить, что некоторые медикаменты ( , активированный уголь) и ягоды (ежевика, черника, черная смородина) могут окрашивать стул в черный цвет.

Общие признаки кровопотери включают в себя общую бледность, снижение артериального давления, . Кожа покрывается липким потом. Если кровотечение не купировать, человек может потерять слишком много крови и умереть.

Как выявить заболевание?

Заподозрить язвенную болезнь врачу помогают жалобы больного и анамнез заболевания. Однако, чтоб точно диагностировать болезнь, терапевты назначают ряд специальных процедур.

Методы обнаружения язвы желудка:

• Общий анализ крови — Уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина (анемия), повышение СОЭ
• Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) — С помощью специальной резиновой трубки с камерой (фиброгастроскопа) врач может собственными глазами увидеть состояние слизистой оболочки пищеварительного тракта. Также этот метод позволяет провести биопсию стенки органа, то есть отщипнуть от нее небольшой кусочек.
• Рентгенография желудка с контрастом — Методика в настоящее время несколько устарела. Суть ее заключается в следующем: больной выпивает контрастную бариевую смесь. Затем врач-рентгенолог проводит ряд снимков, которые показывают, как продвигается контраст по слизистой. Картина язвенного дефекта обычно описывается как «симптом ниши».
• рН-метрия и суточное мониторирование рН желудочного сока — Это инвазивная и болезненная методика, позволяющая оценить, насколько агрессивен желудочный сок по отношению к слизистой оболочки.

Способы выявления хеликобактера:

• Серологический — Выявление антител в крови к H.pylori
• Радионуклидный уреазный дыхательный тест — Основан на выделении микробом мочевины, которые выходит с воздухом. Методика является безопасной, для обнаружения хеликобактера необходимо лишь подышать в специальный контейнер.
• Каловый тест — Обнаружение антигена хеликобактера в стуле, используется для определения эффективности лечения
• Быстрый уреазный тест — Проводится после фиброгастроскопии. Полученный кусочек слизистой тестируют особым индикатором, который выявляет H.pylori

Лечение язвы желудка

Терапия этой болезни является многокомпонентной. Обязательным является эрадикация (уничтожение) Хеликобактер пилори, уменьшение кислотности желудочного сока, устранение неприятным симптомов (изжога, тошнота) и предотвращение осложнений.

Терапия антибиотиками

Когда была доказана связь язвенной болезни Хеликобактер пилорис, лечение не обходится без подключения антибиотиков. Ранее считалось, что лечение должно длиться до полного исчезновения микроба, что подтверждалось:

• анализом крови на антитела
• посевом
• уреазным тестом при ФГДС

Затем выяснилось, что вызывают заболевание не все виды Хеликобактера, и полного их уничтожения добиться невозможно, поскольку при гибели их в 12-перстной кишке и желудке, он перемещается ниже в кишечник, приводя к воспалению и сильному дисбактериозу. Также возможно повторное заражение при пользовании общей посудой и во время процедуры ФГДС, которые следует выполнять только по строгим показаниям.

На сегодняшний день целесообразно проводить 1 или 2 курса терапии антибиотиками, если после первого курса бактерия не погибла, выбирается другая схема лечения, используются следующие препараты:

• Макролиды (Кларитромицин)
• Полусинтетические пенициллины (Амоксициллин)
• Тетрациклином
• Производные нитроимидазола (Метронидазол) при доказанном инфицировании Хеликобактером

Антисекреторные препараты

• Антациды — Алмагель, маалокс, сукральфат, кеаль. Они обволакивают слизистую оболочку, также нейтрализуют соляную кислоту и обладают противовоспалительным действием.
• Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов — Ранитидин, ринит, фамотидин, квамател. Блокаторы гистаминовых рецепторов препятствуют действию гистамина, взаимодействует с париетальными клетками слизистой и усиливает выделение желудочного сока. Но их практически перестали использовать, поскольку они вызывают синдром отмены (когда после прекращения терапии симптомы возвращаются).
• Блокаторы протонной помпы — , омез, пантопразол, рабепразол, эзомепразол, лансопразол, контролок, рабелок, нексиум (см. более полный список ). Блокируют Н + /К + -АТФазу или протонный насос, тем самым препятствуя образованию соляной кислоты.
• Синтетические аналоги простагландина Е 1 Мизопростол, сайтотек. Угнетают секрецию соляной кислоты, увеличивает образование слизи и бикарбонатов.
• Селективные блокаторы М-холинорецепторов (пиренципин, гастроцепин) снижают выработку соляной кислоты и пепсина. Применяются как вспомогательная терапия при выраженных болях, среди побочных эффектов и сердцебиение.

Средства, повышающие защиту слизистой оболочки

• Сукральфат (вентер) — создает защитное покрытие на дне язвы
• Натрия карбеноксолон (биогастрон, вентроксол, кавед-с) помогает ускорить восстановление слизистой оболочки.
• Коллоидный субцинат висмута — . Образует пептидновисмутовую пленку, которая выстилает стенку желудка. Помимо этого ион висмута оказывает бактерицидное действие по отношению к хеликобактеру.
• Простогландины синтетические (энпростил) стимулируют восстановление клеток и слизеобразование.

Прочие препараты

• список пробиотиков). Назначаются при антибиотикотерапии.

Курс лечения язвы желудка 2-6 недель в зависимости от общего состояния и размеров дефекта.

Схемы лечения

Уничтожение H.pylori способствует лучшему рубцеванию язвенного дефекта. Это первый шаг лечения язвенной болезни. Существует две основных схемы антибактериальной терапии. Назначаются они пошагово, то есть лекарства первой линии не сработали, тогда пробуют вторую схему.

1я линия эрадикации (в течение недели):

• Полусинтетические пенициллины (Амоксициллин) по 1000 мг дважды в день или производные нитроимидазола (Метронидазол) по 500 мг также дважды в день.
• Макродиды (Кларитромицин) по 500 мг дважды в сутки.

В случае неудачи предлагается 2я линия эрадикации (1 неделя):

• Ингибиторы протонной помпы по 20 мг дважды в день.
• Производные нитроимидазола (Метронидазол) по 500 мг также трижды в день.
• Висмута субцитрат (Де-нол) по 120 мг 4 раза в сутки.
• Тетрациклины (Тетрациклин) по 0,5г 4 раза в день.

В настоящее время врачи разрабатывают новые методы лечение патологии. Уже проходит тестирование вакцина против хеликобактера. Для лучшего заживления дефекта слизистой оболочки используют цитокиновые препараты, трефоилевые пептиды и факторы роста.

Питание больных

Лечение народными средствами

Изжогу помогут снять свежее молоко, сода, отвар из корня аира, все виды орехов, порошок гороха и сок моркови (см.). Для нейтрализации соляной кислоты, содержащейся в желудочном соке, используют свежий картофельный сок. Для этого необходимо натереть корнеплод на терке и процедить полученную массу через марлю. Принимают картофельный сок по пол стакана за час до завтрака в течение недели.

Способствуют выздоровлению и лечение травами. Лекари рекомендуют настои кипрея, тысячелистника, сушеницы болотной, листьев земляники и яблони, семян льна, почек осины, березового гриба чаги.

Целебными свойствами обладает также особый травяной сбор, в который входят корневище девясила, цветки ромашки, тысячелистник, сушеница болотная, семя льна, корень солодки, . Все травы нужно хорошо промыть, просушить и залить кипятком. Принимать желательно по столовой ложке за 10 минут до приема пищи. Положительный результат не заставит себя ждать.

– хроническая полиэтиологическая патология, протекающая с формированием язвенных повреждений в желудке, склонностью к прогрессированию и формированию осложнений. К основным клиническим признакам язвенной болезни относят боль в области желудка и диспепсические явления. Стандартом диагностики является проведение эндоскопического исследования с биопсией патологических участков, рентгенографии желудка, выявление H. pylori. Лечение комплексное: дието- и физиотерапия, эрадикация хеликобактерной инфекции, оперативная коррекция осложнений заболевания.

Общие сведения

Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) – циклично рецидивирующая хроническая болезнь, характерным признаком которой служит изъязвление стенки желудка. ЯБЖ является наиболее распространенной патологией желудочно-кишечного тракта: по разным данным, в мире этим недугом страдают от 5 до 15% населения, причем среди жителей городов патология встречается в пять раз чаще. Многие специалисты в области гастроэнтерологии объединяют понятия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, что является не совсем корректным – изъязвления в 12-перстной кишке диагностируют в 10-15 раз чаще, чем язвы в желудке. Тем не менее, ЯБЖ требует тщательного изучения и разработки современных методов диагностики и лечения, так как это заболевание может приводить к развитию летальных осложнений.

Около 80% случаев первичного выявления язвы желудка приходится на трудоспособный возраст (до 40 лет). У детей и подростков язвенную болезнь желудка диагностируют крайне редко. Среди взрослого населения отмечается преобладание мужчин (женщины болеют ЯБЖ в 3-10 раз реже); но в пожилом возрасте половые различия заболеваемости сглаживаются. У женщин заболевание протекает легче, в большинстве случаев бессимптомно, редко осложняется кровотечениями и прободением.

Язвенная болезнь желудка занимает второе место среди причин инвалидизации населения (после сердечно-сосудистой патологии). Несмотря на длительный период изучения данной нозологии (более столетия), до сих пор не найдены терапевтические методы воздействия, способные остановить прогрессирование болезни и полностью излечить пациента. Заболеваемость ЯБЖ во всем мире непрерывно растет, требуя внимания терапевтов, гастроэнтерологов, хирургов.

Классификация

До сегодняшнего дня ученые и клиницисты всего мира не смогли достигнуть согласия в классификации язвенных дефектов желудка. Отечественные специалисты систематизируют данную патологию по следующим признакам:

• причинный фактор – ассоциированная или не связанная с H. pylori ЯБЖ, симптоматические язвы;
• локализация – язва кардии, антрального отдела или тела желудка, пилоруса; большой либо малой кривизны, передней, задней стенки желудка;
• количество дефектов – одиночная язва либо множественные изъязвления;
• размеры дефекта – малая язва (до 5 мм), средняя (до 20 мм), большая (до 30 мм), гигантская (более 30 мм);
• стадия заболевания – обострение, ремиссия, рубцевание (красный либо белый рубец), рубцовая деформация желудка;
• течение заболевания – острое (диагноз язвенная болезнь желудка установлен впервые), хроническое (отмечаются периодические обострения и ремиссии);
• осложнения – желудочное кровотечение , прободная язва желудка , пенетрация, рубцово-язвенный стеноз желудка.

Причины и патогенез язвенной болезни желудка

Основным этиологическим фактором формирования язвенной болезни желудка служит инфицирование H.pylori – более чем у 80% пациентов выявляются положительные тесты на хеликобактерную инфекцию. У 40% больных язвенной болезнью желудка, инфицированных бактерией хеликобактер, анамнестические данные указывают на семейную предрасположенность к этому заболеванию. Второй по значимости причиной формирования язвенной болезни желудка считают прием нестероидных противовоспалительных медикаментов. К более редким этиологическим факторам данной патологии причисляют синдром Золлингера-Эллисона , ВИЧ-инфицирование , заболевания соединительной ткани, цирроз печени , болезни сердца и легких, поражение почек, воздействие стрессорных факторов, которые приводят к формированию симптоматических язв.

Основное значение для формирования язвенной болезни желудка имеет нарушение баланса между защитными механизмами слизистой оболочки и воздействием агрессивных эндогенных факторов (концентрированная соляная кислота, пепсин, желчные кислоты) на фоне расстройства эвакуаторной функции ЖКТ (гиподинамия желудка, дуодено-гастральный рефлюкс и т. д.). Угнетение защиты и замедление восстановления слизистой оболочки возможно на фоне атрофического гастрита , при хроническом течении хеликобактерной инфекции, ишемии тканей желудка на фоне коллагенозов , длительном приеме НПВС (происходит замедление синтеза простагландинов, что приводит к снижению продукции слизи).

Морфологическая картина при язвенной болезни желудка претерпевает ряд изменений. Первичным субстратом возникновения язвы является эрозия – поверхностное повреждение эпителия желудка, формирующееся на фоне некроза слизистой оболочки. Эрозии обычно выявляют на малой кривизне и в пилорическом отделе желудка, дефекты эти редко бывают единичными. Размеры эрозий могут колебаться от 2 миллиметров до нескольких сантиметров. Визуально эрозия представляет собой дефект слизистой, не отличающийся по виду от окружающих тканей, дно которого покрыто фибрином. Полная эпителизация эрозии при благоприятном течении эрозивного гастрита происходит в течение 3 суток без формирования рубцовой ткани. При неблагоприятном исходе эрозии трансформируются в острую язву желудка .

Острая язва образуется при распространении патологического процесса вглубь слизистой оболочки (дальше ее мышечной пластинки). Язвы обычно единичны, приобретают округлую форму, на срезе имеют вид пирамиды. По внешнему виду края язвы также не отличаются от окружающих тканей, дно покрыто фибриновыми наложениями. Черная окраска дна язвы возможна при повреждении сосуда и образовании гематина (химическое вещество, образующееся при окислении гемоглобина из разрушенных эритроцитов). Благоприятный исход острой язвы заключается в рубцевании в течение двух недель, неблагоприятный знаменуется переходом процесса в хроническую форму.

Прогрессирование и усиление воспалительных процессов в области язвенного дефекта приводит к повышенному образованию рубцовой ткани. Из-за этого дно и края хронической язвы становятся плотными, по цвету отличаются от окружающих здоровых тканей. Хроническая язва имеет склонность к увеличению и углублению в период обострения, во время ремиссии она уменьшается в размерах.

Симптомы язвенной болезни желудка

Клиническое течение язвенной болезни желудка характеризуется периодами ремиссии и обострения. Обострению ЯБЖ свойственно появление и нарастание боли в эпигастральной области и под мечевидным отростком грудины. При язве тела желудка боль локализуется слева от центральной линии тела; при наличии изъязвления пилорического отдела – справа. Возможна иррадиация боли в левую половину груди, лопатку, поясницу, позвоночник. Для язвенной болезни желудка характерно возникновение болевого синдрома непосредственно после еды с нарастанием интенсивности в течение 30-60 минут после приема пищи; язва пилоруса может приводить к развитию ночных, голодных и поздних болей (через 3-4 часа после еды). Болевой синдром купируется прикладыванием грелки к области желудка, приемом антацидов, спазмолитиков, ингибиторов протонной помпы, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов.

Помимо болевого синдрома, ЯБЖ присущи обложенность языка, неприятный запах изо рта, диспепсические явления – тошнота, рвота, изжога , повышенный метеоризм, неустойчивость стула. Рвота преимущественно возникает на высоте боли в желудке, приносит облегчение. Некоторые пациенты склонны вызывать рвоту для улучшения своего состояния, что приводит к прогрессированию заболевания и появлению осложнений.

Атипичные формы язвенной болезни желудка могут проявляться болями в правой подвздошной области (по типу аппендикулярных), в области сердца (кардиальный тип), поясницы (радикулитная боль). В исключительных случаях болевой синдром при ЯБЖ может вообще отсутствовать, тогда первым признаком болезни становится кровотечение, перфорация либо рубцовый стеноз желудка, по причине которых пациент и обращается за медицинской помощью.

Диагностика

Золотым стандартом диагностики язвенной болезни желудка является эзофагогастродуоденоскопия . ЭГДС позволяет визуализировать язвенный дефект у 95% пациентов, определить стадию заболевания (острая либо хроническая язва). Эндоскопическое исследование дает возможность своевременно выявить осложнения язвенной болезни желудка (кровотечение, рубцовый стеноз), провести эндоскопическую биопсию , хирургический гемостаз.

Лечение язвенной болезни желудка

К основным целям терапии при ЯБЖ относят репарацию язвенного дефекта, предупреждение осложнений заболевания, достижение длительной ремиссии. Лечение язвенной болезни желудка включает в себя немедикаментозные и медикаментозные воздействия, оперативные методы. Немедикаментозное лечение ЯБЖ подразумевает под собой соблюдение диеты, назначение физиотерапевтических процедур (тепла, парафинотерапии , озокерита , электрофореза и микроволновых воздействий), также рекомендуется избегать стрессов, вести здоровый образ жизни.

Медикаментозное лечение должно быть комплексным, влиять на все звенья патогенеза ЯБЖ. Антихеликобактерная терапия требует назначения нескольких препаратов для эрадикации H. pylori, так как использование моносхем показало свою неэффективность. Лечащий врач в индивидуальном порядке подбирает комбинацию следующих препаратов: ингибиторы протонной помпы, антибиотики (кларитромицин, метронидазол, амоксициллин, тетрациклин, фуразолидон, левофлоксацин и др.), препараты висмута.

При своевременном обращении за медицинской помощью и проведении полной схемы антихеликобактерного лечения риск осложнений язвенной болезни желудка сводится к минимуму. Экстренное хирургическое лечение ЯБЖ (гемостаз путем клипирования либо прошивания кровоточащего сосуда, ушивание язвы) обычно требуется только пациентам с осложненным течением патологии: перфорацией либо пенетрацией язвы, кровотечением из язвы, малигнизацией, формированием рубцовых изменений желудка. У пожилых пациентов, при наличии в анамнезе указаний на осложнения ЯБЖ в прошлом, специалисты рекомендуют сократить сроки консервативного лечения до одного-полутора месяцев.

Абсолютные показания к хирургическому вмешательству: прободение и малигнизация язвы, массивное кровотечение, рубцовые изменения желудка с нарушением его функции, язва гастроэнтероанастомоза. К условно абсолютным показаниям причисляют пенетрацию язвы, гигантские каллезные язвы, рецидивирующие желудочные кровотечения на фоне осуществляемой консервативной терапии, отсутствие репарации язвы после ее ушивания. Относительное показание - это отсутствие явного эффекта от медикаментозной терапии на протяжении 2-3 лет.

На протяжении десятилетий хирургами обсуждается эффективность и безопасность различных видов оперативного вмешательства при язвенной болезни желудка. На сегодняшний день наиболее эффективными признаны резекция желудка , гастроэнтеростомия , различные виды ваготомий . Иссечение и ушивание язвы желудка применяется лишь в крайних случаях.

Прогноз и профилактика

Прогноз при язвенной болезни желудка во многом зависит от своевременности обращения за медицинской помощью и эффективности антихеликобактерной терапии. ЯБЖ осложняется желудочным кровотечением у каждого пятого пациента, от 5 до 15% больных переносят перфорацию либо пенетрацию язвы, у 2% развивается рубцовый стеноз желудка. У детей частота осложнений язвенной болезни желудка ниже – не более 4%. Вероятность развития рака желудка у пациентов с ЯБЖ в 3-6 раза больше, чем среди людей, не страдающих этой патологией.

Первичная профилактика язвенной болезни желудка включает в себя предупреждение заражения хеликобактерной инфекцией, исключение факторов риска развития данной патологии (курение, стесненные условия проживания, низкий уровень жизни). Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов и включает в себя соблюдение диеты, исключение стрессов, назначение антихеликобактерной схемы препаратов при появлении первых симптомов ЯБЖ. Пациенты с язвенной болезнью желудка требуют пожизненного наблюдения, эндоскопического исследования с обязательным проведением тестов на H. pylori один раз в полугодие.

Под острой язвой желудка следует понимать язву желудка (ЯЖ) любой этиологии, имеющую морфологию острой язвы.
Острую язву желудка (ОЯЖ) следует морфологически отличать от эрозии и хронической язвы желудка.
Некоторые авторы также понимают под этим термином впервые выявленную ЯЖ или стадию протекания язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (в т.ч. и хеликобактерной этиологии).

Нетравматические дефекты слизистой оболочки желудка (СОЖ) могут быть представлены различными морфологическими субстратами.
Эрозия представляет собой неглубокий дефект (повреждение) слизистой оболочки в границах эпителия и образуется при некрозе участка слизистой оболочки.
Эрозии, как правило, множественны и локализуются преимущественно по малой кривизне тела и пилорического отдела желудка, реже - в двенадцатиперстной кишке. Эрозии могут иметь различную форму и размер - от 1-2 мм до нескольких сантиметров. Дно дефекта покрыто фибринозным налетом, края мягкие, ровные и не отличаются от окружающей слизистой оболочки по виду.
Заживление эрозии происходит путем эпителизации (полная регенерация) за 3-4 дня без образования рубца, при неблагоприятном исходе возможен переход в острую язву.

Острая язва представляет собой глубокий дефект слизистой оболочки, который проникает до собственно мышечной пластинки слизистой оболочки и глубже. Причины образования острой язвы аналогичны таковым при эрозиях. Острые язвы чаще одиночны; имеют округлую или овальную форму; на разрезе имеют вид пирамиды. Размер острых язв - от нескольких мм до нескольких см. Локализуются на малой кривизне. Дно язвы покрыто фибринозным налетом, она имеет ровные края, не возвышается над окружающей слизистой оболочкой и не отличается от нее по цвету. Зачастую дно язвы имеет грязно-серую или черную окраску вследствие примеси гематина-гидрохлорида.
Микроскопически: слабо или умеренно выраженный воспалительный процесс в краях язвы; после отторжения некротических масс на дне язвы - тромбированные или зияющие сосуды. При заживлении острой язвы в течение 7-14 дней образуется рубец (неполная регенерация). При редком неблагоприятном исходе возможен переход в хроническую язву.

Хроническая язва - характерно выраженное воспаление и разрастание рубцовой (соединительной) ткани в области дна, стенок и краев язвы. Язва имеет округлую или овальную (реже линейную, щелевидную или неправильную) форму. Ее размер и глубина могут быть различными. Края язвы плотные (каллезная язва), ровные; подрытые в проксимальном ее отделе и пологие в дистальном.
Морфология хронической язвы в период обострения: размеры и глубина язвы увеличиваются.
В дне язвы выделяют три слоя:
- верхний слой - гнойно-некротическая зона;
- средний слой - грануляционная ткань;
- нижний слой - рубцовая ткань, проникающая в мышечную оболочку.
Гнойно-некротическая зона уменьшается в период ремиссии. Грануляционная ткань, разрастаясь, созревает и превращается в грубо-волокнистую соединительную (рубцовую) ткань. В области дна и краев язвы усиливаются процессы склероза; дно язвы эпителизируется.
Рубцевание язвы не приводит к излечению от язвенной болезни, поскольку обострение заболевания может произойти в любое время.

Под острой язвой, как правило, этиологически понимают симптоматическую, стрессорную язву с характерной морфологией, не склонную к хронизации.
Иногда под острой язвой желудка могут понимать впервые выявленную язву желудка без учета ее морфологии. Данный подход представляется не совсем корректным и допустим только в случае невозможности сколько-нибудь достоверно (визуально, гистологически, этиологически) определить или предположить морфологию или этиологию выявленной язвы.

Острую язву желудка отличает от хронической хеликобактерассоциированной язвы помимо морфологических особенностей еще и то, что почти всегда удается выявить провоцирующий фактор, при исключении которого заживление язвы и выздоровление происходит достаточно быстро.

Термин пептическая язва , употребляемый в иностранной литературе, позволяет достаточно широко трактовать этиологию язв желудка, включая туда язву желудка, например, при синдроме Золлингера-ЭллисонаСиндром Золлин­ге­ра-Элли­сона (син. гастринома) - сочетание пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки с аденомой панкреатических островков, развивающейся из ацидофильных инсулоцитов (альфа-клеток)
, приеме НПВС и прочем, которые отечественная медицина традиционно относит к симптоматическим язвам.

Примеры диагнозов:
1. Острый калькулезный холецистит, холецистэктомия (дата); острые стрессовые множественные эрозии и небольшие острые язвы антрального отдела желудка, осложненные кровотечением средней степени тяжести.
2. Ревматоидный артрит; три крупные острые лекарственные (прием HПВС - индометацина) язвы передней стенки тела желудка.

Период протекания

Минимальный период протекания (дней): 1

Максимальный период протекания (дней): не указан

Классификация

Классификация симптоматических язв желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК)

1. Основные виды:

Стрессовые;

Лекарственные;

Эндокринные;

Симптоматические язвы, возникшие на фоне заболеваний внутренних органов.

2. Морфологическая характеристика изъязвления:

Эрозия;

Острая язва;

Хроническая язва.

3. Число дефектов слизистой оболочки:

Одиночные (1-3);

Множественные (более 3).

4. Размер язв (эрозий):

Небольшие (менее 0,5 см);

Средние (0,5-1 см);

Крупные (1,1-3 см);

Гигантские (более 3 см).

5. Локализация:

Желудок: кардия, субкардиальный отдел, тело желудка, антральный отдел, пилорический канал, передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна, большая кривизна;

Двенадцатиперстная кишка: луковица, постбульбарный отдел, передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна (верхняя стенка), большая кривизна (нижняя стенка).

6. Осложнения:

Кровотечение;

ПерфорацияПерфорация - возникновение сквозного дефекта в стенке полого органа.
;

ПенетрацияПенетрация - осложнение язвенной болезни в виде распространения инфильтративно-деструктивного процесса (проникновение с разрушением) из желудка или двенадцатиперстной кишки в толщу соседнего органа - печени, поджелудочной железы, сальника
.

Этиология и патогенез

1. Стрессовые язвы
Возникновение острых стрессовых симптоматических язв связано с тяжелыми травмами, тяжелыми острыми заболеваниями различных органов, сложными оперативными вмешательствами. В данных случаях стрессовыми ситуациями для организма выступают шок, коллапс (резкое падение артериального давления), кислородное голодание тканей организма, острая недостаточность функции печени или почек.
Риск появления язвы возрастает при совместном воздействии нескольких указанных факторов.

Развитие язвы происходит вследствие нарушения взаимодействия факторов агрессии и факторов защиты слизистой оболочки желудка и ДПК, когда факторы агрессии начинают преобладать над факторами защиты.

Механизм развития язв
Происходит выброс в кровь стрессовых гормонов (глюкокортикостероидов и катехоламинов), которые стимулируют выброс соляной кислоты, уменьшают продукцию желудочной слизи, способствуют нарушению микроциркуляции крови в стенке желудка и ДПК. В результате нарушения кровообращения в мелких сосудах, происходят мелкие или крупные кровоизлияния в слизистую оболочку. Далее в месте кровоизлияния образуется эрозия - происходит разрушение поверхностного слоя слизистой оболочки в условиях ее сниженной защиты. Постепенно углубляясь, эрозия достигает мышечного слоя желудка или ДПК и превращается в язву.
Наиболее часто подобные симптоматические стрессовые язвы образуются на слизистой оболочке дна и тела желудка, реже в ДПК.

Виды стрессовых язв:
- язва Курлинга (Керлинга) - возникает у пациентов с обширными или глубокими ожогами, при ожоговой болезни;
- язва Кушинга - формируется у больных с тяжелыми заболеваниями центральной нервной системы (тяжелая черепно-мозговая травма, геморрагический инсульт - кровоизлияние в мозг, оперативное вмешательство на мозге);
- язвы при тяжелых оперативных вмешательствах;
- язвы при инфаркте миокрада;
- язвы при тяжелых травмах;
- язвы при сепсисе при оценках по APACHE >15 баллов и по MODS >8 баллов.

2. Медикаментозные или лекарственные язвы

Представляют собой язвенные поражения желудка и ДПК под воздействием ульцерогенных (вызывающих язву) лекарственных препаратов.
Механизм развития подобных язв может быть различным.
Одни препараты (аспирин, НПВПНестероидные противовоспалительные препараты (нестероидные противовоспалительные средства/агенты, НПВП, НПВС, НСПВП, NSAID) - группа лекарственных средств, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами, уменьшают боль, лихорадку и воспаление.
- диклофенак, бруфен, индометацин и прочие) подавляют образование защитных гормонов (некоторых видов тканевых гормонов - простагландинов) в слизистой оболочке желудка и снижают выработку желудочной слизи.
Другие препараты (хлорид калия, сульфаниламиды, НПВПНестероидные противовоспалительные препараты (нестероидные противовоспалительные средства/агенты, НПВП, НПВС, НСПВП, NSAID) - группа лекарственных средств, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами, уменьшают боль, лихорадку и воспаление.
) непосредственно повреждают слизистую оболочку желудка.
Определенные лекарственные средства (кофеин, синтетические гормоны коры надпочечников - глюкокортикоиды, резерпин) стимулируют усиленное образование соляной кислоты обкладочными клетками желудка. Помимо этого глюкокортикостероиды стимулируют секрецию пепсина и гастрина, что еще больше повышает агрессивность желудочного содержимого.

Формированию язв способствуют антикоагулянты, препараты наперстянки, нитрофурановые препараты.

Лекарственные язвы чаще всего развиваются в желудке, во многих случаях они бывают множественными и сочетаются с эрозиями. Лекарственные язвы, как правило, быстро заживают после отмены лекарственного препарата. Такие язвы по большей части бывают острыми.

3. Энодокринные причины (вызывают по большей части хронические язвы)

3.1 Гиперпаратиреоз представляет собойзаболевание, при котором в паращитовидных железах происходит избыточная продукция паратгормона или паратирина, регулирующего обмен кальция в организме. Гормон паращитовидных желез приводит к повышению продукции соляной кислоты в желудке. Секрецию соляной кислоты и гастрина также стимулирует избыточное количество кальция в крови.
Язвы при гиперпаратиреозе образуются чаще всего на слизистой ДПК и обычно имеют тяжелое течение. Язвы существуют длительно и сопровождаются выраженными болевыми ощущениями; они плохо поддаются лечению и склонны к осложнениям (перфорация, кровотечения), частым рецидивам.
Для данного заболевания характерны изменения скелета, появление кальцификатов в мягких тканях, повышенное выделение кальция и фосфора с мочой, гипофосфатемия (ниже 0,8 ммоль/л) и высокая (до 3-4 ммоль/л) гиперкальциемия.

3.2. Синдром Золлингера-Эллисона.

3.3. Синдром Иценко-Кушинга.

3.4. Сахарный диабет можно отнести как к эндокринологическим (этиологически), так и к гипоксическим (патогенетически) причинам ЯЖ.

4. Симптоматические ЯЖ при других заболеваниях

4.1 Хронические "гипоксические или ишемические язвы", сопутствующие атеросклерозу, гипертонической болезни, сердечной застойной недостаточности . Сюда же, с известными оговорками, можно отнести и острую язву желудка при болезни Дьелафуа, когда эрозия слизистой оболочки, прилежащей к спиралевидной широкой артерии, является следствием давления ее ствола или локального гастрита с нарушением трофикиТрофика - совокупность процессов клеточного питания, обеспечивающих сохранение структуры и функции ткани или органа.
и последующей эрозией стенки. Ее возможной причиной является необычно извитая и расширенная артерия подслизистого слоя желудка, но при этом даже при целенаправленном исследовании, как правило, не удается выявить признаки васкулитаВаскулит (син. ангиит) - воспаление стенок кровеносных сосудов
, атеросклероза или сформированной аневризмы. Соседние вены и сосуды среднего калибра напоминают картину артериовенозных аномалий - ангиодисплазийАнгиодисплазия - аномальное скопление мелких кровеносных сосудов в стенке кишечника, которые в ряде случаев могут кровоточить.
. Теории этиологии и патогенеза болезни Дьелафуа, как одной из причин острой язвы желудка, противоречивы.

4.2 Хроническая обструктивная болезнь легких, хронические пневмонии, эмфизема легких.
На фоне хронических заболеваний легких могут формироваться острые и хронические симптоматические язвы. Главными причинами в их возникновении выступают гипоксия и циркуляторные расстройства. Такие язвы, в отличие от других видов симптоматических язв, более редко осложняются кровотечением.

4.3. Язвы при гепатитах и циррозах печени .
Симптоматические язвы желудка и ДПК при заболеваниях печени и желчных путей встречаются в 2-6 раз чаще, чем язвенная болезнь. Особенно распространены т. н. гепатогенные язвы при циррозе печени.
Развитие язвенных поражений преимущественно связано с протеканием активного процесса в печени и нарушением ее функции, в особенности после операции портокавального шунтирования.
Формирование гепатогенных язв обуславливается снижением инактивацииИнактивация - частичная или полная потеря биологически активным веществом или агентом своей активности.
эндогенных стимуляторов желудочной секреции (гастрина и гистамина), а также расстройством трoфики слизистой оболочки гастродуоденальной зоны из-за нарушения кровотока в портальной системе.
Выявление симптоматических язв затрудняется тем, что у больных хроническими заболеваниями печени клиника гепатогенных язв часто бывает малосимптомной и атипичной. Массивное кровотечение часто бывает первым симптомом. Оно может возникнуть из небольших дефектов слизистой оболочки.
Симптоматические язвы при данной патологии имеют вялое, торпидное течениеТорпидное течение - вялое, скрытое, без явных симптомов, длительно не проявляющихся.
. Они могут возникать с одинаковой частотой как в желудке, так и в ДПК.
Наличие симптоматических язвенно-эрозивных изменений у больных с активной формой хронического гепатита и циррозом печени значительно отягощает течение и затрудняет лечение данных заболеваний, которые сами по себе являются прогностически неблагоприятными.
Гастродуоденальные язвы встречаются при хроническом панкреатите в 10-20% случаев. Формирование "панкреатогенных" язв связано с уменьшением интрадуоденального поступления бикарбонатов при далеко зашедшей внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Локализуются они в основном в ДПК и в постбульбарной области.

4.4 Заболевания почек при хронической почечной недостаточности . При подобных заболеваниях также могут выявляться гастродуоденальные симптоматические язвы. Наиболее часто отмечается их возникновение после осуществления программного гемодиализа или пересадки почки. Причиной образования язв служат уремическая интоксикация, гипергастринемия, связанная с уменьшением разрушения гастрина в почках, а также массивное применение в этих случаях медикаментозных препаратов.

4.5. За исключением хеликобактерной инфекции, прочие инфекционные агенты непосредственно поражают желудок с образованием язвы крайне редко. Такие инфекции описаны у иммунокомпрометированных пациентов (СПИД, терапия цитостатиками, лучевая болезнь).

4.6. Туберкулезные язвы желудка обычно возникают в терминальной стадии легочного туберкулеза.

4.7. Язвы желудка при химическом ожоге желудка (как осложнение травмы).

4.8. "Старческие" симптоматические язвы желудка и ДПК представляют собой крупные язвы, возникающие у лиц обычно старше 60 лет на фоне атеросклероза. Для "старческих язв" характерен короткий анамнез, стертая и малотипичная клиническая картина. Несмотря на большие (зачастую гигантские) размеры, такие язвы быстро заживают при соответствующем лечении.

4.9. Аллергические язвы у детей - обычно острые эрозии и язвы.

Примечание. Возникновению симптоматических язв желудка нередко способствует сочетание предрасполагающих факторов.

Эпидемиология

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 2

1. Стрессорные язвы (около 80 % всех острых язв) диагностируются как правило у пациентов в отделениях реанимации или хирургии.
Язвы Курлинга встречаются у больных с тяжёлыми ожогами (в т.ч. с ожоговым шоком) в 11-78% случаев.

Язвы Кушинга, представляющие собой изменения на слизистой гастродуоденальной области, связанные с травмой или опухолью головного мозга, оперативным вмешательством на нем, встречаются в 14-75% случаев.

2. Медикаментозные язвы.
При применении кортикостероидов язвы наблюдаются у 7-31% пациентов в зависимости от препарата, дозировки и продолжительности лечения.
При лечении кортикостероидами больных различными заболеваниями (всего 1361 человек), язвы были отмечены в 7,1% случаев (другие авторы приводят данные в 7-8%). Эти цифры выше по сравнению с частотой возникновения язвенной болезни у больных, не леченных кортикостероидами, и значительно превышают частоту возникновения спонтанных язв (0,15-0,38%) в год.
Отдельные авторы приводят следующую частоту развития язвы желудка и ДПК при применении некоторых стероидных гормонов:
- преднизон и преднизолон - 16,6%;
- гидрокортизон - 7%;
- триамсинолон - 7%;
- дексаметазон - 4%.
Существует зависимость частоты возникновения кортикостероидных язв и болезни, по поводу которой было назначено кортикостероидное лечение. Появляться кортикостероидные язвы могут в любом возрасте, у мужчин - немного чаще, чем у женщин.

Прием НПВС является наиболее частой причиной острой симптоматической ЯЖ у пожилых людей (45-68% случаев). НПВС вообще считаются второй по частоте причиной (после хеликобактерной инфекции) возникновения любых (острых и хронических) язв желудка.

3. Реже всего встречаются симптоматические язвы при эндокринных заболеваниях (синдром Золлингера-Эллисона - не более чем у 4 на 1 млн. населения в год).

4. Симптоматические язвы при различных заболеваниях обнаруживаются у 10-30% пациентов.
В крупных центрах экстренной хирургии болезнь (язва) Дьелафуа встречается у 1-2 больных в год. Подобная язва может дебютировать в любом возрасте (описаны случаи развития у детей). Истинная рапространенность в популяции неизвестна.

Факторы и группы риска

При симптоматических гастродуоденальных язвах отсутствуют четкие этиологические факторы, как при язвенной болезни (наследственная предрасположенность, нервно-психические нагрузки, алиментарный фактор, вредные привычки, воздействие Helicobacter pylori).
Этиопатогенетически они связаны с основными (фоновыми) заболеваниям или экстремальным воздействием.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Боль в эпигастрии, диспепсия

Cимптомы, течение

Основные проявления острых язв желудка:
1. Как "классический" так и "атипичный" язвенный болевой синдром при симптоматических язвах может отсутствовать (у пожилых, истощенных, при болезни Дьелафуа и пр.), быть минимальным, маскироваться, извращаться болевым синдромом другой этиологии. Это связано с неправильной "оценкой" болевых импульсов мозгом; изменением или блокированием болевого импульса более сильным источником боли; "истощением" путей и субстратов проведения и оценки болевой чувствительности.
2. Диспептические расстройства при острой язве желудка обычно также менее выражены.
3. Наиболее частым проявлением симптоматической язвы, к сожалению, являются ее осложнения (в первую очередь кровотечения, перфорации).

4. Необходимо также дифференцировать хеликобактерную и симптоматическую этиологию острой язвы желудка (ОЯЖ). От этого зависит терапия неосложненной острой язвы желудка и риск развития осложнений.

Диагностика

Диагностика ОЯЖ базируется на совокупности данных клинического обследования, результатов инструментальных, морфологических и лабораторных методов исследования. Учитываются возможные этиологические факторы (стрессорные, симптоматические, наличие хеликобактерной инфекции).

Инструментальная диагностика. Диагностика факта наличия язвы

Обязательные исследования

Основное значение имеет эндоскопическое исследование , которое позволяет диагностировать наличие ЯЖ, уточнить ее локализацию, морфологию и определить стадию заболевания. Чувствительность метода составляет около 95%.

В случае невозможности проведения ЭГДС осуществляется рентгеноскопия желудка , которая позволяет обнаружить язву примерно в 70% случаев. Диагностическую точность повышает метод двойного контрастирования. Кратер язвы (ниша) имеет вид углубления на контуре стенки желудка или стойкого контрастного пятна. Складки желудка конвергируют к основанию язвы, окруженному широким воспалительным валом (линия Хемптона). Кратер язвы гладкий, округлой или овальной формы.
Рентгеновское исследование чаще используется с целью выявления осложнений (рубцовых деформаций, пенетрации) при хронических ЯЖ.

Большое значение имеет диагностика хеликобактериоза.

Диагностика H.pylori (как основной причины ЯБЖ)

Инвазивные методы:
- окраска биоптата по Гимзе, Warthin-Starry;
- CLO-test - определение уреазы в биоптате слизистой;
- бакпосев биоптата.

Неинвазивные методы:
- определение антигена в стуле (хроматография с моноклональными антителами);
- дыхательный тест с мочевиной меченой изотопом углерода (С13-14);
- серологические методы (определение антител к H.pylori).

Препараты висмута, ингибиторы протонной помпы и прочие подавляют активность H.pylori, что приводит, например, к ложноотрицательным результатам уреазного теста, гистологчекого исследования, определения антигена в кале. Таким образом, диагностические методы следует применять в среднем через 4 недели после окончания терапии антибиотиками или спустя 2 недели после окончания другой противоязвенной терапии (ИПП). Возможно также повышение достоверности исследований путем их умножения - например, множественные биопсии из более чем 2 участков желудка увеличивают специфичность этого метода диагностики.

Изменения в биоптате при некоторых симптоматических язвах:

1. Диабетическая природа изъязвлений возможна при наличии у больного сахарного диабета и подтверждается при морфологическом исследовании биоптата (обнаружение микроангиопатии - утолщение базальной мембраны капилляров с гиалинозом сосудистой стенки).
2. При гиперпаратиреозеГиперпаратиреоз (син. гиперпаратиреоидизм) - болезнь эндокринной системы, обусловленная избыточной секрецией паратгормона и характеризующаяся выраженным нарушением обмена кальция и фосфора.
характерно появление кальцификатов в мягких тканях.
3. При "гипоксических" язвах, как правило, отсутствуют воспалительные изменения слизистой оболочки.

4. Для язв при диффузных заболеваниях соединительной ткани (ювенильном ревматоидном артрите, системной красной волчанке, системной склеродермии, дерматомиозите) характерно выявление нарушений микроциркуляции слизистых оболочек наряду с признаками иммунопатологического процесса при морфологическом исследовании биоптата.

Дополнительные исследования

Проводят суточную рН-метрию, исследование интрагастральной протеолитической активности желудка. Для оценки моторной функции желудка применяют ультразвуковое, электрогастрографическое, рентгенологическое исследования, а также антродуоденальную манометрию.
УЗИ органов брюшной полости проводят для диагностики сопутствующей патологии гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

Лабораторная диагностика

Обязательные исследования : общий анализ крови и мочи, копрограммаКопрограмма - запись результатов исследования кала.
, анализ кала на скрытую кровь, определение группы крови и резус-фактора.

Дополнительные исследования носят цель определить вероятную причину возникновения ОЯЖ (основное заболевание) и провести дифдиагностику (например, исследование антител к париетальным клеткамПариетальная клетка - клетка желудка, секретирующая соляную кислоту и внутренний фактор Кастла (фермент, переводящий поступающую с пищей неактивную форму витамина B12 в активную, т.е. усвояемую).
слизистой оболочки желудка).

Дифференциальный диагноз

Следует дифференцировать со следующими нозологическими единицами:
1. Первично-язвенная форма рака.
2. Хроническая язва желудка в стадии обострения.
3. Механическая травма слизистой гастральным зондом, эндоскопом и т.д.
4. Химический ожог желудка.
5. Начальный период хеликобактерного гастрита, дуоденита, ЯБЖ (доязвенный) .

Трудности в дифференциации симптоматических язв и изъязвлений желудка при язвенной болезни обусловлены тем, что начальной стадии язвенной болезни может соответствовать острое начало, при котором язва ни макроскопически, ни гистологически не отличается от острой симптоматической язвы.
Клинически острое начало ЯБЖ и ДПК в виде довольно интенсивной боли в эпигастральной и пилородуоденальной области, тошноты, изжоги, ухудшения аппетита отдельные авторы наблюдали, например, более чем у половины подростков.

Осложнения

- кровотечение;
- перфорация (пенетрация);
- малигнизацияМалигнизация - приобретение клетками нормальной или патологически измененной ткани (например, доброкачественной опухоли) свойств клеток злокачественной опухоли.
;
- хронизация процесса.

Лечение за рубежом