а) Показания для фундопликации по Ниссену-Розетти и Тупе :
- Плановые : упорная рефлюксная болезнь, несмотря на консервативное лечение при несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера; операция обычно выполняется лапароскопически.
- Противопоказания : симптомы рефлюкса вследствие нарушений опорожнения желудка или плохой подвижности пищевода.
- Альтернативные операции : фундопликация по Белси-Марку IV, лапароскопическая операция.

б) Предоперационная подготовка :
- Предоперационные исследования : эндоскопия, рентгеновское исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, манометрия, 24-часовая pH-метрия, исключение желчнокаменной болезни и язвенной болезни желудка.
- Подготовка пациента : предоперационная дилятация стриктур.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента :
- Временная дисфагия (5-10% случаев)
- Тошнота/отрыжка
- Повреждение пищевода, желудка, селезенки (5% случаев) и блуждающего нерва
- Ослабление/смещение манжетки
- Рецидив (менее чем в 5% случаев)

г) Обезболивание . Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента . Лежа на спине.

е) Доступ фундопликации по Ниссену-Розетти и Тупе . Для обычной операции, как правило, используется абдоминальный доступ (верхнесрединная лапаротомия).

ж) Этапы фундопликации по Ниссену-Розетти и Тупе :
- Доступ



- Смещение дна желудка
- Сшивание манжетки из дна

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы :
- Левая доля печени вместе с левой треугольной связкой лежит кпереди от пищеводно-желудочного перехода.
- Стволы блуждающих нервов лежат на передней и задней поверхности пищевода.
- Дно желудка лежит выше кардии и имеет близкое соседство с селезенкой.
- Предупреждение: будьте особенно осторожны в области коротких желудочных вен.
- Предупреждение: помните о добавочной левой печеночной артерии, иногда отходящей от левой желудочной артерии.
- После начала обезболивания введите толстый (40 Fr) назо-гастральный зонд, который в конце операции заменяется обычным назогастральным зондом.
- Достаточно короткой манжетки (2-3 см).
- Убедитесь в том, что манжетка свободная, без натяжения.

и) Меры при специфических осложнениях . Если произошло повреждение пищевода, немедленно ушейте его и закройте манжеткой из дна желудка.

к) Послеоперационный уход после фундопликации по Ниссену-Розетти и Тупе :
- Медицинский уход: удалите активный дренаж и назогастральный зонд через 1-2 дня.
- Возобновление питания: с 1-2-го дня.
- Активизация: сразу же.
- Период нетрудоспособности: 1-2 недели.

л) Оперативная техника фундопликации по Ниссену-Розетти и Тупе :
- Доступ
- Мобилизация левой доли печени
- Обнажение дистального отдела пищевода
- Скелетизация проксимальной части большой кривизны
- Смещение дна
- Сшивание манжетки из дна
- Подтверждение ширины манжетки

1. Доступ . Срединная лапаротомия выполняется слева от пупка в положении пациента лежа на спине с переразогнутой верхней частью туловища. В настоящее время лучшим подходом является лапароскопическая операция.

2. Мобилизация левой доли печени . После вскрытия брюшной полости вводятся ретракторы, и мобилизуется левая доля печени. Треугольную связку рекомендуется пересекать в ее латеральной части между зажимами Оверхольта и перевязывать ее культи с прошиванием, учитывая, что здесь может возникнуть кровотечение. Затем левая треугольная связка пересекается ножницами или диатермией вблизи печеночной вены.
Левая доля печени смещается влево и латерально, покрывается влажными тампонами и удерживается в этом положении на протяжении всей операции. Это обеспечивает хорошую визуализацию пищеводного отверстия диафрагмы.

3. Обнажение дистального отдела пищевода . Тампон, устанавливаемый за селезенку, уменьшает натяжение связочного аппарата между желудком и селезенкой. Брюшина поперечно рассекается над дистальным отделом пищевода. Диссекция осторожно продвигается влево или вправо от пищевода с тщательным сохранением стволов блуждающих нервов до тех пор, пока пищевод не будет обнажен на расстоянии около 3 см, и его можно будет полностью обойти. Можно также обвести вокруг пищевода петлю.

4. Скелетизация проксимальной части большой кривизны . Проводится последовательная диссекция большой кривизны на протяжении 3 см путем пересечения коротких желудочных сосудов. Во время выполнения этого этапа тщательно защищается селезенка. Сосуды необходимо перевязать и пересечь раздельно.

5. Смещение дна желудка . После достаточной мобилизации можно обернуть дорзальные 2-3 см узкой манжетки из дна желудка вокруг пищевода. Манжетка из дна захватывается зажимом Дюваля справа и выводится вентрально. Этот маневр можно облегчить путем каудальной тракции за обведенную вокруг пищевода ленту. Введенный анестезиологом назогастральный зонд 40 Fr. предотвращает создание слишком тугой манжетки. Ту же цель преследует и интраоперационная гастроскопия.

6. Сшивание манжетки из дна . Манжетка из дна свободно закрывается двумя или тремя швами проксимальнее нижнего отдела пищевода. Стенка пищевода включается в первый и последний шов. Манжетка из дна должна охватывать пищевод без натяжения. Каудально она лежит на мезогастральной части малой кривизны (то есть, на печеночных ветвях), которая по этой причине должна быть выделена очень экономно. Шовный материал - шелк 0.

7. Подтверждение ширины манжетки . В итоге манжетка должна быть достаточно широка для того, чтобы указательный и большой палец хирурга могли свободно соприкоснуться между манжеткой и пищеводом (а). Часть манжетки из дна, прилегающая к большой кривизне, может быть фиксирована еще двумя швами в виде гемифундопликации (б). По завершении операции толстый назогастральный зонд удаляется анестезиологом и заменяется стандартным назогастральным зондом.

На сегодняшний день фундопликация по Ниссену (Nissen) выполняется как открытым способом, так и с использованием лапароскопической техники. Это одна из наиболее распространённых сейчас операций, производимых при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

Суть данного хирургического вмешательства заключается в создании манжетки путём оборота фундального отдела желудка вокруг пищевода на 360, что препятствует гастроэзофагеальному рефлюксу, а, следовательно, и развитию эзофагита. Операцию, как правило, осуществляют из абдоминального доступа, выполняя верхнюю срединную лапаротомию.

После того, как проксимальная часть желудка низведена из грудной полости в брюшную, на всём протяжении выделяют брюшной отдел пищевода. Затем последний аккуратно берут на специальную держалку, рассекают печеночно-желудочную связку и мобилизуют заднюю поверхность верхней трети желудка.

Следующим этапом выполняют сшивание ножек диафрагмы, благодаря чему уменьшают диаметр пищеводного отверстия. После чего отдельными серозно-мышечными швами соединяют между собой переднюю и заднюю стенки верхней части желудка, как бы формируя муфту, идущую вокруг брюшного отдела пищевода. Одновременно во избежание соскальзывания сформированной манжеты в дистальном направлении (развития так называемого синдрома телескопа) в эти швы захватывают также и мышечную оболочку передней стенки пищевода, что предупреждает рецидив заболевания. В конце данного вмешательства фиксируют переднюю стенку желудка к передней брюшной стенке отдельными швами, пропуская нить через заднюю пластинку влагалища левой прямой мышцы живота.

Следует отметить, что при длительном существовании скользящей хиатальной грыжи и возникшего на её фоне пептического эзофагита примерно в 5-10 % случаев имеет место вторичное укорочение пищевода, обусловливающее возникновение значительных трудностей в процессе выполнения операции, а именно, при перемещении проксимальной части желудка вниз, в брюшную полость.

В подобных ситуациях вмешательство по Ниссену выполняют не из лапаротомного, а из левого трансторакального доступа, оставляя при этом часть желудка в плевральной полости.

Однако такой подход сопряжён с рядом осложнений, начиная от утраты естественного рефлекса срыгивания вследствие того, что манжета здесь представляет собой абсолютный клапан в области кардии, так как создаётся не вокруг пищевода, который в подобной ситуации полностью находится в грудной клетке, а вокруг желудка, до серьёзных неприятностей по типу формирования пищеводно-плевральных либо желудочно-плевральных свищей и язв в зоне фундопликации и т.п.

В целом, для успешного выполнения фундопликации по Ниссену необходимо соблюдать определённые критерии отбора пациентов и в плане предоперационной подготовки осуществлять 24-часовую рН-метрию и манометрию.

Нужно обязательно заранее оценивать степень давления, которое дно желудка должно оказывать на пищевод, устанавливать оптимальную высоту манжеты и точно обрисовывать сегмент желудка, из которого она будет сформирована.

Ни в коем случае не должны подвергаться этому вмешательству лица, страдающие нарушениями моторики, дискинезией пищевода, со слабыми волнами или полным отсутствием перистальтики. Также не рекомендуется операция по Ниссену больным с тяжёлым эзофагитом, укорочением и стриктурой пищевода, когда пищевод невозможно опустить на достаточную длину в брюшную полость или когда имеет место остаточное натяжение пищевода.

Фундопликация по Ниссену (англ. Nissen fundoplication ) - антирефлюксная операция, заключающаяся в том, что дно желудка обворачивают вокруг пищевода, создавая манжетку, препятствующая забросу желудочного содержимого в пищевод. Впервые антирефлюксная операция - фундопликация была проведена Рудольфом Ниссеном 1955 году, предложившим формировать муфту из верхней части дна желудка состоявшую в 360-градусной пликации 5-сантиметровой манжетки вокруг нижней части пищевода (Васнёв О.С.). При проведении фундопликации восстанавливается не только анатомическое строение, но и функциональное состояние нижнего пищеводного сфинктера: восстанавливается тонус, уменьшается количество преходящих расслаблений при растяжении желудка, улучшается его опорожнение.

Рис.1. Общая схема фундопликации по Ниссену

Фундопликация по Ниссену может выполняться как лапароскопически, так и открытым способом. Фундопликация по Ниссену, включая её модификации и в настоящее время считается «золотым стандартом» антирефлюксной хирургии.

Фундопликация по Ниссену - наиболее распространенная хирургическая операция для лечения ГЭРБ. Она может быть выполнена лапароскопически опытным хирургом. Целью операции является повышение давления в нижнем пищеводном сфинктере для предотвращения рефлюксов. При выполнении её опытным хирургом (сделавшим по крайней мере 30–50 лапароскопических операций) успешность её приближается к успешности хорошо спланированного и тщательно проведённого терапевтического лечения ингибиторами протонной помпы. Побочные эффекты или осложнения, связанные с операцией, происходят в 5-20% случаев. Наиболее распространенной является дисфагия или затруднение глотания. Она, как правило, временна и проходит через 3–6 месяцев. Другая проблема, которая возникает у некоторых пациентов, является их неспособность к отрыжке или рвоте . Это происходит потому, что в результате операции образуется физический барьер для любого типа обратного движения любого содержимого желудка. Следствием невозможности эффективной отрыжки является синдром «gas-bloat» - вздутие и дискомфорт в животе (J. Richter et al. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) в вопросах и ответах).

При выборе стратегии длительного лечения больным, у которых был достигнут эффект от использования ингибиторов протонной помпы хирургическое лечение нецелосообразно. Никакая хирургическая операция не может быть проведена с «нулевой» летальностью. Всегда имеется определенный риск развития осложнений. Одним из важных шагов при проведении антирефлюксной операции является восстановление нормальных анатомических соотношений в области перехода пищевода в желудок. При этом нижний пищеводный сфинктер должен находиться ниже диафрагмы под воздействием высокого внутрибрюшного давления. Проводится восстановление ножек диафрагмы и вальвулопластика. Если операция выполнена правильно, рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы предотвращается на длительное время, минимум на 10 лет. До проведения операции к обязательным диагностическим мероприятиям, проводящимся перед операцией, относятся эндоскопия, 24-часовое мониторирование рН , манометрия пищевода , желательно проведение рентгенологического исследования (Лунделл Л.).

Основным постулатом подхода к антирефлюксной хирургии сегодня является тщательная предоперационная диагностика. Перед проведением антирефлюксных операций необходимо подтвердить, что симптомы у больного вызваны воздействием патологического кислого или щелочного рефлюкса на слизистую оболочку пищевода и отсутствует нейромышечное заболевание пищевода и кардии. Исследование функции пищевода включает в себя эзофагогастродуоденоскопию, рентгеновское исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, (в идеале - ), манометрию пищевода (Васнёв О.С.).

Недостатки фундопликации по Ниссену

Фундопликация по Ниссену является наиболее часто выполняемой антирефлюксной операцией, однако стойкого сдерживания гастроэзофагеального рефлюкса не происходит в 30-76% наблюдений. До 30% больных после перенесенной антирефлюксной операции нуждаются в повторной операции в связи с развитием стойкой дисфагии. Причинами её могут быть угнетение релаксации нижнего пищеводного сфинктера перетянутой манжеткой, нарушение миграции кардиальной части желудка при глотании или нарушение моторики пищевода вследствие денервации абдоминального отдела пищевода, а также «соскользнувшая» антирефлюксная манжетка (Черноусов А.Ф. и др.).

Рис. 3. Рентгенограмма. Осложнения после фундопликация по Ниссену. а - дисфагия, обусловленная излишне туго сформированной манжеткой; б - дисфагия, вызванная излишне длинной фундопликационной манжеткой. В обоих случаях видны признаки нарушения проходимости в области пищеводно-желудочного перехода и супрастенотическое расширение пищевода выше наложенной манжетки (Черноусов А.Ф. и др.)

Другим важным и довольно частым осложнением операции фундопликации по Ниссену является соскальзывание кардиального отдела и дна желудка с терминальным отделом пищевода относительно манжетки (рис. 4, б). Как правило, причиной этому служит прорезывание швов между манжеткой и пищеводом. Ушивание ножек диафрагмы при укорочении пищевода и фиксация к ним антирефлюксной манжетки также приводят к «соскальзыванию», поскольку пищевод, сократившись после операции, втянет за собой кардию вместе с расправленной манжетой в заднее средостение. Рентгенологически это выглядит в виде феномена «песочных часов», когда одна часть манжетки находится выше диафрагмы, а другая - ниже (рис. 5). Осложнение сопровождается выраженной дисфагией, регургитацией и изжогой, что, безусловно, требует повторной корригирующей операции. Частой ошибкой при использовании эндоскопической техники является использование тела или даже антрального отдела желудка при формировании антирефлюксной манжетки (см. рис. 4, в). Если короткие желудочные сосуды не пересечены, хирург вынужден использовать при фундопликации на 360° не дно желудка, а переднюю его стенку. Все это ведет к перекруту, выраженной деформации желудка, который, по понятным причинам, не способен выполнять антирефлюксную функцию и является основной причиной высокой частоты послеоперационных осложнений в виде дисфагии (11-54%) при этом способе операции.

Рис. 4. Осложнения после фундопликации по Ниссену: а - полный разворот манжетки при прорезывании швов; б - соскальзывание кардиального отдела и дна желудка с терминальным отделом пищевода относительно манжетки; в - сформированная вокруг кардиального отдела желудка манжетка; г - втягивание антирефлюксной манжетки в заднее средостение при укорочении пищевода (Черноусов А.Ф. и др.)

Рис. 5. Рентгенограмма. «Соскользнувшая» фундопликационная манжетка: а - соскользнувшая манжетка расположена ниже уровня диафрагмы и сдавливает кардиальный отдел желудка, пищеводно-желудочный переход находится над диафрагмой; б, в - при двойном контрастировании отчетливо видны складки слизистой желудка внутри соскользнувшей манжетки с образованием дивертикулоподобной деформации (подобный дивертикул нередко становится источником желудочно-пищеводного рефлюкса и прогрессирующего рефлюкс-эзофагита) (Черноусов А.Ф. и др.)

Наиболее простым для диагностики и лечения является осложнение «недостаточный» Ниссен. При этом излишне поверхностно наложенные швы на фундопликационной манжетке надрываются, и последняя разворачивается (см. рис. 4, а). С внедрением лапароскопической методики в несколько раз увеличилось число таких присущих ей осложнений, как двухкамерный желудок и перекрученная манжетка. Миграция дна желудка в грудную полость может произойти в раннем послеоперационном периоде, даже в момент выхода больного из наркоза. Происходит это по ряду причин, в частности вследствие необоснованной тракции укороченного пищевода для создания фундопликационной манжетки ниже диафрагмы (рис. 4, г). Неадекватная фиксация фундопликационной манжетки к ножкам диафрагмы предрасполагает к дальнейшему развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы либо к развитию параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с перемещением в грудную полость селезеночного изгиба толстой кишки вдоль фундопликационной манжетки (Черноусов А.Ф. и др.).

Позиция гастроэнтерологов-терапевтов в отношении лечения ГЭРБ с помощью фундопликации по Ниссену

Несмотря на то, что гастроэнтерологи-терапевты во всем мире говорят о нецелесообразности лечить ГЭРБ хирургически с помощью фундопликации по Ниссену, гастроэнтерологи-хирурги продолжают делать такие операции. Послеоперационные осложнения возникают в 60% случаев.

Послеоперационные поражения пищевода:

• невозможность отрыжки , срыгивания, рвоты
• послеоперационная ахалазия кардии II типа
• боли за грудиной.

Поражения желудка:

• синдром скопления газа и вздутия верхних отделов живота
• послеоперационный гастропарез
• послеоперационный демпинг синдром.

Поражения кишечника:

• синдром избыточного бактериального роста
• вздутие нижних отделов живота.

В 30% случаев требуются повторные операции. При фундопликации по Ниссену наблюдается низкая эффективность купирования симптомов. В большинстве случаев операция не избавляет от длительного приема препаратов. Поэтому терапия первого выбора – ингибиторы протонной помпы, а операция только в крайних случаях после совместного консилиума гастроэнтеролога и хирурга и только в специализированных отделениях у опытных хирургов (Е.К. Баранская).

Проф. Е.К. Баранская рассказывает об осложнениях операции фундопликации по Ниссену (конференция Пищевод-2014)

Позиция гастроэнтерологов-хирургов в отношении антирефлюксных операции, включая фундопликации по Ниссену

Большое количество антирефлюксных операций не эффективны. Неудачной следует признавать антирефлюксную операцию, после которой сохраняются первичные симптомы (изжога, отрыжка, боль и т.д.) или появляются новые (дисфагия, боль, вздутие живота, диарея и др.). Сохранение симптомов рефлюкс-эзофагита или их скорый рецидив после фундопликации описаны у 5-20 % больных после операции из лапаротомного доступа, и у 6-30 % пациентов после лапароскопической фундопликации. Наиболее частыми симптомами неэффективной антирефлюксной операции являются гастроэзофагеальный рефлюкс (30-60 %) и дисфагия (10-30 %), а также комбинация рефлюкса и дисфагии (около 20 %).

Многообразие причин неудач и осложнений антирефлюксных операций, техническая сложность повторных вмешательств и проблематичность их хороших результатов обусловливают целесообразность концентрации больных с ГПОД и рефлюкс-эзофагитом в специализированных стационарах и диктуют необходимость дальнейших клинических исследований в этой области (Черноусов А.Ф. и др.).

Профессиональные медицинские работы, касающиеся проблем фундопликации по Ниссену

• Лунделл Л. Хирургическое лечение ГЭРБ // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Специальный выпуск. – 2004. – № 5. – с. 42–45 .


• Васнев О. С. Взлеты и падения антирефлюксной хирургии // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010. № 6. С. 48–51 .


• Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П. Повторные антирефлюксные операции // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2011. № 3. С. 4-15 ..


• Волчкова И.С. Показатели суточной рН-метрии при различных видах фундопликаций // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2012. Т. V. №1. С. 168–170 .


• Максимова К.И. Результаты эндоскопического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы // Международньй журнал экспериментального образования. 2017. № 3. С. 39–41 .

На сайте в каталоге литературы имеется раздел «Хирургия пищевода », содержащий большое количество профессиональных медицинских работ по этой тематике.

Фундопликация – это хирургическая манипуляция, применяемая при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Суть оперативного вмешательства заключается в восстановлении кардиального сфинктера желудка, препятствующего забросу соляной кислоты в пищевод. Делается это путем подшивания желудка вокруг пищеводного отверстия диафрагмы. При этом желудок должен быть фиксирован под определенным углом.

Операция при рефлюкс эзофагите проводится только в тяжелых случаях, когда имеются выраженные изменения слизистой пищевода. Как правило, данное заболевание удается вести консервативно. Первыми признаками появления ГЭРБ являются такие симптомы, как изжога и отрыжка, возникающие почти сразу после еды. При регулярном контакте соляной кислоты с пищеводом происходит воспаление слизистой оболочки, что приводит к клеточной метаплазии и формированию карциномы.

Оперативная методика является золотым стандартом лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Среди хирургов и гастроэнтерологов считается, что правильно выполненная операция приводит к устранению симптомов заболевания более чем на 10 лет, что избавляет пациента от постоянного приема ингибиторов протонной помпы. Хирургическая методика имеет свои показания и противопоказания, а также плюсы и минусы.

Показания и противопоказания

Оперативное вмешательство всегда связано с определенной долей послеоперационных осложнений, поэтому решение об операции принимается консилиумом, куда входит хирург и гастроэнтеролог. Фундопликация по Ниссену проводится в следующих случаях:

1. Наличие доказанной инструментальными методами ГЭРБ.
2. Неэффективность ингибиторов протонной помпы, которые применялись длительно.
3. Постоянно возникающее, хроническое воспаление пищевода.
4. Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).
5. Метаплазия пищеводного эпителия – пищевод Баррета.

ГПОД – это такое состояние, при котором желудок частично выходит в пищеводное отверстие диафрагмы. Клинически ГПОД проявляется как рефлюкс эзофагит, однако, консервативному лечению это заболевание не поддается. Единственным доступным метод лечения является фундпопликация.

Нельзя проводить операцию в следующих случаях:

1. Наличие у больного декомпенсированной патологии печени и почек.
2. Эффективность ингибиторов протонной помпы.
3. Старческий возраст.
4. Нейромышечная патология пищевода, по причине которой произошло развитие ГЭРБ.

Техника проведения

Выделяют два вида оперативного доступа при фундопликации:

1. Лапаротомический, который представляет собой разрез по срединной линии живота в верхней части.
2. Лапароскопическая фундопликация – это малоинвазивная хирургическая методика, включающая использование специальной эндоскопической камеры. Делается до 5 проколов на передней брюшной стенке, размерами до 1.0 см. Преимущество заключается в том, что больной намного быстрее восстанавливается после операции, чем после проведенной лапаротомии. Недостаток – наличие квалифицированного хирурга, который знает, как проводится эндоскопическая фундопликация.

Техника проведения операции независимо от вида доступа заключается в следующем:

• освобождение нижней части пищевода и дна желудка с последующей мобилизацией;
• в зависимости от разновидности техники передняя и задняя части дна желудка оборачиваются вокруг пищевода на 360°;
• нижний пищеводный сфинктер должен находиться в брюшной полости;
• прошивание стенки желудка и пищевода;
• крурорафия – пластика грыжевого дефекта пищеводного отверстие диафрагмы;
• сшивание послеоперационной раны.

Достоинства

Преимуществом хирургического метода является то, что в случае успешно проведенной операции происходит излечение больного ГЭРБ. Также в некоторых случая, когда ингибиторы протонной помпы не эффективны или противопоказаны, операция – вариант выбора.

Недостатки

После хирургического вмешательства возникают осложнения:

1. Рецидив заболевания.
2. Затруднение глотания и прохождения пищи по пищеводу.
3. Перемещение кардиального отдела желудка относительно сформированной манжетки. Причиной этого осложнения является прорезывание швов между сформированной из желудка манжеткой и пищеводом. Клинически соскальзывание проявляется в виде нарушения прохождения пищи, чувством комка в пищеводе и болью за грудиной, изжогой, обратным отрыгиванием пищи. Рентгенологически пищевод имеет вид песочных часов. Такие больные требуют повторного оперативного вмешательства.
4. Перемещение дна желудка в полость грудной клетки с формированием двухкамерного желудка.
5. Перекрут манжетки.
6. Перемещение части толстого кишечника в грудную полость.

Другие методики фундопликации

Помимо операции по Ниссену, существует множество ее модификаций. Некоторые методики являются более эффективными и успешно применяются, а от некоторых давно отказались. Перечень различных вариантов фундопликации:

• По Тупе;
• По Дору;
• По Черноусову;
• По Розетти;
• Эндоскопический метод.

Фундопликация по Тупе

Модификация операции по Ниссену. Хирургическое вмешательство также может проводиться из лапаротомического или лапароскопического доступа. Во время операции формируется манжетка из дна желудка вокруг пищевода, которая охватывает его не полностью. Свободным остается место прохождения блуждающего нерва. Фундопликация по Тупе имеет достоинства, которые заключаются в уменьшении случаев развития послеоперационной дисфагии. Недостаток в недостаточной антирефлюксной функции методики.

Показанием к проведению частичной фундопликации является наличие нервно мышечной патологии пищевода.

Фундопликация по Дору

На данный момент эта оперативная методика не применяется из-за отсутствия антирефлюксной функции. В ходе операции производится формирование манжетки вокруг пищевода из передней стенки дна желудка. Ее помещают перед пищеводом и пришивают к правой стенке, прошивая также пищеводно-диафрагмальную связку. Раньше фундопликация по Дору проводилась при нарушении иннервации пищевода.

По Черноусову

Дополнением к круговой манжетке, сформированной из дна желудка, является проксимальная селективная ваготомия. Пересекаются только ветви блуждающего нерва, которые идут к телу и дну желудка, что приводит к отсутствию парасимпатической иннервации данных отделов и уменьшению продукции соляной кислоты париетальными клетками желудка.

Операция по Черноусову предотвращает развитие осложнений в виде соскальзывания частей желудка в грудную клетку, формирование двухкамерного желудка, перекрут манжетки. При этом операция позволяет добиться высокой антирефлюксной эффективности даже у возрастных больных.

Выполнение хирургического лечения может проводиться из лапароскопического или лапаротомического доступов.

По Розетти

Это модификация операции по Ниссену во время которой по задней стенке пищевода проводится передняя стенка желудка. Преимущество заключается в том, что не пересекаются короткие артерии желудка. Это приводит к сокращению осложнений в отдаленном послеоперационном периоде.

Осложнения

Пластика дна желудка считается довольно объемным оперативным вмешательством, поэтому во время выполнения этой манипуляции могут развиться некоторые осложнения. Чаще всего их появление связано с неправильной предоперационной подготовкой, недостаточной квалификацией оперирующего врача или в связи с непредвиденными обстоятельствами. Наиболее встречаемые осложнения:

• Дисфагия (нарушение глотания). Может быть постоянной или временной (послеоперационной отек);
• Одинофагия – боль при глотании;
• Рецидив ГЭРБа;
• Формирование диафрагмальных грыж;
• Быстрое насыщение при приеме пищи;
• Чрезмерное вздутие;
• Расстройство стула.

Легкая дисфагия и вздутие живота могут быть скорректированы правильной диетой и приемом лекарственных средств. Сравнительно с другими видами оперативного вмешательства лапароскопическая фундопластика является наименее инвазивной и поэтому реже остальных приводит к тяжелым осложнениям.

Фундопликация по Ниссену – операция, выполняемая для устранения процесса, называемого гастроэзофагеальным рефлюксом (рефлюкс — эзофагит). Это патология, при которой желудочное содержимое при спазмах забрасывается обратно в пищевод, вызывая рвотный рефлекс и неприятный запах изо рта. Суть фундопликации заключается в укреплении пищеводно-желудочного сфинктера и восстановления его тонуса.

Почему развивается ГЭРБ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (или рефлюкс эзофагит) – это довольно распространенная патология пищеварительной системы, связанная с ослаблением соединительной ткани сфинктерной мышцы пищевода. В нормальном состоянии во время проглатывания пищи нижний пищеводный сфинктер рефлекторно расслабляется, а затем вновь плотно сжимается. Поэтому если человек начнет совершать активные действия, пища, уже обработанная желудочным соком, не будет забрасываться обратно в пищевод.

При ГЭРБ этот механизм нарушается, и человек может испытывать дискомфорт и жжение, причем не только в пищеводе, но и в горле, потому что иногда пища поднимается очень высоко. В народе это называется изжогой, но привычные средства типа воды с содой не всегда помогают. Чаще требуется фундопликация. С анатомической точки зрения рефлюкс эзофагит объясняется просто: сфинктер не выполняет функцию клапана и не закрывается после глотания. Причин этому может быть несколько:

• врожденная слабость тканей и мышц;
• грыжа пищеводного отверстия;
• высокое внутрибрюшное давление;
• механические травмы;
• язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;
• склеродермия;
• амилоидоз (нарушение белкового обмена);
• хронический панкреатит;
• астенический синдром при циррозе печени.

Предрасполагающие факторы к развитию гастроэзофагеальной болезни – это стрессы, курение, ожирение, длительный прием адреноблокаторов, многочисленные беременности. Но обычно патологии предшествует целая совокупность факторов. Т.е. нельзя сказать, что если человек с молодости курит или имеет лишний вес, то у него точно разовьется ГЭРБ.

Кстати! Банальное переедание (один объемный прием пищи в течение дня, например, вечером) тоже нередко становится предпосылкой к развитию ГЭРБ.

Как проявляется гастроэзофагеальная болезнь

Главный симптом ГЭРБ – изжога. Она сопровождает человека почти после каждого приема пищи и усиливается при наклонах, физнагрузках или послеобеденном отдыхе в горизонтальном положении.

Также одним из признаков является кислая отрыжка с горьковатым привкусом. Если обед был очень плотным, человека может даже стошнить. При этом в горле и пищеводе останется ощущение жжения.

Являются ли перечисленные симптомы показаниями к фундопликации по Ниссену, определяет врач. Иногда изжога и отрыжка – это всего лишь показатели неправильного питания или других болезней желудка.

Для проведения операции должны быть более серьезные причины. Но обратиться в клинику стоит даже при изжоге и отрыжке, иначе есть риск запустить проблему.

Кстати! Методика проведения фундопликации носит имя Рудольфа Ниссена – немецкого хирурга, который предложил лечить ГЭРБ оперативным путем в 1955 году.

Если долго не лечить ГЭРБ, симптоматика усилится, и к ней добавится расстройство глотания, боль в груди, тяжесть в желудке, повышенное слюнотечение. Из осложнений гастроэзофагеальной болезни выделяют пневмонию, отит, ларингит и даже рак гортани или пищевода. Поэтому медлить с обращением к врачу и проведением фундопликации не следует.

Диагностика рефлюкс эзофагита

Перед тем как назначать пациенту фундопликацию, его тщательно обследуют. Но начинается все с беседы. Врач выслушивает жалобы, узнает об интенсивности и продолжительности симптомов, собирает анамнез жизни. Также производится осмотр ротовой полости. Белый налет на языке косвенно указывает на ГЭРБ. Затем врач проводит пальпацию живота, чтобы определить сопутствующие заболевания: панкреатит, холецистит, гастрит.

Из инструментальных обследований для выявления рефлюкс эзофагита необходимо провести фиброэзофагогастродуоденоскопию или просто ФЭГДС (ФГДС). Пациенту через рот в пищевод и желудок вводят зонд с камерой, которая выводит изображение нужного участка пищеварительного отдела на монитор.

В некоторых случаях перед фундопликацией дополнительно требуется рентгенологическое исследование контрастным методом. Пациент выпивает стакан воды с растворенным в ней барием. Он дает молочно-белый цвет, который позволит разглядеть на снимке, как жидкость забрасывается из желудка в пищевод.

Если у пациента выявляются противопоказания к фундопликации в виде некоторых патологий, то операция откладывается. Либо ищется альтернативный способ лечения этой патологии пищевода. Так, фундопликацию не проводят при онкологии, тяжелом течении диабета, комплексной недостаточности внутренних органов и обострении хронических заболеваний.

Как проводится фундопликация

Суть фундопликации при ГЭРБ – создание манжетки вокруг нижнего отдела пищевода. Это своеобразное укрепление тканей, которое будет функционировать как клапан. Самый безопасный и удобный для пациента метод проведения операции – лапароскопическая фундопликация по Ниссену.

Она не требует открытого разреза, поэтому кровопотери и риски инфицирования сведены к минимуму. При помощи манипуляторов (инструментов) врач производит необходимые действия, наблюдая за своей работой через монитор.

На сегодняшний день сохраняет актуальность и открытая фундопликация при ГЭРБ. Разрез при этом производится в верхней части брюшной стенки. Врач сдвигает печень в сторону, чтобы не повредить ее во время манипуляций. В пищевод вставляется специальный инструмент для расширения просвета – буж. Затем переднюю либо заднюю стенку желудочного дна оборачивают вокруг нижнего участка пищевода, формируя таким образом манжетку.

Кстати! Кроме операции по Ниссену также иногда используют, фундопликацию по Тупе, Дору или по Черноусову. Они отличаются объемами создаваемой манжетки (на 360, 270 или 180 градусов) и по мобилизуемому участку желудочного дня.

Если это классическая операция, выполняемая при рефлюкс эзофагите, то на этом вмешательство заканчивается. Если же показанием к фундопликации стала грыжа, дополнительно производится устранение выпячивания и ушивание патологического отверстия.

Особенности реабилитации после фундопликации

10 дней, которые пациент проводит в больнице после операции при ГЭРБ, это покой, строгая диета, капельницы и инъекции. Но есть определенные правила, которые необходимо соблюдать еще, как минимум, 4-5 недель, чтобы не нагружать желудок и не провоцировать его на неестественные процессы.

Прогнозы фундопликации по Ниссену

Гастроэнтерологи-терапевты и гастроэнтерологи-хирурги разделились на два лагеря. Первые считают, что методика Ниссена при ГЭРБ несовершенна, потому что в 30% случаев симптомы не уходят, а в 60-70% случаев пациент мучается послеоперационными осложнениями. Последние чаще всего связаны с соскальзыванием или разворотом манжетки. А, учитывая, что роль манжетки выполняет одна из частей желудочного дна, пациент начинает испытывать не только боли, но и проблемы с питанием.

Хирурги же уверены, что грамотно проведенная фундопликация по методике Ниссена способна раз и навсегда избавить человека от ГЭРБ. И успешные операции тому подтверждение. Но все же, решаясь на подобное вмешательство, нужно тщательно к нему готовиться, не утаивать от врачей какие-то заболевания или проблемы со здоровьем, а также четко следовать рекомендациям по реабилитации.