Впрактике врача-педиатра достаточно частым поводом для обращения является боль в горле, причины возникновения которой могут быть весьма разнообразны. Чаще всего речь идет о бактериальной или вирусной инфекции. Среди инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей (ВДП) 10-15% случаев приходится на острый А-стрептококковый тонзиллит. Более чем у 70% больных причиной болей в горле является вирусная инфекция, наиболее распространены вирусы гриппа, парагриппа, риноаденовирусы и др.

В табл. 1представлены основные инфекционные факторы, являющиеся ведущими среди причин поражения слизистой оболочки полости рта и глотки.

Лечению острой боли умеренной интенсивности у детей, вызванной острым тонзиллитом, фарингитом и даже острым средним отитом, к сожалению, уделяется недостаточно внимания. В ряде случаев врач, назначающий с большей долей ответственности патогенетическую терапию, мало задумывается о сопроводительном лечении, облегчающем состояние больного.

Все препараты, применяющиеся для лечения болевого синдрома в горле, особенно при воспалительных процессах, условно можно подразделить на:

Средства, оказывающие анальгетическое и противовоспалительное действие;

Антимикробные средства;

Препараты с противоотечным действием на слизистую оболочку;

Вспомогательные средства.

Существует несколько фундаментальных принципов лечения боли:

Верить жалобам ребенка на боль;

При лечении в первую очередь должна быть предусмотрена этиотропная и патогенетическая терапия;

Выбор анальгетика должен быть сделан в соответствии с болевым синдромом;

Обезболивающий эффект оценивает пациент, а не врач.

Любое воспаление связано с увеличением продукции простагландинов из-за активации фермента циклооксигеназы (ЦОГ), существующей в двух формах — конституциональной (ЦОГ-1) и индуцированной (ЦОГ-2). Последняя, как известно, контролирует синтез простагландинов. Ингибированием ЦОГ-2 объясняется противовоспалительный эффект препаратов, которые приобретают все большее значение для лечения состояний, сопровождающихся болевым синдромом, возникающим на фоне воспаления. Такие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) потенциально безопасны, они оказывают незначительное влияние на функции органов пищеварения и почек. Анальгетическая, противовоспалительная и жаропонижающая активность НПВП доказана в многочисленных испытаниях, соответствующих стандартам «доказательной медицины».

При выборе лекарственных средств для детей особенно важно ориентироваться на препараты с наименьшим риском возникновения побочных эффектов. В настоящее время из неопиоидных анальгетиков только парацетамол и ибупрофен отвечают критериям высокой эффективности и безопасности и официально рекомендуются Всемирной организацией здравоохранения и Национальными программами для широкого использования в детской практике. Оба препарата могут назначаться детям с 3-месячного возраста.

Необходимо отметить, что механизм действия этих препаратов несколько различен. Парацетамол обладает жаропонижающим и анальгезирующим (и очень незначительным противовоспалительным) действием, так как блокирует фермент — ЦОГ преимущественно в ЦНС и не обладает периферическим действием.

Для ибупрофена характерно выраженное жаропонижающее, анальгезирующее и противовоспалительное действие. Он блокирует ЦОГ как в ЦНС (центральный механизм), так и в очаге воспаления (периферический механизм). В результате уменьшается фагоцитарная продукция медиаторов острой фазы воспаления, т. е. ибупрофен проявляет двойной болеутоляющий эффект — центральный и периферический.

Для оценки эффективности вышеописанных свойств нами было проведено исследование современного лекарственного препарата Нурофен для детей (ибупрофен), который является препаратом выбора в детской практике при коротком курсе лечения острой боли умеренной интенсивности. Обследованы 97 детей в возрасте от 3 месяцев до 15 лет, у которых были диагностированы острый тонзиллофарингит (ангина), острые фарингиты, ларингит, средний отит (табл. 2).

При выборе Нурофена для детей для купирования лихорадочного и болевого синдрома у детей мы исходили из следующих критериев:

Необходимо соответствие всем требованиям и стандартам качества;

Эффективность должна быть сопоставима с аналогами или превышать эти аналоги;

Требуется хороший профиль безопасности (метаболиты не должны обладать выраженной фармакологической активностью);

Должны действовать «мягко»;

Быть удобными в применении.

Суспензию «Нурофен для детей» назначали в стандартной разовой дозировке от 5 до 10 мг/кг массы тела 3-4 раза в сутки, что составило от 2,5 до 5 мл суспензии на прием. Длительность применения препарата составила от 1 до 3 суток.

Фармакокинетика препарата: быстро всасывается в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), связывается с белками плазмы в среднем на 90%, метаболизируется в печени с образованием фармакологически неактивных веществ, выводится с мочой — 90% и с калом — 10%.

Для определения клинического состояния использовали: оценку болеутоляющего и жаропонижающего действия, длительность обезболивающего действия, продолжительность курса, регистрацию нежелательных явлений.

Оценку болеутоляющего эффекта проводили родители и/или сами больные дети, отмечая этот эффект по 4-бальной шкале: 0 баллов — без эффекта; 1 балл — незначительное (неудовлетворительное) обезболивание; 2 балла — удовлетворительное; 3 балла — хорошее; 4 балла — полное обезболивание.

После первого приема Нурофена для детей мы отметили снижение интенсивности боли через 30-60 минут, максимальное действие наблюдали через 1,5-2 часа. Длительность обезболивающего эффекта составила от 4 до 8 часов (в среднем по группе 4,7 ± 2,5 часа).

Эффект наступил у половины детей, удовлетворительные результаты были отмечены у 29% пациентов, у 16% больных обезболивания не было достигнуто в первые часы после начала терапии.

Через сутки от начала лечения хороший и отличный обезболивающий результат был отмечен у 75% больных, удовлетворительное уменьшение боли зарегистрировано в 25% случаев. К третьим суткам препарат был отменен у 80% детей, которые к этому времени не нуждались в обезболивающем и жаропонижающем пособии. Максимальная продолжительность курса Нурофена для детей в обследуемой группе детей составила 72 часа.

Необходимо отметить, что у всех больных с лихорадочным синдромом препарат оказывал хороший жаропонижающий эффект.

Возможных побочных явлений (со стороны ЖКТ, органов дыхания или аллергических реакций) мы не наблюдали. Препарат всеми детьми переносился одинаково хорошо.

Чтобы избежать системного эффекта НПВП и добиться длительного контакта со слизистой оболочкой полости рта и глотки, широкое применение получили препараты в виде таблеток для рассасывания, действующих местно, что предполагает снижение дозировки, невозможность резорбтивного действия. Все вышесказанное, безусловно, повышает безопасность фармакотерапии. К таким препаратам относится Стрепфен (флурбипрофен 8,75 мг).

Флурбипрофен обладает выраженным противовоспалительным действием и обеспечивает быстрое наступление эффекта. При болях в горле препарат оказывает мощное анальгетическое действие, а также хорошо сочетается с любыми антибиотиками.

Для Стрепфена характерна минимальная опасность возникновения побочных эффектов, свойственных НПВП. Однако пока не получены данные о безопасности его применения у детей, не рекомендуется назначать Стрепфен лицам младше 12 лет.

Нами проведено клиническое изучение Стрепфена у 44 пациентов с различными острыми воспалительными заболеваниями глотки (табл. 2). Таблетки для рассасывания Стрепфен применялись в течение 3 дней в дозе не более 5 таблеток в день в качестве симптоматического средства совместно с другими лекарственными препаратами.

Болеутоляющий эффект оценивали сами пациенты по уже вышеупомянутой схеме. Лечащий врач фиксировал фарингоскопические изменения.

Уже в первые 2-3 часа после первого приема Стрепфена было отмечено уменьшение выраженности болей в горле и затруднения при глотании. В дальнейшем положительное снижение этих параметров констатировали каждые 3 часа. Все это положительно сказывалось на комплаентности проводимого лечения.

По окончании 3-дневного курса приема Стрепфена у 38 человек боль в горле исчезла полностью, и только в 6 случаях потребовалось назначение дополнительного лечения. Переносимость Стрепфена нами расценена как хорошая.

О безопасности и эффективности флурбипрофена в форме таблетки для рассасывания в отношении слизистой оболочки полости рта свидетельствует тот факт, что он включен в лечебные пасты и жидкости для полоскания рта при заболеваниях десен и при хирургических процедурах в стоматологии. Однако для исключения возможного повреждающего эффекта на слизистую оболочку при использовании Стрепфена мы рекомендовали постоянно перемещать таблетку в полости рта.

Полученные нами результаты совпадают с мнением других авторов, также отмечавших быстрое уменьшение болезненности при глотании и стихание воспалительных проявлений в горле.

Подводя итоги нашего исследования, можно отметить, что такие нестероидные противовоспалительные средства, как Нурофен для детей и Стрепфен, эффективны для использования их в детской практике. Нурофен для детей — для устранения боли и лихорадочных состояний различного генеза, Стрепфен — для симптоматического лечения боли в горле у детей старше 12 лет. Оба препарата характеризуются минимальным риском возникновения побочных эффектов при соблюдении режима дозирования и продолжительности применения.

В заключение можно утверждать, что у поликлинического детского врача-оториноларинголога появились эффективные и безопасные препараты направленного действия, что очень важно с учетом количества больных, страдающих воспалительными заболеваниями ЛОР-органов.

М. М. Сергеев *, кандидат медицинских наук, доцент С. Л. Коваленко **, кандидат медицинских наук * КГМУ, ** ДП № 1, Краснодар

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

После новости, о том что в Россию будет прекращена поставка антибиотика «Цедекс», применяемого при отоларингологических заболеваниях, группа исследователей компании DSM Group подготовила перечень антибиотических средств, показанных для лечения воспалительных процессов лор-органов.

На сегодняшний день на фармацевтическом рынке представлено более 15 МНН (Международных непатентованных наименований), относящихся к противомикробным средствам и предназначенных для применения в отоларингологии.

Охват продаж это фармакологической группы стабилен в финансовом выражении – примерно 22 млрд рублей и имеет слабовыраженную минусовую динамику в упаковках.

По показателям 2016 года было реализовано более 186 млн блоков антибиотик для лечения воспалений уха, горло, носа – это на 4% меньше, чем по показателям 2015 года. Главным каналом сбыта является аптечная сеть, на ее долю приходится 75% в деньгах и 60% в натуральном выражении. Остальная часть продаж припадает на госпитальный сегмент.

За последний период лидер по продажам и назначениям является Амоксициллин вместе с Клавулановой кислотой – в процентном соотношении это более 25% от всех продаж. Главным брендом этого противомикробного средства является Sandoz – немецкая компания.

На втором месте Азитромицин (по данным 2016 года – 19,7%) – полусинтетический антибиотик подкласса азалидов. Эффективен при , и внутреннем отите, воспалениях носовых пазух, а также бронхите. Страна производитель – Индия.

Третье место занимает Цефтриаксон (16,4% продаж за 2016 год) – препарат широкого спектра действия из ряда цефалоспоринов. Назначают при любом бактериальном воспалении. А также есть положительные результаты при применении у новорожденных. Производиться в Индии.

На четвертом месте Амоксициллин (14,5% от общего объема продаж за 2016 год) – полусинтетический препарат из группы пенициллинов. Помогает справить с бактериальными инфекциями в лор-органах. Для детей может применяться в виде суспензии. Выпускается в Сербии.

И последнее, пятое, место – это Ципрофлоксацин. На него приходиться только 7,4% от общей суммы продаж. Антибактериальное средство из группы фторхинолонов первого поколения. Успешно справляется с осложненными и не осложненными бактериальными воспалениями. Детям назначать не рекомендуется. Производитель – «Промед Экспортс Пвт. Лтд.».

А сам препарат «Цедекс» (МНН Цефтибутен) занимает 25-е место среди остальных антибиотиков. Его часть продаж – 0,8%. В 2016 году его сумма продаж составила 175 млн рублей (примерно 235 тыс. упаковок). Объемы незначительны и заменить можно любым и вышеперечисленных средств с наибольшей эффективностью.

Видео: Гайморит, отит, ринит. Как лечатся самые распространенные ЛОР заболевания

Современные доктора-отоларингологи стараются не применять антибиотики при лор-заболеваниях у взрослых без крайней необходимости. Так, если больного не беспокоит сильная боль, гипертермия и массивный отёк, а состояние пациента не вызывает опасений, специалист занимает выжидательную тактику и противомикробные средства не назначаются в силу:

• большой вероятности образования резистентных к препарату микроорганизмов;
• проявления ряда побочных эффектов.

В ситуациях, когда у больного диагностирован гнойный отит, ангина, острый тонзиллит или синусит, своевременный приём противомикробных средств становится жизненно необходимым.

Групповое различие антибиотиков

Антимикробные средства подразделены на основные фармакологические группы:

Врач принимает решение о назначении медикаментов той или иной группы при лор-заболеваниях, опираясь на методические рекомендации ВОЗ и МОЗ по определению тактики лечения конкретных недугов, данные о состоянии больного, особенности анамнеза, сведения об эффективности ранее применённых средств и реакции на назначенные препараты.

Антибиотики для лечения синуситов у взрослых

Синусит – воспаление оболочки, выстилающей носовые придаточные пазухи.

По месту локализации подразделяется на:

• гайморит – затронута пазуха над верхней челюстью;
• этмоидит – воспалена оболочка решетчатой кости;
• фронтит – поражение лобной пазухи;
• сфеноидит – патология эпителия клиновидной пазухи.

Синусит у взрослых и детей может быть острым или хроническим, основные признаки заболевания в острой стадии:

• гнойное отделяемое из носа;
• гипертермия (иногда до высоких значений);
• тупая, ноющая, пульсирующая боль в области лба, над верхней челюстью, усиливающаяся при наклоне головы вниз. Болевой синдром может усиливаться даже от дуновения холодного ветра в лицо.

Недуг в хронической форме может иметь размытую картину с неярко выраженной симптоматикой. Неквалифицированное, несвоевременное лечение синусита может привести к менингиту и сепсису. Порой такие осложнения заканчиваются летальным исходом для пациента.

Системная терапия синусита проводится после получения результатов бактериологического посева носовых выделений, однако, если нет времени ждать выводов лаборанта, отоларинголог выбирает антибиотики группы:

• пенициллинов. Это – Амоксициллин, Амоксиклав, Флемоксин Солютаб.

Амоксициллин – препарат широкого спектра действия, однако, если его эффективность в конкретном случае мала, лечение корректируют с помощью назначения Амоксиклава – защищённого противомикробного препарата, в котором основной компонент дополнен клавулановой кислотой. Это бактерицидное средства (а значит, действует относительно быстро), увеличивает активность лейкоцитов человека, повышая их антимикробный иммунитет.

И Амоксициллин, и Амоксиклав быстро всасываются в желудке и кишечнике, проникают во все ткани и жидкости организма, преодолевают плацентарный барьер, однако их тератогенное воздействие не доказано. Выводятся антибиотики почками, поэтому основное противопоказание к их использованию – патологии выделительной системы и общая непереносимость действующего вещества.

Вводить лекарства при лор-заболеваниях можно перорально и парентерально (в виде внутримышечных, внутривенных иньекций и капельных вливаний).

Флемоксин Солютаб – это тот же амоксициллин, только лекарство выпускается под другим торговым названием. В продаже – таблетированная форма.

• макролиды. В арсенале лор-врачей – Эритромицин, Азитромицин и более современный аналог – Сумамед.

Эти антибиотики обладают низкой токсичностью, не вызывают аллергии, как препараты пенициллинового ряда.

Для лечения взрослых пациентов выпускаются в форме таблеток, капсул и порошка для изготовления суспензии.

• цефалоспорины. Популярен препарат 3-го поколения этого типа – Цефтриаксон.

Лекарство помогает при гнойных синуситах, выпускается в форме порошка, из которого при помощи растворителей готовится внутримышечная или внутривенная инъекция. Введение болезненное, возможны выраженные местные реакции (инфильтрат, флебит).

Для местного лечения воспалений оболочек носовых пазух у взрослых используют капли и спреи с антибактериальным компонентом:

• Изофра. Французский препарат, в составе которого – фрамицетин, активный в отношении кокковых бактерий;
• Полидекса. Лечит и синусит, и отит. Имеет форму спрея (для закапывания в нос) и капель (для введения в ухо). Лекарство особенно эффективно при гнойных выделениях;
• Биопарокс. Действующее вещество – антибиотик фузафунгин. Выпускается в форме аэрозоля, устраняет отёк слизистых носовых пазух.

Для эффективного лечения синусита местными противомикробными препаратами, следует в первую очередь применять сосудосуживающие капли, которые снимут отёк и дадут необходимую проходимость антибактериальному компоненту.

Препараты для лечения отита у взрослых

Отит – собирательный медицинский термин, который описывает патологическое состояние органа слуха инфекционного характера.

Различают отит:

• наружный;
• средний;
• внутренний (лабиринтит).

Наиболее распространённый – средний отит. Он захватывает область от барабанной перепонки до полости, в которой размещены слуховые кости (молоточек, наковальня и стремечко). Основная масса заболевших – дети до 5 лет, но страдают и взрослые, особенно те, кто в малолетстве имел рецидивы этого недуга.

Основные возбудители:

1. бактерии (синегнойная и гемофильная палочки, стафилококк, пневмококк);
2. грибы рода Candida.

Для лечения используются системные антибиотики:

• пенициллины – Амоксициллин (торговое название Амосил, Оспамокс, Флемоксин), Амоксиклав;
• цефалоспорины – Цефуроксим (продаётся как Зиннат, Аксотин, Зинацеф, Цефурус), Цефтриаксон.

В редких случаях ЛОРы назначают взрослым средства из группы фторхинолонов, например, Норфлоксацин в таблетках.

Эффективно и местное лечение, которое проводится каплями двух типов, в составе которых:

• только антибиотик (Ципрофарм, Нормакс, Отофа);
• противомикробное средство и кортикостероид (Софрадекс, Кандибиотик). Оказывает выраженное противовоспалительное и противоотёчное действие.

Если слизистая ушного прохода поражена грибами, врачи выписывают комбинированные мази – Клотримазол, Пимафуцин, Пимафукорт.

При выборе ушных капель для взрослых крайне важно определить, была ли перфорация (прободение) барабанной перепонки, которая зачастую случается при среднем отите. Если диагностирован прорыв гноя, больному можно закапывать только однокомпонентные антибактериальные капли без обезболивающего и/или противовоспалительного эффекта.

Также нельзя использовать местное лечение, в состав которого есть антибиотик-аминогликозид:

• гентамицин;
• фрамицетин;
• неомицин;
• полимиксин В.

Эти действующие вещества оказывают ототоксическое влияние на слуховые косточки и слизистую внутреннего уха, что может привести к тугоухости, глухоте или воспалению оболочек головного мозга.

Поэтому ни системное, ни тем более местное лечение отита не может проводиться без осмотра и контроля отоларинголога.

Антибиотики для лечения ангины у взрослых

Ангина – острое инфекционное (чрезвычайно заразное) заболевание, возбудители которого поражают нёбные миндалины (часто – все лимфоузлы глотки).

Симптомы:

• подъем температуры до высоких (39-40 гр) значений;
• резкая боль в горле, которая присутствует независимо от акта глотания;
• увеличение нёбных миндалин (иногда до полного смыкания);
• визуализация гнойников или серозных налётов на гландах и глоточном кольце пациента;
• нарастающая интоксикация организма (головная боль, угнетение. апатия, вялость, бледность кожи, тахикардия).

Диагноз ставится на основе результатов бактериальных исследований гнойного содержимого зева, оценки состояния больного и его эпидокружения (ангина схожа симптомами с дифтерией и скарлатиной).

Лор-заболевание лечится исключительно антибиотиками, неправильная или несвоевременная терапия чревата осложнениями из-за оседания продуктов бактериальной жизнедеятельности (токсинов) на слизистой сердечной мышцы, стенках сосудов, почек, мозга. Возможно развитие эндо- и миокардита, ревматизма, менингита, пиелонефрита.

Основные возбудители ангины:

• стрептококк – 90% случаев;
• стафилококк – 5%;
• стафилококк и стрептококк – 5%.

Крайне редко случается инфицирование золотистым стафилококком, пневмококком, смешанной флорой.

Источник инфекции – всегда больной человек, путь передачи – воздушно-капельный.

Системное лечение взрослых проводится:

• пенициллинами – Амоксициллин, Амоксиклав – таблетированная и инъекционная форма;
• макродидами (в случае аллергии на пенициллин) – Эритромицин (используется изредка), Сумамед, Зитролид, Хемомицин (как правило, капсулы);
• цефалоспорины (при тяжёлых формах гнойной ангины) – Зиннат (капсулы) Цефтриаксон, Цефалексин (в виде внутримышечных или внутривенных инъекций);
• фторхинолоны (при невозможности использования препаратов перечисленных групп) – Ципрофлоксацин. Лечит от основных возбудителей ангины, однако токсичен, имеет широкий спектр противовпоказаний и побочных эффектов.

Местная терапия у взрослых проводится путём орошения глотки противомикробными препаратами Биопарокс, Гексорал, частым полосканием горла растворами Гексорал, Орасепт. Все это – лекарства с антисепическим компонентом для «точечного» вспомогательного лечения ангины.

Возбудители ангины не могут быть подавлены только при использовании местной терапии. Врач, поставив такой диагноз пациенту, обязательно назначает системные противомикробные средства!

Часто ангиной называют тонзиллит, который может быть острым или хроническим. По мнению специалистов, это лор-заболевание редко «захватывается» из вне, чаще всего возникает самозаражение из-за падения местного или общего иммунитета. Ослабевание защитных сил провоцирует рост условно патогенной флоры ротоглотки. Тонзиллиты регулярно возникают при наличии кариозных зубов, гайморита, стоматита.

Лечение – аналогичное терапии при ангине, в неосложненных случаях антибиотики е назначаются.

Антибиотики для лечения лор-заболеваний у беременных

Недуги лор-органов систематически случаются у женщин при вынашивании ребёнка. Это неудивительно, ведь в это время иммунитет значительно падает, да и сам период гестации довольно длительный. За 9 месяцев сложно не подхватить инфекцию, которая может вылиться в гайморит или отит.

В тяжёлых случаях без антибактериальной терапии не обойтись, слишком уж велик риск внутриматочного заражения плода, развития сложных патологий.

Что назначают отоларингологи беременным:

• пенициллины (при отсутствии аллергии);
• макролиды;
• цефалоспорины (торговые названия описаны выше).

Препараты этой группы проникают через плацентарный барьер, но не оказывают тератогенного влияния на плод. Опять же, при назначении имеет значение и срок гестации, и тяжесть заболевания и особенности протекания беременности.

Категорически запрещены аминогликозиды (накапливаются в печени малыша, влияют на формирование костной системы, оказывают ото- и нефротоксическое воздействие на плод) и фторхинолоны (разрушают суставы плода, негативно сказываются на работе костного мозга и системе кроветворения будущего младенца).

Остальные группы лекарств допускаются частично, в зависимости от триместра беременности.

Любой антибактериальный препарат при лор-заболеваниях (даже входящий в список условно разрешённых) должен назначаться беременной женщине только доктором. Специалист может и не знать о беременности пациентки. Сообщите врачу о своём положении до назначения лекарств!

Классификация

В зависимости от локализации инфекции отит подразделяется на наружный и средний .

НАРУЖНЫЙ ОТИТ

Наружный отит - инфекционный процесс в наружном слуховом проходе, который может быть локализованным (фурункул наружного слухового прохода ) или диффузным, когда вовлекается весь канал (генерализованный или диффузный наружный отит ). Кроме того, выделяют отдельную клиническую форму наружного отита - злокачественный наружный отит , развивающийся главным образом у людей пожилого возраста больных сахарным диабетом.

Основные возбудители

Фурункулы наружного слухового прохода вызываются S.aureus .

Диффузный наружный отит может вызываться грамотрицательными палочками, например: E.coli, P.vulgaris и P.aeruginosa , а также S.aureus и редко - грибами. Начинаясь как наружный отит, вызванный синегнойной палочкой, злокачественный наружный отит может перейти в псевдомонадный остеомиелит височной кости.

При фурункулах наружного слухового прохода местное применение АМП неэффективно, а в их назначении системно обычно нет необходимости. Вскрытие фурункулов хирургическим путем не применяют, так как разрез может привести к распространенному перихондриту ушной раковины. При наличии симптомов интоксикации показано назначение АМП , как правило, внутрь: оксациллин , амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины I-II

При диффузном наружном отите терапию начинают с местного применения антисептиков (3% борный спирт, 2% уксусная кислота, 70% этиловый спирт). Местно применяются ушные капли, содержащие неомицин , гентамицин , полимиксин . Нельзя использовать мази с антибиотиками. Системное назначение АМП требуется редко, за исключением случаев распространения целлюлита за пределы слухового прохода. В этом случае применяют внутрь амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины I-II поколения (цефалексин, цефаклор, цефуроксим аксетил).

При злокачественном наружном отите экстренно используют АМП , активные в отношении P.aeruginosa : пенициллины (азлоциллин, пиперациллин, тикарциллин), цефалоспорины (цефтазидим, цефоперазон, цефепим), азтреонам , ципрофлоксацин . Все эти АМП желательно применять в комбинации с аминогликозидами (гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин) в высоких дозах в/в, длительность терапии составляет 4-8 нед (за исключением аминогликозидов). При стабилизации состояния возможен переход на пероральную терапию ципрофлоксацином .

СРЕДНИЙ ОТИТ

Выделяют несколько клинических форм среднего отита: ОСО, экссудативный средний отит, средний отит с остаточным выпотом, средний отит без выпота (мирингит), рецидивирующий ОСО, хронический экссудативный средний отит, хронический гнойный средний отит .

Для лечения неосложненных форм ОСО препаратом выбора является амоксициллин внутрь в течение 7-10 дней. Амоксициллин характеризуется наиболее высокой частотой достижения эрадикации S.pneumoniae (в том числе пенициллинорезистентных штаммов) из жидкости среднего уха из всех β-лактамов для перорального применения.

При низкой частоте пенициллинорезистентности у пневмококков (менее 10% штаммов S.pneumoniae с МПК пенициллина от 0,12 мг/л в популяции), а также у пациентов с малой вероятностью инфицирования резистентным штаммом используют обычные дозы амоксициллина : у детей - 40-45 мг/кг/сут, у взрослых - 1,5-3 г/сут, разделенные на 3 приема.

В педиатрической практике следует использовать специальные детские лекарственные формы амоксициллина . Наиболее удобными для применения являются растворимые таблетки (флемоксин солютаб), которые к тому же обеспечивают наиболее высокую (более 90%) биодоступность амоксициллина .

В том случае, если частота резистентности S.pneumoniae к пенициллину в регионе превышает 10%, или, если у пациента есть факторы риска инфицирования АРП (дети до 2 лет; терапия АМП в предшествующие 3 мес; посещение детских дошкольных учреждений) используют большие дозы амоксициллина : у детей - 80-90 мг/кг/сут, у взрослых - 3-3,5 г/сут, разделенные на 3 приема. Использование таких доз позволяет достичь концентраций АМП в жидкости среднего уха, превышающих МПК 90 не только пенициллиночувствительных, но и штаммов пневмококка с промежуточным уровнем резистентности к пенициллину на протяжении более 50% интервала между дозами, что обеспечивает высокую эффективность проводимой терапии.

Для эрадикации штаммов пневмококка с высоким уровнем пенициллинорезистентности (с МПК пенициллина - 2-4 мг/л) необходимо применение амоксициллина в дозе 80-90 мг/кг/сут. Длительность терапии амоксициллином должна составлять 7-10 дней.

У детей, часто получающих терапию АМП , отмечается высокий риск ОСО, вызванного β-лактамазопродуцирующими штаммами H.influenzae . У таких детей препаратами первого ряда для лечения ОСО являются комбинация амоксициллина с клавулановой кислотой или цефуроксим аксетил . Рекомендуется использовать большие дозы амоксициллина без увеличения дозы клавуланата, что обеспечивает эффективность терапии при отите, вызванном пенициллинорезистентными S.pneumoniae , но не приводит к увеличению частоты и выраженности НР клавулановой кислоты, прежде всего диареи. Практически этого можно добиться применением доступных коммерческих препаратов амоксициллина/ клавуланата в соотношении 4:1 (Аугментин ® , Амоксиклав ®) вместе с амоксициллином , чтобы общая доза амоксициллина составила у детей 80-90 мг/кг/сут, у взрослых 3-3,5 г/сут.

При отсутствии эффекта (сохранение клинических симптомов и отоскопической картины ОСО) после трех дней терапии рекомендуется произвести смену АМП на препарат, активный против пневмококков с высоким уровнем пенициллинорезистентности и β-лактамазопродуцирующих штаммов H.influenzae . К таким АМП относятся комбинация амоксициллина (в большой дозе) с клавулановой кислотой , цефуроксим аксетил внутрь или цефтриаксон в/м (1 раз в сутки в течение трех дней). Необходимо отметить, что цефуроксим аксетил не превосходит по эффективности комбинацию амоксициллина в большой дозе с клавуланатом , поэтому при отсутствии у пациента эффекта от терапии этой комбинацией не следует использовать цефуроксим аксетил .

Таблица 1. Антибактериальная терапия острого и хронического среднего отита

У пациентов с легким течением бактериального синусита, получавших АМП в предшествующие 4-6 нед; в регионах с высокой частотой пенициллинорезистентности у пневмококков и/или продукции β-лактамаз у H.influenzae ; а также у пациентов со среднетяжелым течением заболевания, не получавших АМП в предшествующие 4-6 нед, в качестве препаратов выбора рекомендуются амоксициллин/клавуланат , амоксициллин в высокой дозе (3-3,5 г/сут у взрослых и 80-90 мг/кг/сут у детей) или цефуроксим аксетил . В случае неэффективности этих режимов терапии или аллергии на β-лактамные антибиотики у взрослых пациентов используют хинолоны III-IV поколения - левофлоксацин или моксифлоксацин.

Для лечения пациентов со среднетяжелым течением бактериального синусита, получавших АМП в предшествующие 4-6 нед, рекомендуются амоксициллин/клавуланат , левофлоксацин или моксифлоксацин (хинолоны только у взрослых пациентов), или комбинации препаратов: амоксициллина или клиндамицина (активных в отношении грамположительных возбудителей синусита) с цефиксимом (высокоактивен в отношении грамотрицательных бактерий).

Для лечения синуситов не следует применять цефалоспорин II поколения цефаклор , так как он не обладает достаточной активностью в отношении пневмококка и гемофильной палочки.

При тяжелом течении и угрозе развития осложнений препараты назначают парентерально (в/в или в/м). Рекомендуется применять цефалоспорины II , III (цефотаксим или цефтриаксон), или IV поколений (цефепим), (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам), карбапенемы . При аллергии на β-лактамы у взрослых пациентов можно использовать в/в фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин). Препаратом резерва может быть хлорамфеникол , резистентность к которому у пневмококков и гемофильной палочки не превышает 5%, однако препарат опасен возможностью развития апластической анемии. Желательно проведение ступенчатой терапии, при которой лечение начинают с в/в или в/м введения АМП в течение 3-4 дней, а затем переходят на пероральный прием этого же или сходного по спектру активности препарата. Например, амоксициллин/клавуланат в/в в течение 3 дней, а затем перорально до 10-14 дней.

При отсутствии улучшения или ухудшении состояния пациента через 72 ч после начала терапии необходимо провести дополнительные обследования (рентгенографию или КТ, эндоскопическое исследование и пункцию придаточных пазух носа с микробиологическим исследованием полученного материала) и произвести смену АМП на препарат, активный в отношении микроорганизма, являющегося наиболее вероятным возбудителем в данном случае.

Антибактериальная терапия рецидивирующего и обострений хронического синусита принципиально не отличается от терапии острого синусита.

Длительность терапии при остром и рецидивирующем остром синусите составляет 10-14 дней, при обострении хронического синусита - до 4-6 нед.

При хроническом синусите антибактериальная терапия имеет меньшее значение, чем комплексная терапия, а иногда и оперативное вмешательство. Учитывая роль анаэробных бактерий в этиологии хронического синусита, для терапии рекомендуется назначать ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат) в течение 4-6 нед ().

Таблица 2. Антибактериальная терапия острого и хронического синусита

Препарат	Режим дозирования (взрослые, внутрь)	Связь с приемом пищи
Амоксициллин	0,5-1,0 г каждые 8 ч	Независимо от приема пищи
Амоксициллин/клавуланат	0,625 г каждые 8 ч	В начале еды
Цефуроксим аксетил	0,5 г каждые 12 ч	Во время еды
Азитромицин	0,5 г 1 раз в сутки в течение 3 дней	За 1 ч до еды
Кларитромицин	0,5 г каждые 12 ч	Независимо от приема пищи
Левофлоксацин	0,5 г 1 раз в сутки	Независимо от приема пищи
Моксифлоксацин	0,4 г 1 раз в сутки	Независимо от приема пищи
Режим дозирования (взрослые, парентерально)
Цефуроксим	0,75-1,5 г каждые 8 ч
Цефотаксим	0,5-1,0 г каждые 8 ч
Цефтриаксон	1-2 г 1 раз в сутки
Цефепим	2 г каждые 12 ч
Ампициллин/сульбактам	1,5-3,0 г каждые 6-8 ч
Амоксициллин/клавуланат	1,2 г каждые 8 ч
Ципрофлоксацин	0,4 г каждые 12 ч
Имипенем	0,5 г каждые 6 ч
Меропенем	0,5 г каждые 6 ч
Хлорамфеникол	0,5-1,0 г каждые 6 ч

Нозокомиальный синусит развивается, как правило, у тяжелых больных, находящихся в ОРИТ, при назотрахеальной интубации или наличии назогастрального зонда.

При нозокомиальном синусите возбудителями обычно являются грамотрицательные бактерии (P.aeruginosa, K.pneumoniae, E.coli и др.), реже встречаются S.aureus и грибы.

При нозокомиальном синусите желательно, чтобы выбор препарата основывался на результатах бактериологического исследования содержимого синусов и чувствительности возбудителей к антимикробным препаратам. Все АМП вводятся в/в. Обязательно проводится пункция и дренирование синусов. Для терапии используют комбинацию цефалоспоринов III-IV поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефоперазон/сульбактам, цефепим) или ингибиторозащищенные пенициллины (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам) с аминогликозидами (нетилмицин, амикацин), карбапенемы (имипенем, меропенем), фторхинолоны (левофлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин).

СТРЕПТОКОККОВЫЙ ТОНЗИЛЛИТ И ФАРИНГИТ

Классификация

Фарингит - это острое воспаление слизистой оболочки глотки обычно вирусного, реже бактериального, происхождения.

Тонзиллит - острое воспаление небных миндалин обычно в результате стрептококковой, реже вирусной, инфекции.

Стрептококковый тонзиллит (ангина) - тонзиллит или фарингит, вызванный БГСА (S.pyogenes ).

Под рецидивирующим стрептококковым тонзиллитом следует понимать множественные эпизоды острого тонзиллита в течение нескольких месяцев с положительными результатами бактериологических и/или экспресс-методов диагностики БГСА, отрицательными результатами исследований между эпизодами заболевания, повышением титров противострептококковых антител после каждого случая болезни.

Стрептококковый тонзиллит опасен развитием осложнений, которые можно разделить на ранние (гнойные) осложнения, развивающиеся на 4-6-й день от начала заболевания (отит, синусит, паратонзиллярный абсцесс, шейный лимфаденит), и поздние (негнойные) осложнения, развивающиеся в стадии реконвалесценции - 8-10-й дни от начала заболевания (постстрептококковый гломерулонефрит, токсический шок) или через 2-3 нед после купирования симптомов (ревматическая лихорадка).

Основные возбудители

Среди бактериальных возбудителей острого тонзиллита и фарингита наибольшее значение имеет БГСА (15-30% случаев). Реже острый тонзиллит вызывают стрептококки группы С и G, A.haemolyticum, N.gonorrhoeae, C.diphtheriae (дифтерия), анаэробы и спирохеты (ангина Симановского-Плаута-Венсана), редко - микоплазмы и хламидии. Причиной вирусного острого фарингита и в меньшей степени тонзиллита могут быть аденовирусы, риновирус, коронавирус, вирусы гриппа и парагриппа, вирус Эпштейна-Барра, вирус Коксаки и др.

Отличить вирусный фарингит от бактериального только по данным физикального исследования трудно, поэтому для диагностики важное значение имеют экспресс-методы выявления антигена БГСА и бактериологическое исследование.

Выбор антимикробных препаратов

Использование антимикробной терапии оправдано только при бактериальной этиологии острого тонзиллита , чаще всего стрептококкового (БГСА). Целью антибактериальной терапии является эрадикация БГСА, что не только ведет к уменьшению симптомов инфекции, но и предупреждает развитие осложнений.

Антибактериальная терапия может быть начата до получения результатов бактериологического исследования при наличии эпидемиологических и клинических данных, указывающих на стрептококковую этиологию острого тонзиллита .

БГСА отличаются высокой чувствительностью к β-лактамам (пенициллинам и цефалоспоринам). Последние остаются единственным классом

Патологии ЛОР-органов часто бывают причиной обращений пациентов к врачам общей специализации и отоларингологов. Преимущественно заболевания возникают в холодную пору года, когда возникают благоприятные условия для распространения респираторных инфекционных патологий.

Очень большая часть из них вызвана различными бактериальными возбудителями, которые поражают слизистую оболочку верхних дыхательных путей. Именно в таких ситуациях необходимо назначать антибиотики при ЛОР заболеваниях у взрослых.

Общие сведения об антибиотиках

Антибактериальные препараты - это группа медикаментов, которые способны угнетать жизнедеятельность различных бактерий. Их механизм действия бывает двух типов:

• Бактерицидным - когда антибиотик способен нарушать целостность клеточных мембран патогенных бактерий, что приводит к их лизису.
• Бактериостатическим - действующее вещество угнетает синтез белка рибосомами, что делает невозможным дальнейшее размножение микрофлоры. Одновременно повышается их чувствительность к защитным иммунным реакциям организма.

Большинство антибиотиков при ЛОР-заболеваниях назначают перорально. Таким образом, большую роль также имеет биодоступность препарата - показатель (в процентах), который характеризует, какая часть принятого медикамента проходит в системный кровоток. На него влияет время приема антибактериального средства, применение других препаратов, наличие острых или хронических патологий у пациента.

Применение антибиотиков в клинической практике позволило значительно улучшить прогноз даже для самых сложных пациентов. Страх многих больных и их родственников нежелательных эффектов этих препаратов часто очень преувеличен. Поэтому важна роль врача - доступно объяснить больному или его родственникам о необходимости антибактериальной терапии.

Правила подбора антибиотика при ЛОР-патологии

На выбор антибактериального средства лечащим врачом для конкретного пациента влияют несколько факторов. В первую очередь - специфичность бактериальных возбудителей при заболеваниях ЛОР-органов у взрослых.

Как показали многочисленные исследования, наиболее часто причиной их возникновения бывают стафилококки, стрептококки, менингококки, коринебактерии, гемофильная палочка, энтеробактерии, моракселлы и синегнойная палочка.

Поэтому необходимо подбирать антибиотики, которые были б максимально эффективными против данной микробной флоры.

Второй важный фактор - общее состояние больного, наличие осложнений, пороков развития или хронических патологий у пациента. При сравнительно легких патологиях, отсутствии риска возникновения неблагоприятных событий, лечение начинают с более распространенных антибиотиков (пенициллинов, макролидов, цефалоспоринов первых поколений).

Если у пациента есть хронические патологии (сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, ишемическая болезнь сердца, тромбоэмболические патологии, функциональные нарушения печени или почек), тяжелые осложнения (генерализация инфекционного процесса - сепсис) - отдают преимущество более узкоспециализированным антибактериальным препаратам.

Острая проблема последних десятилетий - развитие резистентности к антибиотикам у различных бактерий. Это делает использование многих препаратов неэффективным. Некоторые штаммы золотистого стафилококка в исследованиях проявили стойкость даже к антибактериальным препаратам резерва. Единственным действующим медикаментом в таких случаях остается полипептидный антибиотик колистин.

Показания к применению антибиотиков

Принимает решение о назначении антибактериальных препаратов при ЛОР-инфекции только квалифицированный врач (общей практики, отоларинголог).

Перед этим решением он должен оценить жалобы и общее состояние больного. Среди симптомов, которые могут указывать на бактериальную патологию, выделяют:

• повышение температуры до суб- или фебрильных показателей;
• синдром общей интоксикации;
• продуктивный кашель;
• боль в горле;
• отек миндалин, появление на их поверхности гнойных выделений;
• боль в ушах, ощущение заложенности и снижение слуха.

Кроме того берутся во внимание и лабораторные признаки. При бактериальной патологии обычно в общем анализе крови повышается количество лейкоцитов, нейтрофилов, увеличивается СОЭ (скорость оседания эритроцитов) и смещается лейкоцитарная формула влево.

Обязательно необходимо проводить и золотой стандарт диагностики - бактериологическое исследование мазка из задней стенке носоглотки, миндалин, мокроты. Цель теста - достоверно установить тип бактериального возбудителя у конкретного пациента. Дополнительно изучается чувствительность возбудителя к отдельным антибактериальным препаратам. Среди недостатков этого метода - необходимость ожидать 2-3 дня результаты в ситуации, когда нужно проводить терапию немедленно. Поэтому практически всегда антибиотики назначают исходя из эмпирического опыта.

Обязательно врач собирает также историю использования антибиотиков для конкретного пациента.

Нужно избегать назначения одного антибактериального препарата в течение краткого промежутка времени.

Правила проведения антибиотикотерапии

При назначении антибиотиков необходимо соблюдать несколько простых правил. Нельзя принимать антибактериальные препараты самостоятельно, без консультации с квалифицированным врачом. Пациенту сложно объективно оценить собственное состояние и необходимость приема того или иного медикамента. При самолечении гораздо чаще возникают побочные эффекты.

Нужно соблюдать режим приема антибиотика. Препарат должен приниматься в четко означенное время каждого дня. При пропуске приема необходимо как можно быстрее принять пропущенную дозу и продолжить лечение в стандартном режиме. Запивать таблетку нужно только обычной водой, поскольку другие напитки (кофе, соки, газировки) могут изменять фармакологические характеристики препарата.

Оценка эффективности антибиотикотерапии проводится по анализу клинических проявлений. Если через 3 дня отмечается регресс клинической симптоматики, то делается вывод о правильном выборе препаратов. При отсутствии позитивной динамики у пациента советуют сменить антибактериальный препарат.

Если получены данные о результатах микробиологического исследования, то по его результатам можно делать коррекцию медикаментов. Минимальная длительность антибактериальной терапии - 3 дня (при лечении макролидами и отсутствии осложнений). В некоторых случаях длительность приема антибиотиков составляет 2-3 недели. Важно проводить терапию до полного излечения пациента, чтобы избежать регресса патологии.

При антибиотикотерапии часто используется ступенчатая методика проведения лечения.

Она заключается в том, что сначала в стационарных условиях пациенту назначается препарат в инъекционной форме для внутривенного или внутримышечного введения. После выписки, когда состояния больного значительно улучшается, для домашнего применения назначается тот же антибиотик, но уже в таблетках, капсулах или сиропе.

Группы антибиотиков при ЛОР-инфекциях у взрослых

Пенициллины

Очень часто терапию различных патологий ЛОР-органов начинают с исторически первой группы антибиотиков - пенициллинов. Они относятся к группе бета-лактамных препаратов, которые владеют выраженным бактерицидным эффектом против широкого круга возбудителей.

Существуют формы как для перорального применения, так и для парентерального. Пенициллины хорошо себя зарекомендовали в лечении бактериальных инфекций у беременных, пациентов пожилого возраста, во время лактации, поскольку практически не имеют токсического действия на основные функциональные системы организма. Наиболее часто используют следующие их представители:

• пенициллин;
• амоксициллин;
• ампициллин;
• комбинацию амоксициллина и клавулановой кислоты.

Пенициллины обычно назначают при несложных патологиях - назофарингитах, ангинах, ларингитах. Среди их недостатков обычно выделяют высокую резистентность многих возбудителей, которая возникла за десятилетия их использования. Наиболее опасный побочный эффект при назначении пенициллинов - развитие аллергических реакций различной степени сложности.

Поэтому всегда перед первым назначением медикамента необходимо провести тест на гиперчувствительность к препарату.

Цефалоспорины

Цефалоспорины, как и пенициллины, относятся к группе бета-лактамных антибиотиков. Особой популярностью эти антибактериальные препараты пользуются в стационарах. Цефалоспорины владеют бактерицидным эффектом, спектр которого довольно сильно отличается в разных поколениях препаратов (сейчас их насчитывается 5).

Преимущественно используются цефалоспорины, за небольшим исключением, внутримышечно или внутривенно. Показания для назначения у них гораздо шире, нежели у пенициллинов: отиты, гаймориты, различные формы ангин, синуситы, фарингиты, ларингиты. Также цефалоспорины используют до и после проведения оперативных вмешательств с целью профилактики возможных осложнений. Для лечения ЛОР-заболеваний преимущественно назначаются следующие медикаменты из этой группы:

• цефтриаксон;
• цефоперазон;
• цефтазидим;
• цефиксим;
• цефепим.

Проблема антибиотикорезистентности для последних поколений цефалоспоринов стоит чуть менее остро. Их также можно назначать с осторожностью беременным, детям с самого раннего возраста. Однако, довольно часто при их применении могут возникать аллергические реакции, поэтому, как и для пенициллинов, необходимо проводить исследование наличия гиперчувствительности перед первым применением.

Макролиды

Макролиды - группа препаратов, которую наиболее часто назначают отоларингологи при первом визите пациента к ним. Причины тому простые - низкая токсичность, простота применения препаратов этой группы (курс терапии обычно длится 3-5 дней) и небольшой риск побочных эффектов.

Макролиды блокируют синтез белка клетками бактерий, и таким образом делают невозможным их дальнейшее размножение. Они имеют уникальные фармакологические свойства: способность накапливаться в пораженных тканях организма (концентрация в них может в 10 раз превышать аналогический показатель в крови).

Также для макролидов характерный длительный период выведения из организма. Преимущественно выпускают в форме капсул, таблеток или сиропа для детей. Среди показаний - фарингиты, ангины, отиты без осложнений, бактериальные риниты и синуситы. Наиболее часто назначают следующие макролиды:

• азитромицин;
• кларитромицин;
• джозамицин;
• спирамицин.

Среди побочных эффектов отмечено транзиторное повышение показателей печеночных ферментов, угнетение кроветворения и диспепсические симптомы, которые обычно проходят после окончания курса терапии.

Фторхинолоны

Фторхинолоны - группа антибактериальных препаратов с выраженным бактерицидным эффектом. Они характеризуются хорошими показателями эффективности в ситуациях, когда антибиотики первого ряда не оказали нужного положительного действия.

Спектр действия фторхинолонов включает большинство грамотрицательных бактерий и штаммов стафилококков. Данные антибиотики проникают через плацентарный барьер и могут оказывать токсическое действие на плод, из-за чего их используют для беременных только по жизненным показаниям.

Терапию фторхинолонами обычно проводят в стационарных условиях под контролем функциональных показателей организма. Назначают эти антибиотики в ситуациях, когда этого требует тяжелое состояние больного (обычно из-за развития осложнений основной патологии). Преимущественно используют один из следующих препаратов:

• ципрофлоксацин;
• ломефлоксацин;
• спарфлоксацин;
• гемифлоксацин;
• моксифлоксацин.

Фторхинолоны при их системном применении могут негативно влиять на функционирование выделительной и гепатобилиарной систем организма. Именно поэтому их не советуют при наличии функциональных нарушений со стороны печени и почек у взрослых.

Также иногда из-за них возникают нейротоксические симптомы (головная боль, головокружение, шум в ушах), диспепсические расстройства и боли в мышцах.

Карбапенемы

Карбапенемы относятся к антибиотикам резерва при заболеваниях ЛОР-органов. Они являются представителями бета-лактамных препаратов с бактерицидным действием против патогенной флоры. Карбапенемы хорошо проникают в ткани организма, а также через гематоэнцефалический барьер. Основные представители карбапенемов:

• меропенем;
• имипенем.

Основное показание для их назначение - генерализация инфекции (сепсис). При этом патологическом процессе бактерии активно проникают с первичного источника воспаления в ЛОР-органах в кровь и распространяются по организму, что приводит к поражению различных органов и систем.

По данным статистики, наиболее часто возбудителем при сепсисе выступает золотистый стафилококк, многие штаммы которого развили стойкость против основных антибактериальных препаратов. Карбапенемы же сохранили активность, и поэтому остаются медикаментами выбора в таких ситуациях.

Видео

В видео рассказано о том, как быстро вылечить простуду, грипп или ОРВИ. Мнение опытного врача.