84.Показания и противопоказания к переливанию крови и ее компонентов.
Показаниями к переливанию крови и ее компонентов являются:
анемии различного происхождения;
болезни крови;
гнойно-воспалительныезаболевания;
тяжелые интоксикации.
Главная цель переливания крови - возмещение недостающего объема крови или отдельных ее компонентов или повышение активности свертывающей системы крови при кровотечениях.
Переливание крови является серьезным вмешательством в жизнедеятельность организма больного. Если возможно эффективное лечение пациента без применения трансфузии или нет уверенности в ее пользе, от переливания крови целесообразно отказаться.
Противопоказания к переливанию крови :
декомпенсация сердечной деятельности при пороках сердца, миокардите, миокардиосклерозе;
септический эндокардит;
гипертония 3 степени;
нарушение мозгового кровообращения;
тромбоэмболическая болезнь;
отек легких;
острый гломерулонефрит;
тяжелая печеночная недостаточность;
общий амилоидоз;
аллергия;
бронхиальная астма.
Важное значение при оценке противопоказаний к трансфузии имеет трансфузиологический и аллергологический анамнез.
К группе опасных реципиентов относятся:
больные, которым более 3 недель назад проводилось переливание крови, особенно если они сопровождались реакциями;
женщины, имеющие в анамнезе неблагополучные роды, выкидыши;
больные с распадающейся злокачественной опухолью, болезнями крови, длительными нагноительными процессами.
85. Механизм действия перелитой крови и ее компонентов
Гемотрансфузии оказывают определенное влияние на организм реципиента. Эффекты производимые перелитой донорской кровью могут быть не только полезными (лечебными), но и вредными – вызывать в организме реципиента существенные сдвиги вплоть до развития тяжелых осложнений. В этой главе будут рассмотрены только положительные аспекты воздействия донорской крови. Совокупность положительных воздействий гемотрансфузии на организм реципиента – это ее лечебный эффект. Он обусловливается замещающим, стимулирующим, гемостатическим и гемодинамическим действиями перелитой донорской крови. Этот эффект проявляется при наличии соответствующей недостаточности: либо дефиците ОЦК, либо дефиците клеточных элементов (эритроцитов, тромбоцитов и т.д.).
В настоящее время, по мнению В.А. Аграненко (1997), в практической медицине подход к переливанию крови и ее компонентов с лечебной целью должен базироваться в основном на заместительном и гемостатическом лечебном эффекте действия трансфузий клеточных и белковых компонентов крови.
Гемодинамическое действие
Изначально переливание крови использовалось с целью восстановления ОЦК. Перелитая кровь не только восстанавливает ОЦК, но и удерживает его на достаточно высоком уровне продолжительное время. Кроме того, переливание гомологичной крови больным с кровопотерей стимулирует приток тканевой лимфы в кровеносное русло, что обусловливает эффект так называемой аутогемодилюции, способствующей улучшению кровотока. Не остается при этом в стороне и система микроциркуляции – здесь происходит расширение артериол и венул, раскрывается капиллярная сеть, в которой ускоряется ток крови.
Кроме того, за счет частичного блокирования артериовенозных шунтов происходит снижение сброса крови из артериальной системы в венозную. Все это приводит к повышению потребления кислорода и нормализации показателей кислотно-щелочногоравновесия.
Гемостатическое действие
Гемостатическое действие достигается переливанием либо цельной крови, либо ее препаратов (ТМ, свежая или сухая плазма), либо изолированных и концентрированных факторов свертывания крови, содержащихся в плазме.
Кровь постоянно находится в жидком состоянии и в то же время всегда готова к образованию тромба при повреждении сосудистой стенки. За поддержание подобного равновесия отвечает многокомпонентная физиологическая система регуляции агрегатного состояния крови(РАСК-система).Она отличается значительной лабильностью и даже, казалось бы, небольшие изменения во внутренней среде организма могут вывести ее из состояния равновесия с последующей активацией системы гемостаза.
Аутологичная кровь, перелитая реципиенту, вызывает умеренную гиперкоагуляцию, которая обусловлена увеличением тромбопластической и снижением антикоагулянтной функции крови. Также установлено, что аутологичная кровь стимулирует систему гемостаза за счет содержащихся в ней биологически активных веществ.
Заместительное действие
Заместительное действие перелитой крови имеет большое значение при оказании помощи пациентам с целым рядом тяжелых патологических состояний. Кровь небольших сроков хранения (до 3–10суток) выполняет в достаточной мере кислородно-транспортнуюфункцию, что устраняет гипоксию на клеточном, тканевом и органном уровнях и восстанавливает нарушенные в результате анемизации функции органов и систем. Введенные с перелитой кровью (плазмой) белки длительно циркулируют в организме (до18–36суток), включаясь в последующем в процессы обмена. На продолжительность заместительного эффекта оказывают влияние такие факторы, как исходное состояние организма, качество перелитой крови, методы и сроки консервирования крови.
Стимулирующее действие
Стимулирующее действие перелитой крови начинает проявляться с 3 сут после переливания малых и средних доз гомологичной крови. Именно им обусловлены защитный, дезинтоксикационный и трофический эффекты гемотрансфузии. Вероятнее всего это действие запускается через механизм типичной стрессовой реакции. В результате у реципиента наблюдаются разнообразные изменения в обмене веществ:
повышается основной обмен; увеличивается дыхательный коэффициент; повышается газообмен.
Стимулируются углеводный и белковый обмены. Улучшается функция иммунной системы.
Все показания к переливанию крови и её компонентов можно разделить на абсолютные и относительные.
Абсолютные показания
К абсолютным показаниям относят случаи, когда выполнение гемотрансфузии обязательно, а отказ от неё может привести к резкому ухудшению состояния больного или его смерти.
К абсолютным показаниям относят следующие:
Острая кровопотеря (более 21% ОЦК);
Травматический шок II-III степени.
Обширные операции с большой интраоперационной кровопотерей.
Относительные показания
Все остальные показания к гемотрансфузии, когда переливание крови играет лишь вспомогательную роль среди других лечебных мероприятий, считают относительными.
Основные относительные показания к гемотрансфузии:
Заболевания воспалительного характера с тяжёлой интоксикацией;
Продолжающееся кровотечение;
Нарушения свёртывающей системы крови;
Снижение иммунного статуса организма;
Длительные хронические воспалительные процессы со снижением регенерации и реактивности;
Некоторые отравления.
Учитывая распространённость кровезамещающих препаратов, выполняющих большую часть функций крови, в настоящее время основным относительным показанием к гемотрансфузии считают анемию. Считают, что переливание крови становится методом выбора при снижении содержания гемоглобина ниже 80 г/л, а гематокрита - ниже 30%.
Противопоказания к гемотрансфузии
Гемотрансфузия связана с введением в организм значительного количества продуктов распада белков, что приводит к увеличению функциональной нагрузки на органы дезинтоксикации и выделения. Bведение дополнительного объёма жидкости в сосудистое русло существенно увеличивает нагрузку на сердечно-сосудистую систему. Гемотрансфузия приводит к активизации всех видов обмена в организме, что может привести к обострению и стимуляции патологических процессов (хронических воспалительных заболеваний, опухолей и пр.).
Выделяют абсолютные и относительные противопоказания к переливанию крови.
Абсолютное противопоказание к гемотрансфузии - острая сердечно-лёгочная недостаточность, сопровождающаяся отёком лёгких.
Однако при массивной кровопотере и травматическом шоке IIIII степени абсолютных противопоказаний для переливания нет, и кровь следует переливать всегда.
Относительные противопоказания: свежие тромбозы и эмболии, тяжёлые расстройства мозгового кровообращения, ишемическая болезнь сердца, септический эндокардит, пороки сердца, миокардиты с недостаточностью кровообращения III степени, гипертоническая болезнь III стадии, тяжёлые функциональные нарушения печени и почек, серьёзные аллергические заболевания (бронхиальная астма, поливалентная аллергия), остротекущий и диссеминированный туберкулёз, ревматизм, особенно с ревматической пурпурой. При указанных заболеваниях прибегать к гемотрансфузии следует с особой осторожностью.
Способы переливания крови
По способу введения крови гемотрансфузии разделяют на внутривенные и внутриартериальные (внутрикостные в настоящее время не применяют). B подавляющем большинстве случаев кровь вводят в организм больного внутривенно капельно. Лишь при массивной кровопотере с резким ослаблением сердечной деятельности и крайне низким AД прибегают к внутриартериальному нагнетанию крови.
По виду используемой крови методы переливания можно разделить на две принципиально различные группы:
Переливание собственной крови (аутогемотрансфузия);
Переливание донорской крови.
2.травматический шок;
тяжелые операции, сопровождающиеся обширными повреждениями тканей и кровотечением.
Относительные показания:
Все остальные показания к трансфузии, когда переливание крови играет лишь вспомогательную роль среди других лечебных мероприятий, являются относительными.
Таковыми являются:
заболевания воспалительного характера с тяжелой интоксикацией, продолжающееся кровотечение, нарушения свертывающей системы;
снижение иммунного статуса организма;
длительные хронические воспалительные процессы со снижением регенерации и реактивности;
отравления некоторыми ядами.
Ориентировочным уровнем анемии, при котором переливание крови становится методом выбора, считают снижение гемоглобина ниже 80 г/л.
Противопоказания к переливанию крови
Гемотрансфузия связана с введением в организм значительного количества продуктов распада белков, что приводит к увеличению функциональной нагрузки на органы дезинтоксикации и выделения. Введение дополнительного объема жидкости в сосудистое русло существенно увеличивает нагрузку и на сердечно-сосудистую систему. Гемотрансфузия приводит и активизации всех видов обмена в организме, что делает возможным обострение и стимуляцию патологических процессов (хронические воспалительные заболевания, опухоли и пр.).
Абсолютным противопоказанием к гемотрансфузии является острая сердечно-сосудистая и сердечно-легочная недостаточность, сопровождающаяся отеком легких, инфаркт миокарда.
Однако при наличии массивной кровопотери и травматического шока абсолютных противопоказаний для переливания нет, и кровь следует переливать.
Относительными противопоказаниями являются:
свежие тромбозы и эмболии,
тяжелые расстройства мозгового кровообращения,
септический эндокардит,
пороки сердца,
миокардиты и миокардиосклерозы с недостаточностью кровообращения -IIб-III степени,
гипертоническая болезнь III стадии,
тяжелые функциональные нарушения печени и почек,
заболевания, связанные с аллергизацией организма (бронхиальная астма, поливалентная аллергия),
остротекущий и диссеминированный туберкулез,
ревматизм, особенно с ревматической пурпурой.
Пря наличии указанных заболеваний прибегать к гемотрансфузии следует с особой осторожностью.
Рожистое воспаление. Этиология, патогенез, клиника, лечение.
Рожистое воспаление (рожа) – erysipelas - (от польск. roza, букв. - роза) - острое инфекционное заболевание, характеризующееся серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи или слизистых оболочек, лихорадкой и интоксикацией.
Этиология и патогенез
Возбудителем рожистого воспаления является β-гемолитический стрептококк группы А. В последнее время появились также сообщения о возможности развития заболевания под воздействием других микроорганизмов. Вместе с тем низкая высеваемость этих микробов из патологического очага вносит определенные сомнения по поводу их этиологического значения. Однако высокая лечебная эффективность пенициллинов и некоторых других антибиотиков при роже, а также другие обстоятельства свидетельствуют о причастности стрептококков к этиологии заболевания.
Как правило, инфицированию стрептококками подвергается поврежденная кожа. В отдельных случаях заболевание возникает и без нарушения целостности покровов. Во всех случаях обязательным условием для возникновения заболевания является наличие к нему предрасположенности. Предполагается, что в ее основе лежитсенсибилизация определенных участков кожи к антигенам стрептококка. Патогенное действие стрептококков при роже проявляется местными и общими изменениями в организме. Местный процесс характеризуется серозным или серозно-геморрагическим воспалением, сопровождающимся гиперемией, отеком и инфильтрацией пораженных участков кожи и подкожной клетчатки. При тяжелом течении заболевания патологический процесс может осложняться гнойной инфильтрацией соединительной ткани, вплоть до образования абсцессов (флегмонозная форма), а также некрозом участков ткани (гангренозная форма). В патологический процесс также вовлекаются лимфатические (лимфангиит), артериальные (артериит) и венозные (флебит) сосуды. Пораженные лимфатические сосуды выглядят отечными, расширенными за счет накопления в них серозного или геморрагического экссудата. По ходу лимфангиита отмечается отек подкожной клетчатки. Общее действие стрептококковой инфекции при роже проявляется лихорадкой, интоксикацией, токсическим поражением внутренних органов. Распространяющиеся по лимфатическим и кровеносным сосудам стрептококки при определенных условиях могут вызывать вторичные гнойные осложнения.
Рожа малоконтагиозна и не регистрируется санитарно-эпидемиологической службой как инфекционное заболевание.
Определенное значение в этиопатогенезе имеют нарушения лимфатического и венозного оттока, трофические нарушения. В связи с этим наиболее часто рожистое воспаление возникает на нижних конечностях (на голенях). Имеются данные об индивидуальной генетически детерминированной предрасположенности к заболеванию.
Воспалительные изменения собственно кожи обусловливают яркую гиперемию, что нашло отражение и в самом названии заболевания (rose - розовый, ярко-красный).
Показания . Шок травматический, операционный. В комплексе противошоковых мероприятий переливания крови занимает ведущее место.
При травматическом шоке I степени обычно допустимо ограничиться переливанием 250-500 мл крови. При шоке II степени требуется 500-700 мл крови. В случае шока III степени- 1,0-1,5 л; при шоке IV степени - не менее 2 л, из них первые 250-500 мл крови следует ввести внутриартериально; одновременно производится переливание крови в вену.
При черепно-мозговой травме, комбинированной с повреждением других органов тела, целесообразно применять те трансфузионные среды, которые оказывают не только противошоковое действие, но и снижают внутричерепную гипертензию. Показано переливание вдвое, вчетверо концентрированных растворов сухой плазмы (то есть плазмы, растворенной в меньшем в 2- 4 раза количестве жидкости, чем содержалось в ней до высушивания) в дозе 100- 200 мл; 20% раствор альбумина - 50- 400 мл. Использование изотонических растворов, а также цельной крови, особенно струйным методом, может усилить церебральную гипертензию.
Для профилактики операционного шока целесообразно оперативное вмешательство проводить под защитой струйно-капельных переливаний крови, что позволяет в зависимости от интенсивности кровопотери и нарушения гемодинамических показателей варьировать темп введения жидкости. Дозировку крови устанавливают индивидуально в зависимости от величины операционной кровопотери и исходного состояния больного.
Чередование капельного и струйного методов введения трансфузионных жидкостей позволяет купировать явления острой декомпенсации кровообращения и поддержать кровяное давление выше критического уровня.
Острая кровопотеря. Если кровотечение остановлено, необходимо быстро возместить кровопотерю. Чем больше кровопотеря и резче циркуляторные нарушения, тем большие дозы крови должны быть использованы для выведения больного из состояния гипоксемии и гипоксии. Если артериальное давление определяется в пределах 60 мм рт. ст., а тем более совсем не устанавливается, показано переливание крови в артерию (250-500 мл). При артериальном давлении выше 70 мм рт. ст. уместно перейти на струйное внутривенное переливание крови. Подъем артериального давления до 90-100 мм рт. ст. является основанием для капельного метода введения крови в дозе, достаточной для стойкого выравнивания показателей гемодинамики и возмещения кровопотери. Общая дозировка переливаемой крови при острой кровопотере зависит от массивности и быстроты кровотечения, степени анемизации и исходного состояния больного.
Когда источник кровотечения не устранен (маточное, легочное, желудочно-кишечное, почечное кровотечение), то при отсутствии резких сдвигов кровяного давления с целью гемостаза допустимо ограничиться переливанием малых количеств свежестабилизированной крови или плазмы (100-250 мм). При выраженной анемизации целесообразно круглосуточное капельное переливание крови, лучше свежезаготовленной, в дозе до 1-2 л в сутки. Если кровотечение приводит к резкому падению кровяного давления, а источник кровотечения нельзя устранить оперативным путем, то показано струйное переливание крови в вену и даже в артерию в дозе 250-500 мл. Для достижения более быстрого гемодинамического эффекта уместно в этом случае использовать полиглюкин в дозе 250-400 мл (см. Кровезамещающие жидкости). При подъеме артериального давления выше критического уровня (80 мм рт. ст.) следует прекратить введение полиглюкина и перейти на капельное переливание крови. При этом не следует допускать быстрого повышения кровяного давления (выше 100 мм рт. ст.).
Для обеспечения гемостаза очень важно знать данные коагулограммы, чтобы выявить, дефицит каких факторов свертывающей системы крови способствует кровотечению или даже является его причиной, и использовать для переливания специальную трансфузионную среду. Так, при низком содержании фибриногена показано переливание фибриногена, сухой плазмы, свежезаготовленной крови. При дефиците VIII фактора применяют антигемофильный глобулин, антигемофильную плазму, кровь нескольких часов хранения, прямые переливания крови. При тромбоцитопении эффективны вливания тромбоцитной массы или свежезаготовленной крови.
Развитие в результате длительных и повторных кровотечений постгеморрагической анемии служит основанием для многократных капельных переливаний крови (250-400 мл) и эритроцитной массы (125-250 мл) с интервалами в 3-5 дней.
Переливание крови широко показано при подготовке больных к операции и в послеоперационном периоде. В случае анемизации больного рационально переливание крови или эритроцитной массы. Для ликвидации гипопротеинемии уместны повторные трансфузии плазмы (200-400 мл), альбумина (20% раствор, 50-100 мл), белковых гидролизатов (1000-1500 мл) ежедневно или через день.
Ожоги. В лечении ожогов переливание крови играет важную роль как в свежих случаях, так и в дальнейшем течении ожоговой болезни. В I периоде переливание крови служит средством борьбы с шоком и компенсирует гемолиз эритроцитов, во II периоде дает дезинтоксикационный эффект, в III - применяется для восполнения дефицита белков, стимуляции иммунобиологических реакций организма и для борьбы со вторичной анемией. Переливание крови целесообразно в I периоде комбинировать с вливанием полиглюкина, во II и III периодах - с вливанием гидролизатов белка.
Гнойно-септические процессы. Показанием для переливания крови служат наличие интоксикации, снижение активности иммунобиологических защитных свойств организма, развитие скрытой и явной анемии, нарушение белкового обмена с прогрессирующим понижением белков крови, особенно альбуминов.
При легком и средней тяжести течении гнойно-септического процесса переливание крови оказывает благоприятное влияние на общее состояние больного, предупреждает переход «скрытой» анемии в явную и развитие гипопротеинемии и гипоальбуминемии.
В послеоперационном периоде как и в случаях, проводимых без хирургического вмешательства, показаны повторные переливания крови в дозе 250-450 мл, эритроцитной массы - 125-250 мл с интервалами в 4-5 дней.
При развитии у больного явлений гепатита, гломерулонефрита, нефрозонефрита, липоидно-амилоидного нефроза от переливания глобулярных жидкостей уместно воздержаться, а использовать аглобулярные растворы (плазму, альбумин).
При анаэробной инфекции переливание крови в дозе 500 мл показано в комплексе других лечебных мероприятий. Необходимы повторные капельные трансфузии крови (250-450 мл) в сочетании с большими дозами солевых растворов (до 3-4 л в сутки) и противогангренозной сыворотки (до 500 мл).
При перитоните и непроходимости кишок активная трансфузионная терапия направлена на дезинтоксикацию организма, восстановление объема циркулирующей крови, устранение обезвоживания и борьбу с крайне опасными нарушениями функции сердечно-сосудистой системы. Из трансфузионных жидкостей здесь показаны повторные переливания крови (250 мл), плазмы (300-500мл) в сочетании с солевыми изотоническими растворами хлористого натрия или глюкозы (1,5-2 л), белковых гидролизатов (1 л), низкомолекулярного раствора поливинилпирролидона (200-300 мл) и т. д.
При злокачественных новообразованиях показано переливание крови с целью подготовки к операции, а также при ведении операционного и послеоперационного периода, что улучшает результаты хирургического вмешательства. Используют цельную кровь для борьбы с анемизацией, восполнения кровопотери и как средство гемостаза; переливание плазмы, альбумина - как средство борьбы с прогрессирующей гипопротеинемией, истощением. Гемотерапия при неоперабельных опухолях позволяет временно улучшить общее состояние, морфологические и биохимические показатели состава крови больных.
Переливание крови показано при острой (подострой) форме и в фазе обострения хронической рецидивирующей тромбоцитопенической пурпуры (болезни Верльгофа).
Гемостатический эффект наиболее выражен при переливании свежезаготовленной крови (250-500 мл), тромбоцитной массы в дозе не менее 2 млрд. тромбоцитов (количество, получаемое из 450 мл крови), прямом переливании крови. Допустимо использовать кровь малых сроков хранения (250-500 мл), эритроцитную массу (125-250 мл). Сочетание гемотерапии с гормонотерапией (преднизолон 30-60 мг в сутки) повышает гемостатический и антианемический эффект. При удалении селезенки струйно-капельные переливания крови должны проводиться в период всей операции и в ближайшие часы после нее.
Апластическая и гипопластическая анемия. Показаны многократные переливания свежезаготовленной катионитной крови (250-450 мл) или прямые переливания крови, целесообразны трансфузии эритроцитной массы (125-250 мл). Подбор донора для переливания крови проводят с использованием Кумбса реакции (см.) или переливают отмытые эритроциты. Оперативные вмешательства (спленэктомии) у этих больных обычно сопровождаются большой кровопотерей (до 1-2 л), а длительный прием стероидных гормонов ведет к атрофии надпочечников. Поэтому во время операции и после нее должны производиться струйно-капельные переливания больших количеств крови (не менее 1-2 л) совместно с преднизолоном (30-60 мг в сутки) и внутримышечным введением по 50 мг 3-4 раза в сутки. Показаны также вливания фибриногена до нормализации его содержания в крови.
При острой внутрисосудистой гемолитической анемии (например, при ошибочном использовании несовместимой крови) переливание крови, особенно типа обменного, является эффективным лечебным мероприятием. При хронической внутрисосудистой гемолитической анемии (болезнь Маркиафавы-Микели) переливание крови и плазмы очень часто сопровождается усилением гемолиза и развитием тяжелейших посттрансфузионных реакций. Для предупреждения гемолизирующего действия переливаемой крови и плазмы на эритроциты больного необходимо удалить пропердин из трансфузионных сред. Эта задача достигается либо повторными промываниями эритроцитов, предназначенных для переливания, либо трансфузией крови и плазмы «о сроком хранения более 7-10 дней (пропердин за этот срок полностью инактивируется, и переливание такой трансфузионной среды протекает без реакции). При внутриклеточной гемолитической анемии переливание крови достаточно хорошо переносится больными с врожденной формой. При приобретенной гемолитической анемии переливание крови связано с угрозой быстрого разрушения перелитых эритроцитов и ухудшения состояния больного. В таких случаях необходимо тщательно подбирать кровь донора по Кумбсу или использовать для переливания отмытые эритроциты в дозе 250 мл. При иммунной форме гемотерапию нужно сочетать с использованием стероидных гормонов.
Показанием к переливанию крови при гемолитической анемии служит резкая анемизация больного, а в случае оперативного вмешательства - профилактика операционного и послеоперационного шока и нормализация состава крови. Операционная кровопотеря должна быть полностью компенсирована переливанием крови как во время хирургического вмешательства, так и в первые 24-48 час. после нее. От переливания крови в более поздний срок (с 4-5-го дня после спленэктомии) следует воздержаться ввиду угрозы развития в послеоперационном периоде тромбоза вен портальной системы.
Переливание крови, эритроцитов занимает одно из ведущих мест в комплексной терапии лейкоза, особенно при развитии анемизации, геморрагических явлений, истощения и прогрессирующего ухудшения общего состояния. Переливание крови и эритроцитов также необходимо больным, получающим цитостатическую терапию и рентгенотерапию.
Применение переливания крови при гемофилии - см. Гемофилия.
Переливание крови широко применяют при заболеваниях органов мочеполовой сферы и операциях на них. Показания к переливанию крови при урологических операциях за последние годы расширены, а противопоказания сужены. В настоящее время заболевания почек, даже при декомпенсации почечной функции, уже не считают противопоказанием к переливанию крови. Напротив, в клинической практике широко применяют заменное переливание крови как метод борьбы с почечной недостаточностью. При почечной недостаточности, особенно острой, особое значение имеет тщательный подбор донорской крови. Лучше применять свежезаготовленную, а не консервированную одногруппную кровь с индивидуальным подбором донора. Некоторые урологические операции (аденомэктомия, нефрэктомия при опухолях почки) требуют обязательного переливания крови. Хотя кровопотеря при этих операциях обычно не превышает 300-500 мл, они производятся обычно больным пожилого возраста, нередко страдающим гемодинамическими нарушениями, для которых возмещение операционной кровопотери является необходимым условием.
Противопоказания . Переливание крови противопоказано при следующих заболеваниях: при тяжелых ушибах и сотрясениях мозга, кровоизлияниях и тромбозах сосудов мозга; при тромбозах периферических сосудов и острых тромбофлебитах, особенно генерализованных; при тяжелых формах коронарного склероза, аневризме аорты и желудочка сердца; при свежих инфарктах миокарда; при эндокардитах в активной стадии с наклонностью к тромбоэмболиям; при декомпенсированных пороках сердца (при резкой анемии допустимы медленные переливания малых доз эритроцитной массы).
При недостаточности кровообращения переливание крови (лучше эритроцитной массы) должно производиться медленно, капельным методом. При гипертонической болезни и симптоматической гипертонии противопоказания к переливанию крови относительные. Противопоказаниями к переливанию крови являются также динамические нарушения мозгового кровообращения, острый гломерулонефрит (в начальной фазе).
Под переливанием крови подразумевается введение пациенту кровяной жидкости и ее компонентов, полученной от одного из его близких родственников или от донора. На языке медицины, называют гемотрансфузией. И так разберемся поэтапно как проводиться процедура переливания крови человеку.
Еще в древние времена люди пытались спасать жизнь другим, используя гемотрансфузию. Но, так как данный метод был плохо изучен, чаще всего гемотрансфузия заканчивалась плохо для пациента. Лишь в двадцатом веке началось полноценное изучение этого феномена открытием групп крови (1901 год), а в дальнейшем и обнаружением резус-фактора (1940 год), что позволило избежать случаев при переливании.
После этого, гемотрансфузия стала на такой опасной процедурой, какой была раньше. Позже был освоен метод непрямого переливания крови на основе заранее заготовленных материалов. Для был использован цитрат натрия, который на некоторое время предотвращает свертываемость крови.
На данный момент переливание крови человека стало самостоятельной наукой – трансфузиологией и некоторые врачи выбирают ее как свою специальность.
Виды гемотрансфузий
В медицине различают два вида гемотрансфузий: по путям введения и по способам переливания крови.
По способам переливания гемотрансфузия подразделяется:
- Прямое.
- Аутогемотрансфузия.
- Непрямое.
- Обменное.
По путям введения:
- В аорту.
- В артерию.
- Самый распространенный метод – в вену.
- В костный мозг.
В современной медицине используется непрямой способ. Дело в том, что саму кровь сейчас практически не переливают, а используют ее компоненты: эритроцитарную и лейкоцитарную массу, плазму, концентрат тромбоцитов или взвесь эритроцитов. В этом случае врачи применяют одноразовый комплект для переливания крови, с присоединенными к ней и флаконом с трансфузионной средой.
Прямой вид гемотрансфузии
Для того, чтобы совершить (непосредственно от донора к пациенту), нужно иметь определенные показания для его проведения:
- Если у больного отсутствует какой-либо эффект после непрямого переливания крови и у него наблюдается шоковое состояние третьей степени совместно с кровопотерей от тридцати до пятидесяти процентов.
- Человек страдает гемофилией и его кровопотеря огромна, а болезнь не поддается лечению.
- Выявлены патологии в системе .
Прямая гемотрансфузия проводится с помощью шприца и аппарата. Предварительно проходит обследование в любой из станций переливания крови. Перед операцией проводится анализ на обоих и на их резус-фактор. Также берутся биопробы и анализируется индивидуальная совместимость. Используется около сорока шприцов.
Этапы проведения гемотрансфузии:
- медсестра делает с помощью шприца и передает ее врачу, который в сваю очередь вводит этот биоматериал больному. Чтобы кровь не свертывалась в первые несколько шприцов может быть добавлен цитрат натрия.
Показаниями для обменного переливания крови являются:
- гемолитическая анемия новорожденных, гемотрансфузионный шок, острая почечная недостаточность. У больного из кроветворной системы удаляют некоторое количество крови, которое потом возмещается в том же объеме.
Аутогемотрансфузия
Что касается аутогемотрансфузии, то во время этой операции пациенту переливают собственную кровь, которую он сдает либо сразу перед процедурой, либо за некоторое количество часов до нее. Несомненным плюсом этого метода является отсутствие осложнений при переливании собственной крови.
Показания к аутогемотрансфузии:
- пациента, нет возможности в данный момент найти донора, риск осложнений при переливании чужой крови.
Противопоказания:
- воспалительный процесс в организме, заболевания почек и печени, имеющие тяжелую форму, злокачественные опухоли в последней стадии своего развития.
Показания к переливанию
К абсолютным показаниям переливания крови относятся:
- Если у пациента наблюдается большая кровопотеря – это тридцать процентов от всей крови в организме теряется в течение двух часов.
- Кровотечение по неизвестной причине не прекращается.
- Была сделана операция.
- У больного наблюдаются тяжелые формы анемии.
- Человек находится в состоянии шока.
Частные показания для гемотрансфузии следующие:
- Тяжелый токсикоз.
- Некоторые случаи анемии.
- Гемолитические болезни.
- Интоксикации отравляющими вещества.
Противопоказания
В результате многих опытов было доказана, что операция по переливанию крови человеку крайне сложна, потому что возможны осложнения и отторжения тканей. Если в организме больного произойдет гемотрансфузия, то могут нарушиться важнейшие процессы в организме, поэтому такую методику советуют не всем. Врач, наряду с пользой, должен рассмотреть возможный вред операции.
Не назначают переливание крови по следующим причинам:
- Если у больного наблюдаются миокардит, или кардиосклероз, которые вызвали у него сердечную недостаточность.
- Все виды аллергии.
- Гипертония третьей степени.
- Нарушен белковый обмен в организме.
- Во внутренней оболочке сердца обнаружены гнойно-воспалительные заболевания.
Если к переливанию крови существуют абсолютные показания, но налицо одно из противопоказаний, то операцию будут проводить, но сначала подготовят к ней больного с помощью мер профилактики, направленных на укрепления состояния его здоровья.
Группа риска
Группа риска, для которых процедура по переливанию может закончится осложнениями:
- Имеется злокачественная опухоль в последней стадии развития.
- Женщины, которые перенесли тяжелые роды, выкидыши и у которых были новорожденные с желтухой.
- Гнойно-воспалительный процесс в организме.
- Люди, до этого плохо перенесшие гемотрансфузию.
Где берут кровь
Существует несколько видов источников, из которых медики берут кровь для переливания:
Донор крови – это основной источник крови для гемотрансфузии. Им становится любовь совершеннолетний человек, способный сдать кровь и ведущий здоровый образ жизни. Перед процедурой забора крови, донора в обязательном порядке обследуют на гепатит, сифилис и ВИЧ.
Утильная кровь. Она находится а плаценте и забор осуществляется у рожениц сразу после рождения ребенка. Собирают утильную кровь в отдельные сосуды, в которые сразу добавлен концентрат, мешающий ее свертываемости. Из этой крови готовятся определенные препараты – фибриноген, тромбин, протеин и так далее. Сама плацента, по расчетам медиков, может дать около двухсот миллилитров биоматериала.
Трупная кровь. Она берется у людей, которые будучи здоровы, умерли в результате несчастного случая. В качестве причин смерти допускаются кровоизлияния в мозг, травмы, удары электрическим током и так далее. Не позднее, чем через шесть часов после смерти, берется кровь для гемотрансфузии. Если трупная кровь вытекает самостоятельно из ран в результате травмы, то ее собирают в отдельные емкости для изготовления из нее определенных препаратов. На станциях переливания ее проверяют на наличие заболеваний, группу и резус-фактор.
Реципиент. У больного, которому предстоит операция за несколько часов до нее берут кровь, которую консервируют, а затем ему же и переливают. Если кровь во время травмы была излита в плевральную или брюшную полость, то допускается ее использование при гемотрансфузии. В случае такого переливания у пациента не обнаруживается никаких осложнений и не приходится лишний раз проверять кровь на группу.
Трансфузионные среды
Для того, чтобы заготовить среду, в которой будет находиться кровь для донорства, используется стабилизатор (чаще всего, цитрат натрия) – он нужен, чтобы кровь не свертывалась, консервант (декстроза, сахароза или другие вещества) и антибиотик. Такой раствор и кровь находятся в отдельном сосуде в соотношении примерно один к четырем. В зависимости от того, какой консервант был использован, консервированная кровь может храниться в течение тридцати шести дней.
Свежецитратная
В кровяную жидкость добавляется цитрат натрия, имеющий шестипроцентный раствор. Соотносится с основной массой как один к десяти. Свежецитратная кровь должна быть использовано в течение нескольких часов после приготовления.
Гепаринизированная
Гепаринизированная плазма крови не должна хранится больше одних суток, потому что в основном используется для аппаратов с искусственным кровообращением. Если говорить о стабилизаторе, то это – гепарин натрия, а декстроза использована в качестве консерванта.
На данный момент использование цельной крови не приветствуется, потому что из-за нее происходят всевозможные осложнения при переливании крови. Поэтому, чаще всего, для гемотрансфузии используют лишь ее компоненты. Например, эритроцитарная масса переливается при анемии и тяжелых кровотечениях, лейкоциты – при лейкопении и недостаточной иммунитете, тромбоциты – при тромбоцитопении, плазма, протеин и альбумин – при нарушенном гемостазе.
Обычно бывают использованы следующие компоненты крови при переливании:
- Эритроцитарная взвесь – это раствор с эритроцитарной массой, который разводится в объеме один к одному.
- Эритроцитарная масса – она создается путем центрифугирования и удаления из крови шестидесяти пяти процентов плазмы.
- Замороженные эритроциты – из крови путем отмывания растворами удаляются белки тромбоцитов, лейкоцитов и плазмы.
- Лейкоцитарная масса, которая получается в результате отстаивания и центрифугирования и представляет собой белые клетки с примесью тромбоцитов, плазмы и эритроцитов.
- Тромбоцитарная масса, которую обычно изготавливают из свежеконсервированной крови, приготовленный до этого не позднее, чем день назад.
- Жидкая плазма получается в результате оттаивания и центрифугирования и есть белки и биоактивные компоненты, которые используются не позднее, чем через два или три часа после их изготовления.
- Плазма сухая – получается из замороженной в результате вакуумной обработки.
- Альбумин – он выделяется из плазмы и бывает в растворах разной концентрации.
- Протеин – вещество, состоящее из альбумина и альфа и бета-глобулина.
Как переливается кровь
Алгоритм проведения по переливанию крови:
- В первую очередь специалист определяет показания к данной процедуре и определяет наличие противопоказаний. Перед переливанием крови у женщин выясняют, были ли осложнения при беременностях или резус-конфликт.
- Проводится забор кровяной жидкости с целью выяснить резус-фактор и группу пациента.
- Макроскопическая оценка эритроцитов, плазмы и лейкоцитов.
- В дальнейшем проводится проверка донорской крови из флакона.
- Обязательна проверка на индивидуальную совместимость.
- Если группы совместимы, проводят совместимость по резус-фактору. Чаще всего, проверка совершается с тридцатитрехпроцентным раствором полиглюкина. Пять минут проводят центрифугирование, не подогревая данное вещество. На дно данной смеси капают кровь больного, донора и затем добавляют полиглюкин. Распределяют вещество ровным слоем по стенам для этого наклоняют пробирку. В течение пяти минут вращают пробирку, добавляют физраствор и перемешивают не взбалтывают. Если эритроциты склеились, то переливать кровь нельзя.
- Делают предварительную биологическую пробу. Пациенту вводят внутривенно некоторое количество крови донора и смотрят на реакцию его организма в течение трех минут. Делается эта процедура три раза. Если больной чувствует себя нормально, то операцию продолжают. Но, если у него наблюдаются такие симптомы как тахикардия, одышка, боль в животе или пояснице, озноб, то это обозначает, что кровь несовместима. Существует и проба на гемолиз, когда больному вводится сорок пять миллилитров крови донора и затем осуществляется забор ее из вены. Ее оставляют в пробирке, центрифугируют, а затем смотрят на цвет. Если кровь имеет свою нормальную окраску, то переливание возможно, если кровь красная или розовая, то нет.
- Иногда трансфузию проводят с помощью капельного способа. В этом случае ставят капельницу, где она капает со скоростью сорок или шестьдесят капель в секунду и наблюдают за состоянием больного.
- Врач должен заполнить историю болезни пациента. Для этого вписывается его группа крови, резус-фактор, те же данные от донора и его фамилию, результат проб на совместимость, а долее - дату гемотрансфузии и подпись специалиста.
- В течение трех часов медицинский персонал проводит наблюдение за состоянием здоровья больного, отмечая все его жалобы. Потом оценивает цвет мочи, количество ее выделения, цвет кожи пациента. На следующий день он обязан сдать общий анализ крови и мочи.