Пломбированием называют восстановление анатомии и функции разрушенной части зуба. Соответственно материалы, применяемые с этой целью, называются пломбировочными материалами. В настоящее время, в связи с появлением материалов, способных воссоздавать ткани зуба в изначальном виде (например, дентин – стеклоиономерные цементы, (СИЦ) компомеры, опаковые оттенки композитов; эмаль – мелкодисперсные гибридные композиты), чаще используется термин – реставрация – восстановление утраченных тканей зуба в первоначальном виде, т. е. имитация тканей по цвету, прозрачности, структуре поверхности, физико-химическим свойствам. Под реконструкцией понимают изменение формы, цвета, прозрачности коронок естественных зубов.
Пломбировочные материалы делятся на четыре группы.
1. Пломбировочные материалы для постоянных пломб:
1) цементы:
а) цинк-фосфатные (Фосцин, Adgesor original, Adgesor fine, Унифас, Висцин и др.);
б) силикатные (Силицин-2, Алюмодент, Fritex);
в) силикофосфатные (Силидонт-2, Лактодонт);
г) иономерные (поликарбоксилатные, стеклоиономерные);
2) полимерные материалы:
а) ненаполненные полимер-мономерные (Акрилоксид, Карбодент);
б) наполненные полимер-мономерные (композиты);
3) компомеры (Dyrakt, Dyrakt A P, F-2000);
4) материалы на основе полимерного стекла (Solitaire);
5) амальгамы (серебряная, медная).
2. Временные пломбировочные материалы (водный дентин, дентин паста, темпо, цинк-эвгеноловые цементы).
3. Материалы для лечебных прокладок:
1) цинк-эвгеноловые;
4. Материалы для пломбирования корневых каналов.
Свойства пломбировочных материалов рассматриваются в соответствии с требованиями, предъявляемыми к пломбировочным материалам.
Требования к постоянным пломбировочным материалам
1. Технологические (или манипуляционные) требования к исходному неотвержденному материалу:
1) выпускная форма материала должна содержать не более двух компонентов, легко смешивающихся перед пломбированием;
2) после замешивания материал должен приобретать пластичность или консистенцию, удобную для заполнения полости и формирования анатомической формы;
3) пломбировочная композиция после замешивания должна обладать определенным рабочим временем, в течение которого она сохраняет пластичность и способность к формированию (как правило 1,5–2 мин);
4) время отверждения (период перехода из пластичного состояния в твердое) не должно быть слишком велико, обычно 5–7 мин;
5) отверждение должно происходить в присутствии влаги и при температуре не более 37 °C.
2. Функциональные требования, т. е. требования к отвержденному материалу. Пломбировочный материал по всем показателям должен приближаться к показателям твердых тканей зуба:
1) проявлять устойчивую во времени и во влажной среде адгезию к твердым тканям зуба;
2) при отверждении давать минимальную усадку;
3) обладать определенной прочностью на сжатие, сдвиг, высокой твердостью и износостойкостью;
4) обладать низким водопоглощением и растворимостью;
5) иметь коэффициент теплового расширения, близкий к коэффициенту теплового расширения твердых тканей зуба;
6) обладать малой теплопроводностью.
3. Биологические требования: компоненты пломбиро-вочного материала не должны оказывать токсического, сенсибилизирующего действия на ткани зуба и органы полости рта; материал в отвержденном состоянии не должен содержать низкомолекулярных веществ, способных к диффузии и вымыванию из пломбы; рН водных вытяжек из неотвержденного материала должен быть близким к нейтральному.
4. Эстетические требования:
1) пломбировочный материал должен соответствовать по цвету, оттенкам, структуре, прозрачности твердым тканям зуба;
2) пломба должна обладать цветостабильностью и не изменять качества поверхности в процессе функционирования.
1. Композиционные материалы. Определение, история развития
В 40-х гг. ХХ в. были созданы акриловые быстротвердеющие пластмассы, мономером в которых являлся метилметакрилат, а полимером – полиметилметакрилат. Их полимеризация осуществлялась благодаря инициаторной системе BPO-Amin (перекиси бензоила и амина) под воздействием температуры полости рта (30–40 °C), например Акрилоксид, Карбодент. Для указанной группы материалов характерны следующие свойства:
1) низкая адгезия к тканям зуба;
2) высокая краевая проницаемость, что приводит к нарушению краевого прилегания пломбы, развитию вторичного кариеса и воспалению пульпы;
3) недостаточная прочность;
4) высокое водопоглощение;
5) значительная усадка при полимеризации, около 21 %;
6) несоответствие коэффициента теплового расширения аналогичному показателю твердых тканей зуба;
7) высокая токсичность;
8) низкая эстетичность, главным образом вследствие изменения цвета пломбы (пожелтение) при окислении аминного соединения.
В 1962 г. R. L. BOWEN предложил материал, в котором в качестве мономера вместо метилметакрилата использовался БИС-ГМА, с более высокой молекулярной массой, а в качестве наполнителя – кварц, обработанный силанами. Таким образом, R. L. BOWEN заложил основу для развития композиционных материалов. Кроме того, в 1965 г. М. Buonocore сделал наблюдение, что адгезия пломбировочного материала к тканям зуба существенно улучшается после предварительной обработки эмали фосфорной кислотой. Эти два научных достижения послужили предпосылками к развитию адгезивных методов реставрации тканей зуба. Первые композиты были макронаполненные, с размером частиц неорганического наполнителя от 10 до 100 мкм. В 1977 г. разрабатываются микронаполненные композиты (размер частиц неорганического наполнителя от 0,0007 до 0,04 мкм). В 1980 г. появляются гибридные композиционные материалы, в которых неорганический наполнитель содержит смесь микро– и макрочастиц. В 1970 г. опубликовано сообщение М. Buonocore о заливке фиссур материлом, полимеризующимся под воздействием ультрафиолетовых лучей, а с 1977 г. началось производство светоотверждаемых композитов, полимеризующихся под действием голубого цвета (длина волны – 450 нм).
Композиционные материалы – это полимерные пломбировочные материалы, содержащие аппретированного, обработанного силанами неорганического наполнителя более 50 % по массе, поэтому композиционные материалы называют наполненными полимерами в отличие от ненаполненных, которые содержат неорганического наполнителя меньше 50 %, (например: Акрилоксид – 12 %, Карбодент – 43 %).
2. Химический состав композитов
Основными компонентами композитов являются органическая матрица и неорганический наполнитель.
Классификация композиционных материаловСуществует следующая классификация композиционных материалов.
1. В зависимости от размера частиц неорганического наполнителя и степени наполнения выделяют:
1) макронаполненные (обычные, макрофилированные) композиты. Размеры частиц неорганического наполнителя от 5 до 100 мкм, содержание неорганического наполнителя 75–80 % по массе, 50–60 % по объему;
2) композиты с малыми частицами (микронаполненные). Размер частиц неорганического наполнителя 1-10 мкм;
3) микронаполненные (микрофилированныс) композиты. Размеры частиц неорганического наполнителя от 0,0007 до 0,04 мкм, содержание неорганического наполнителя 30–60 % по массе, 20–30 % по объему.
В зависимости от формы неорганического наполнителя микронаполненные композиты подразделяются на:
а) негомогенные (содержат микрочастицы и конгломераты предварительно полимеризованных микрочастиц);
б) гомогенные (содержат микрочастицы);
4) гибридные композиты представляют собой смесь обычных крупных частиц и микрочастиц. Наиболее часто композиты данной группы содержат частицы размером от 0,004 до 50 мкм. Гибридные композиты, в состав которых входят частицы не более 1–3,5 мкм, относятся к мелкодисперсным. Количество неоргани-ческого наполнителя по массе 75–85 %, по объему 64 % и более.
2. По назначению выделяют композиты:
1) класса А для пломбирования кариозных полостей I–II класса (по Блеку);
2) класса В для пломбирования кариозных полостей III, IV, V классов;
3) универсальные композиты (негомогенные микронаполненные, мелкодисперсные, гибридные).
3. В зависимости от вида исходной формы и способа отверждения материалы делятся на:
1) светоотверждаемые (одна паста);
2) материалы химического отверждения (самоотверждаемые):
а) тип «паста – паста»;
б) тип «порошок – жидкость».
Макронаполненные композиционные материалыПервый композит, предложенный Бовеном в 1962 г., имел в качестве наполнителя – кварцевую муку с размерами частиц до 30 мкм. При сравнении макронаполненных композитов с традиционными пломбировочными материалами (непаполненными полимер-мономерными) отмечали их меньшую полимеризационную усадку и водопоглощение, более высокую прочность при растяжении и сжатии (в 2,5 раза), меньший коэффициент теплового расширения. Тем не менее длительные клинические испытания показали, что пломбы из макронаполненных композитов плохо полируются, изменяются в цвете, наблюдается выраженное стирание пломбы и зуба-антагониста.
Главным недостатком макрофилов оказалось наличие микропор на поверхности пломбы, или шероховатость. Шероховатость возникает вследствие значительной величины и твердости частиц неорганического наполнителя по сравнению с органической матрицей, а также полигональной формы неорганических частиц, поэтому они быстро крошатся при полировании и жевании. В результате наблюдается значительное истирание пломбы и зуба-антагониста (100–150 мкм в год), пломбы плохо полируются, поверхностные и подповерхностные поры, их нужно устранить (очищающим протравливанием, промыванием, нанесением адгезива, полимеризацией адгезива, нанесением и полимеризацией композита); в противном случае произойдет их прокрашивание. Далее производят окончательную отделку (полировку) пломбы. Сначала используют резиновые, пластиковые головки, гибкие диски, штрипсы, а затем полировочные пасты. Большинство фирм для окончательной отделки выпускают две разновидности паст: для предварительной и окончательной полировки, которые отличаются друг от друга степенью дисперсности абразива. Необходимо тщательно изучить инструкцию, так как время полировки пастами разных фирм отличается. Например: полировочные пасты фирмы «Dentsply»: полировку надо начинать с пасты «Prisma Gloss» в течение 63 с отдельно каждой поверхности. Полирование этой пастой придает поверхности мокрый блеск (пломба блестит, если она смочена слюной). Далее используется паста «Frisra Gloss Exstra Fine» (также в течение 60 с каждой поверхности), что придаст сухой блеск (при высушивании зуба воздушной струей блеск композита сравним с блеском эмали). При несоблюдении указанных правил невозможно достижение эстетического оптимума. Пациента необходимо предупредить, что сухой блеск необходимо восстанавливать каждые 6 месяцев. При пломбировании полостей II, III, IV классов для контроля краевого прилегания пломбы в придесневой области, а также для контроля контактного пункта используются флоссы. Флосс вводится в межзубной промежуток, без задержек, но с большим усилием скользит по контактной поверхности. Он не должен рваться и застревать.
Игнорирование финишного отсвечивания (отсвечивание каждой поверхности реставрации в течение 1 мин) может нарушить прочность пломбы, в результате чего возможны сколы реставрации.
Микронаполненные композитыКомпозиты с малыми частицами (микронаполненные) по своим свойствам близки к макронаполненным, но в связи с уменьшением размера частиц обладают большей степенью наполнения, менее подвержены стиранию (около 50 мкм в год) и лучше полируются. Для пломбирования в области фронтальной группы рекомендованы Visio-Fill, Visar-Fill, Prisma-Fill (светоотверждаемые), в области жевательных зубов используются: Р-10, Bis-Fil II (химического отверждения), Estelux Post XR, Marathon, Ful-Fil, Bis-Fil I, Occlusin, Profil TLG, P-30, Sinter Fil (светового отверждения).
B 1977 г. созданы микронаполненные композиты, в состав которых входят частицы неорганического наполнителя в 1000 раз меньшие, чем у макрофилов, за счет этого их удельная поверхность увеличивается в 1000 раз. Микрофильные композиты по сравнению с макрофилами легко полируются, отличаются высокой цветостойкостью (светоотверждаемые), меньшей стираемостью, так как им не свойственна шероховатость. Тем не менее они уступают обычным композитам по прочности и твердости, имеют больший коэффициент теплового расширения, значительную усадку и водопоглощение. Показанием к их использованию является пломбирование кариозных полостей фронтальной группы зубов (III, V классы).
Разновидностью микронаполненных композитов являются негомогенно микронаполненные композиты, в составе которых находятся мелкодисперсные частицы двуокиси кремния и микронаполненные преполимеризаты. При изготовлении этих композитов к основной массе, содержащей микронаполненные частицы, добавляют предварительно полимеризованные частицы (размер около 18–20 мкм), благодаря такой методике насыщение наполнителем составляетболее 80 % по массе (у гомогенно микронаполнениых наполнение по массе составляет 30–40 %), в связи с чем эта группа материалов более прочная, и ее применяют для пломбирования фронтальных и боковых зубов.
Представителями микронаполненных (гомогенных) композитов являются следующие композиты.
* см. Таблица № 5.
Гибридные композиционные материалыНеорганический наполнитель представляет собой смесь обычных крупных частиц и микрочастиц. Попадание травящего агента на соседний зуб, если он не изолирован матрицей, может привести к развитию кариеса.
Повреждение кислотой слизистой оболочки полости рта приводит к ожогу. Травящий раствор необходимо удалить, рот прополоскать раствором щелочи (5 %-ным раствором гидрокарбоната натрия) или водой. При значительном повреждении тканей проводят лечение антисептиками, ферментами, кератопластическими препаратами.
После травления необходимо исключить контакт протравленной эмали с ротовой жидкостью (больной не должен сплевывать, обязательно применение слюноотсоса), в противном случае микропространства закрываются муцином слюны, и адгезия композитов резко ухудшается. При загрязнении эмали слюной или кровью процесс травления необходимо повторить (очищающее протравливание – 10 с).
После промывания полость следует высушить воздушной струей, эмаль становится матовой. Если использовалось протравливание дентина, то необходимо помнить о принципах влажной адгезии. Дентин нельзя пересушивать, он должен быть влажным, искрящимся, иначе воздух попадает в дентинные канальца, деминерализованный дентин; коллагеновыс волокна слипаются («эффект спагетти»), вследствие этого нарушается формирование гибридной зоны и тяжей в дентинных канальцах. Результатом вышеуказанных явлений может быть возникновение гиперестезии, а также уменьшается прочность прикрепления пломбы к дентину.
На этапе пломбирования возможны следующие ошибки и осложнения. Неправильный выбор композита, игнорирование показаний для его применения. Недопустимо, например, использовать микронаполненный материал на жевательной группе зубов из-за низкой прочности (или макронаполненным – в области фронтальных зубов, вследствие неэстетичности.
*см. Таблица № 6. Представители мелкодисперсных гибридных композитов.
Свойства композитов1. Технологические свойства:
1) выпускная форма химически отверждаемых композитов содержит два композита (смешивающихся перед пломбированием): «порошок – жидкость», «паста – паста». У светоотверждаемых – одна паста, поэтому они более однородные, отсутствует воздушная пористость, они точно дозированы в отличие от химически отверждаемых;
2) после замешивания химически отверждаемые композиты приобретают пластичность, которую они сохраняют в течение 1,5–2 мин – рабочее время. В течение этого времени пластичность материала изменяется – он становится более вязким. Внесение материала и его формирование вне пределов рабочего времени приводят к нарушению адгезии и выпадению пломбы. Следовательно, у химически отверждаемых материалов рабочее время ограниченно, у фотополимеров – нет;
3) время отверждения у химически отверждаемых в среднем – 5 мин, у фотополимеров – 20–40 с, но каждого слоя, поэтому время постановки пломбы из фотополимера более продолжительно.
2. Функциональные свойства:
1) все композиты обладают достаточной адгезией, которая зависит от протравливания, вида использованных бондов или адгезивов (протравливание увеличивает силу сцепления композитов с эмалью на 75 %; эмалевые бонды обеспечивают силу адгезии к эмали 20 МПа, а дентинные адгезивы создают различную силу адгезии с дентином в зависимости от поколения адгезива, которая составляет у I поколения – 1–3 МПа; II поколения – 3–5 МПа; III поколения – 12–18 МПа; IV и V поколений – 20–30 МПа);
2) наибольшей усадкой обладают композиты химического отверждения, в большей степени типа «порошок – жидкость» (от 1,67 до 5,68 %). Фотоотверждаемые – порядка 0,5–0,7 %, что зависит от загрузки наполнителем: чем его больше, тем меньше усадка (макрофилы, гибридные имеют меньшую усадку, чем микронаполненные); кроме того, усадка у фотополимеров компенсируется послойным отверждением, направленной полимеризацией;
3) прочность на сжатие и сдвиг наибольшая у гибридных и макронаполненных композитов меньше у микронаполненных, поэтому их применяют в области фронтальных зубов. Стираемость наибольшая у макронаполненных за счет шероховатости – 100–150 мкм в год, меньше у микронаполненных, минимальна у мелкодисперсных гибридов – 7–8 мкм в год и негомогенных микронаполненных. Скорость износа химически отверждаемых композитов больше, чем светоотверждаемых, что связано с внутренней пористостью и меньшей степенью полимеризации;
4) водопоглощение наибольшее у микронаполненных, что значительно снижает их прочность, меньше у гибридов и макрофилов, так как они содержат меньше органического компонента и больше наполнителя;
5) коэффициент теплового расширение наиболее близок к твердым тканям у макронаполненных и гибридов в связи с большим содержанием наполнителя;
6) все композиты обладают малой теплопроводностью.
3. Биологические требования (свойства). Токсичность определяется степенью полимеризации, которая больше у фотополимеров, а следовательно, они содержат меньше низкомолекулярных веществ и менее токсичны. Применение дентинных адгезивов IV и V поколений позволяет обойтись без изолирующих прокладок при среднем кариесе, при глубоком – дно покрывается стеклоиономерным цементом. Химически отверждаемые композиты, как правило, комплектуются эмалевыми бондами, поэтому предполагается использование изолирующей прокладки (при среднем кариесе) или изолирующей и лечебной прокладки (при глубоком кариесе).
4. Эстетические свойства. Все химически отверждаемые композиты: изменяют цвет за счет окисления перекиси бензоила, макронаполненные – вследствие шероховатости. При раскрытии и некрэктомии используются классические принципы оперативной обработки кариозной полости. Если предполагается использовать только эмалевые бонды (адгезивы), то при формировании кариозной полости необходимо соблюдать традиционные принципы: стенки и дно обработанной полости должны находиться под прямым углом, формирование дополнительных площадок производится при полостях II, III, IV классов. Полностью отказаться от классических принципов формирования кариозной полости можно в случае использования эмалево-дентинных адгезивных систем. При этом весь дентин или его часть (в случае наложения прокладок на дно кариозной полости) используется для сцепления с композитом.
На этапе обработки краев эмали необходимо создавать скос под углом 45° и более при полостях Ш, IV, V классов, а затем произвести его финирование мелкозернистым алмазным бором. Созданием скоса увеличивается активная поверхность эмали зуба для сцепления с композитом. Кроме того, обеспечивается плавность перехода «композит – эмаль», что облегчает достижение эстетического оптимума. При несоблюдении указанных правил возможно выпадение пломбы и нарушение ее косметического вида. В полостях I и II класса скос эмали часто не создается, так как композит, истирающийся быстрее эмали, раньше изнашивается, что ухудшает краевое прилегание. Кроме того, может произойти скол композита на жевательной поверхности по линии фальца. Финирование краев эмали проводится во всех случаях при пломбировании полостей I–V классов. В результате поверхность эмали становится гладкой, однородной, так как удаляются сколы эмалевых призм, возникающие в процессе раскрытия кариозной полости. Происходит снятие поверхностного бесструктурного слоя эмали, которым покрыты пучки призм, что облегчает последующее кислотное травление эмали. Если не проводить финирование то сколы эмалевых призм в процессе функционирования пломбы приводят к образованию участков ретенции, что способствует скоплению микроорганизмов, зубного налета и развитию вторичного кариеса.
*см. Таблица № 7. Физические показатели некоторых композиционных пломбировочных материалов, применяемых для восстановления жевательных зубов.
Задача стоматолога состоит не только в том, чтобы добиться индивидуального внешнего вида, но и предусмотреть изменчивость цвета естественных зубов при любых условиях освещения. Решение этой задачи возможно, если врач восстановит коронку зуба материалами, оптически в точности имитирующими зубные ткани:
1) эмаль + поверхностная эмаль, эмалево-дентинное соединение;
2) дентин + околопульпарный дентин (пульпу не имитирует).
Наконец, искусственные зубные ткани необходимо включить в реставрационную конструкцию в топографических границах естественных зубных тканей, таких как:
1) центр (полость) зуба;
2) дентин;
Повторить природное устройство зуба – суть биомиметического способа реставрации зубов.
Наиболее полная имитация внешнего вида коронки возможна при соответствии реставрационной модели по 4 параметрам:
3) прозрачность.
4) структура поверхности.
3. Механизм сцепления композитов с дентином
Патофизиологические особенности дентина:
1) дентин состоит на 50 % из неорганического вещества (главным образом, гидроксиапатит), 30 % органического (преимущественно коллагеновые волокна) и 20 % воды;
2) поверхность дентина неоднородна, она пронизана дентиновыми трубочками, содержащими отростки одонтобластов и воду. Вода подается под давлением 25–30 мм рт. ст., при высушивании количество воды увеличивается, поэтому дентин живого зуба всегда влажный, и его нельзя высушить. Степень минерализации дентина неоднородна. Выделяют гиперминерализованный (перитубулярный) дентин и типоминерализованный (интертубулярный);
3) после препарирования поверхность дентина покрыта смазанным слоем, содержащим гидроксиапатиты, фрагменты коллагена, отростки одонтобластов, микроорганизмы, воду. Смазанный слой препятствует проникновению адгезива в дентин.
Принимая во внимание вышеперечисленные особенности, для получения прочной связи между дентином и композитом необходимо:
1) применять гидрофильные маловязкие адгезивы (использование гидрофобных вязких адгезивов недопустимо, так как дентин живого зуба невозможно высушить; в данном случае можно провести аналогию с нанесением масляной краски на влажную поверхность);
2) удалить смазанный слой или пропитать его и стабилизировать. В связи с этим дентинные адгезивные системы можно разделить на два типа:
а) I тип – растворяющие смазанный слой и декальцинирующие дентин;
б) II тип – сохраняющие и включающие смазанный слой (самокондиционирующие).
Методика получения связи композитов с дентином
1. Кондиционирование – обработка дентина кислотой для растворения смазанного слоя, деминерализации поверхностного дентина, раскрытия дентиновых трубочек.
2. Праймирование – обработка дентина праймером, т. е. раствором маловязкого гидрофильного мономера, который проникает в деминерализованный дентин, дентинные трубочки, формируя тяжи. В результате образуется гибридная зона (микромеханическая связь адгезива с дентином).
3. Нанесение гидрофобного адгезива (бонда), обеспечивающего связь (химическую) с композитом.
При использовании дентинных адгезивных систем I типа для удаления смазанного слоя используется раствор кислоты (кондиционер). Если это слабая органическая кислота невысокой концентрации (10 %-ная лимонная, малеиновая, ЭДТА и др.), то обработку эмали проводят традиционно, т. е. 30–40 %-ной ортофосфорной кислотой. В настоящее время широко распространен метод тотального протравливания эмали и дентина раствором 30–40 %-ной ортофосфорной кислоты. Кислотное травление дентина не оказывает раздражающего влияния на пульпу, так как при кариесе формируется зона склерозированного дентина; пульпиты, наблюдаемые после пломбирования, связаны чаще всего с недостаточной герметичностью пломбы.
4. Изоляция.
5. Традиционное препарирование полости со скосом эмали под углом 45°.
6. Медобработка (70 %-ный спирт, эфир, 3 %-ная перекись водорода не используются).
7. Наложение лечебной и изолирующей прокладок (при глубоком кариесе) и изолирующей – при среднем. Следует отдавать предпочтение стеклоиономерному цементу. Прокладки, содержащие эвгенол или фенол, ингибируют процесс полимеризации.
8. Протравливание эмали. Протравочный гель наносится на скошенный кран эмали на 30–60 с (молочные и депульпированные зубы протравливаются 120 с), затем промывают и высушивают полость в течение такого же времени.
9. Смешивание двухкомпонентного бонда 1: 1, нанесение его на протравленную эмаль и прокладку, распыление.
10. Смешивание основной и каталитической пасты 1: 1 в течение 25 с.
11. Пломбирование полости. Время использования приготовленного материала – от 1 до 1,5 мин. Время полимеризации 2–2,5 мин после смешивания.
12. Окончательная обработка пломбы.
Противопоказанием к использованию материала являются аллергические реакции, неудовлетворительная гигиена полости рта.
После применения праймера наносится гидрофобный адгезив или бонд (на эмаль и на дентин), он обеспечивает химическую связь с композитом.
Адгезивы II типа называют самопротравливающими или самокондиционирующими; в состав праймера, кроме маловязкого мономepa ацетона или спирта, включена кислота (малеиновая, органические эфиры фосфорной кислоты). Под воздействием самокондиционирующего праймеpa происходят частичное растворение смазанного слоя, раскрытие дентинных канальцев и деминерализация поверхностного дентина. Одновременно происходит пропитывание гидрофильными мономерами. Смазанный слой при этом не удаляется, а распыляется, и его осадок выпадает на поверхность дентина.
После применения самокондиционирующего пpaймepa используется гидрофобный бонд. Недостатком рассматриваемого вида дентинных адгезивов является их слабая способность протравливать эмаль, поэтому в настоящее время даже при использовании этих систем проводят методику тотального травления.
В настоящее время в стоматологической практике применяются адгезивные системы IV и V поколения. Для IV поколения характерна трехэтапностъ обработки: тотальное протравливание, применение праймера, а затем эмалевого бонда. У адгезивов V поколения праймер и адгезив (бонд) объединены; сила сцепления у адгезивов IV и V поколений 20–30 МПа.
Адгезивные системы IV поколение:
1) Pro-bond (Caulk);
2) Оpti-bond (Kеrr);
3) Scotchbond Multipurpose plus (3M);
4) Аll bond, All bond 2 (Bisco);
5) АRT-bond (Coltеnе), Solid bond (Heraeus Kulzer).
Адгезивные системы V поколения:
1) Оne step (Bisco);
2) Рrime and bond 2.0 (Caulk);
3) Рrime and bond 2,1 (Caulk);
4) Liner Bond – II тм (Kuraray);
5) Single Bond (3M);
6) Sуntaс Single bond (Vivadеnt);
7) Solo bond (Kеrr).
Полимеризация композитовНедостаток всех композитов – это полимеризационная усадка, составляющая примерно от 0,5 до 5 % Причиной усадки является уменьшение расстояния между молекулами мономера по мере образования полимерной цепочки. Межмолекулярное расстояние до полимеризации – около 3–4 ангстрем, а после нее 1,54.
Толчок реакции полимеризации дают тепло, химическая или фотохимическая реакция, в результате которой образуются свободные радикалы. Полимеризация происходит в три этапа: начало, распространение и окончание. Фаза распространения продолжается до тех пор, пока все свободные радикалы не соединятся. В процессе полимеризации возникает усадка, и выделяется тепло, как при любой экзотермической реакции.
Композиционные материалы обладают усадкой в пределах 0,5–5,68 %, в то время как усадка в быстротвердеющих пластмассах достигает 21 %. Полимеризационная усадка наиболее выражена у химически отверждаемых композитов.
Однокомпонентный адгезив Dyract PSA
Реакция отверждения первоначально проходит за счет светоинициируемой полимеризации композитной части мономера, а далее в реакцию вступает кислотная часть мономера, ведущая к выделению фтора и дальнейшему поперечному связыванию полимера.
Свойства:
1) надежная адгезия к эмали и дентину;
2) краевое прилегание, как у композитов, но легче достигается;
3) прочность больше, чем у СИЦ, но меньше, чем у композитов;
4) усадка, как у композитов;
5) эстетичность и свойства поверхности, приближенные к композитам;
6) длительное выделение фтора.
Показания:
1) III и V классы постоянных зубов;
2) некариозные поражения;
3) все классы, по Блеку, в молочных зубах.
Dyract AP Свойства:
1) уменьшены размеры частиц (до 0,8 мкм). Это повысило устойчивость к стиранию, увеличило прочность, выделение фтора, улучшилось качество поверхности;
2) введен новый мономер. Повышена прочность;
3) усовершенствована инициаторная система. Увеличена прочность;
4) применены новые адгезивные системы Prime and Bond 2,0 или Prime and Bond 2,1.
Показания:
1) все классы, по Блеку, в постоянных зубах, полости I и II классов, не превышающие 2/3 межбугорковой поверхности;
2) для имитации дентина («сэндвич-техника»);
3) некариозные поражения;
4) для пломбирования молочных зубов.
Таким образом, Dyract АР сходен по свойствам с микрогибридными композитами.
4. Требования при работе с композиционным материалом
Требования предъявляются следующие.
1. Подвергать источник света периодической проверке, так как ухудшение физических характеристик лампы будет влиять на свойства композита. Как правило, лампа имеет индикатор мощности светового потока, если его нет, можно нанести слой плом-бировочного материала на блокнот для смешивания слоем 3–4 мм и полимеризовать светом 40 с. Затем удалить снизу слой неотвержденного материала и определить высоту полностью отвердевшей массы. Как правило, плотность мощности ламп для полимеризации составляет 75-100 Вт/см?.
2. Принимая во внимание ограниченную проникающую способность света, заполнение кариозной полости и полимеризация пломбы должны быть инкрементными, т. е. послойными, с толщиной каждого слоя не более 3 мм, что способствует более полной полимеризации и снижению усадки.
3. В процессе работы с материалом его следует защищать от посторонних источников света, особенно от света лампы стоматологической установки, иначе произойдет преждевременное отверждение материала.
4. Маломощные лампы менее 75 Вт предполагают более продолжительную экспозицию и уменьшение толщины слоев до 1–2 мм. В связи с этим увеличение температуры ниже поверхности пломбы на глубине 3–2 мм может достигнуть от 1,5 до 12,3 о С и привести к повреждению пульпы.
5. Для компенсирования усадки используется методика направленной полимеризации.
Таким образом, фотополимерам присущи следующие недостатки: неоднородность полимеризации, продолжительность и трудоемкость пломбирования, возможность термического повреждения пульпы, высокая стоимость, главным образом в связи с высокой стоимостью лампы.
Большинство недостатков фотополимеров связано с несовершенством источника света. Первые фотополимеры отверждались ультрафиолетовым излучателем, позднее были предложены системы с более длинноволновыми источниками света (голубой свет, длина волны 400–500 нм), которые безопасны для органов полости рта, время отверждения сократилось с 60–90 с до 20–40 с, увеличилась степень полимеризации при толщине материала 2–2,5 мм. В настоящее время наиболее перспективным источником света является аргоновый лазер, способный полимеризовать на большую глубину и ширину.
5. Механизм адгезии между слоями композита
Построение реставрационной конструкции основано на склеивании, которое по целевому назначению можно разделить на склеивание реставрационного материала с тканями зуба и склеивание между собой фрагментов реставрационного материала (композита или компомера), т. е. послойная техника построения реставраций. (Особенности получения надежной связи композита с эмалью и дентином будут рассматриваться в разделе Адгезия композитов к эмали и дентину). Связь же фрагментов композиционного материала друг с другом обусловлена особенностью полимеризации композитов, а именно образованием поверхностного слоя (ПС).
Поверхностный слой образуется в результате полимеризационной усадки композита или компомера и ингибированием процесса кислородом.
Полимеризация композитов химического отверждения направлена в сторону наибольшей температуры, т. е. к пульпе или центру пломбы, поэтому композиты химического отверждения наносят параллельно дну полости, так как усадка направлена в сторону пульпы. Усадка фотополимеров направлена в сторону источника света. Если не учитывать направление усадки при использовании фотополимеров, то происходит отрыв композита от стенок или дна, в результате изоляция нарушается.
Методика направленной полимеризации позволяет компенсировать усадку.
I класс. Для обеспечения хорошего соединения композита с дном и стенками его накладывают косыми слоями примерно от середины дна до края полости на жевательной поверхности. В первую очередь нанесенный слой отсвечивается через соответствующую стенку (для компенсации полимеризационной усадки), а затем облучают перпендикулярно слою композита (для достижения максимальной степени полимеризации). Следующий слой накладывается в другом направлении и отсвечивается также сначала через соответствующую стенку, а затем перпендикулярно слою композита. Таким образом достигается хорошее краевое прилегание и предотвращается отрыв краев пломбы из-за усадки. При пломбировании значительных полостей полимеризация проводится с четырех точек – через бугры моляров. Например: если слой композита сначала нанесен на щечную стенку, его отсвечивают в первую очередь через щечную стенку (20 с), а затем перпендикулярно поверхности слоя композита (20 с). Следующий слой накладывается на язычную стенку и отсвечивается через соответствующую стенку, а затем перпендикулярно.
II класс . При пломбировании самым сложным является создание контактных пунктов и хорошей краевой адаптации в придесневой части. С этой целью используются клинья, матрицы, матрицедержатель. Для купирования усадки придесневую часть пломбы можно изготовить из композита химического отверждения, СИЦ, так как его усадка направлена к пульпе. При использовании фотополимера применяют светопроводящие клинья или отражают свет с помощью стоматологического зеркала, располагая его на 1 см ниже уровня шейки зуба под углом 45° к продольной оси зуба.
III класс . Слои накладываются на вестибулярную или на оральную стенки с последующим отсвечиванием через соответствующую стенку зуба, на которую был нанесен слой композита. Затем полимеризуют перпендикулярно слою. Например, если слой композита был сначала нанесен на вестибулярную стенку, то его первоначально полимеризуют через вестибулярную, а в последующем – перпендикулярно.
Придесневая часть пломбы при III и IV классах полимеризуется аналогично II.
V класс. Первоначально формируют придесневую часть, пломбы которую полимеризуют, направляя световод от десны под углом 45°. Усадка направлена к придесневой стенке полости, в результате достигается хорошее краевое прилегание. Последующие слои полимеризуют, направляя световод перпендикулярно.
После полимеризации последнего слоя проводят финишную обработку для удаления поверхностного слоя, который легко повреждается и проницаем для красителей.
В условиях влажного (непересушенного) дентина сила сцепления ОЩ с дентином составляет до 14 МПа.
При использовании СИЦ – Витремер для обработки дентина используется праймер, содержащий НЕМА и алкоголь.
Прочность СИЦ зависит от количества порошка (чем его больше, тем прочнее материал), степени зрелости, особенности обработки наполнителя. Например, наибольшей прочностью обладают СИЦ повышенной прочности II типа (имеющие вкрапления частиц серебра в измельченные частицы стекла) и прокладочные цементы III типа.
СИЦ обладают низким водопоглощением и растворимостью, связанными со степенью зрелости цемента. Созревание СИЦ в зависимости от типа цемента происходит в различные сроки (от нескольких недель до нескольких месяцев).
Коэффициент теплового расширения близок к коэффициенту теплового расширения дентина.
При придании цементу рентгеноконтрастности ухудшаются эстетические свойства (прозрачность), поэтому цементы для косметических работ, как правило, не рентгеноконтрастны.
Биологические свойства СИЦСИЦ малотоксичны для пульпы, так как в их состав входит слабая органическая кислота. При толщине дентина более 0,5 мм не наблюдается раздражающего действия на пульпу зуба. В случае значительного истончения дентина он покрывается лечебной прокладкой на основе гидроокиси кальция в определенном участке.
СИЦ оказывают противокариозное действие за счет выделения ионов фтора в течение нескольких месяцев, кроме того, они способны аккумулировать фтор, выделяющийся из зубных паст при их использовании, СИЦ, содержащие серебро, дополнительно выделяют ионы серебра.
Эстетические свойства высоки у СИЦ для косметических работ, у цементов повышенной прочности и прокладочных цементов они невысокие из-за значительного содержания порошка и ионов фтора.
Поликарбоксилатные цементыПорошок: окись цинка, окись магния, окись алюминия.
Жидкость: 40 %-ный раствор полиакриловой кислоты.
Затвердевший материал состоит из частиц окиси цинка, связанных гелеподобной матрицей полиакрилата цинка. Ионы кальция дентина соединяются с карбоксильными группами полиакриловой кислоты, а ионы цинка «сшивают» молекулы полиакриловой кислоты.
Свойства: физико-химическая связь с твердыми тканями, малорастворим в слюне (по сравнению с ЦФЦ), не оказывает раздражающего действия (жидкость – слабая кислота), но обладает низкой прочностью и плохой эстетикой. Используется для изолирующих прокладок, временных пломб, фиксации коронок.
Соотношение жидкости и порошка 1: 2, время смешивания 20–30 с, готовая масса тянется за шпателем, образуя зубцы до 1 мм, и блестит.
Изолирующие и лечебные прокладки
Композиционные материалы токсичны для пульпы зуба, поэтому при среднем и глубоком кариесе необходимы лечебные и изолирующие прокладки. Следует заметить, что токсичность композитов связана с количеством остаточного мономера, способного диффундировать в дентинные канальцы и повреждать пульпу. Количество остаточного мономера больше в композитах химического отверждения, так как степень их полимеризации меньше по сравнению с фотополимерами, т. е. светоотверждаемые композиты менее токсичны. Применение дентинных адгезивов IV и V поколений (которые надежно изолируют пульпу и компенсируют усадку композитов) позволяет обойтись без изолирующих прокладок при среднем кариесе, а при глубоком лечебные и изолирующие прокладки наносят только на дно полости. Недопустимо использование эвгенолсодержащих цементов, так как эвгенол ингибирует полимеризацию. При пломбировании каналов материалами на основе резорцин-формалиновой смеси и эвгенола на устье канала накладывается изолирующая прокладка из фосфат-цемента, стеклоиономерного или поликарбоксилатного цемента.
Лечебные прокладки
При глубоком кариесе показано использование кальций-содержащих лечебных прокладок. Гидроксид кальция, входящий в их состав, создает щелочной уровень рН 12–14, вследствие чего оказывает противовоспалительное, бактериостатическое действие (выраженная дегидратация) и одонтотропное влияние – стимулирует образование заместительного дентина.
Лечебные прокладки наносятся только на дно полости в проекции рогов пульпы тонким слоем. Увеличение объема и нанесение прокладки на стенки нежелательно вследствие низкой прочности – 6 МПа (фосфат-цемент – 10) МПа) и плохой адгезии, в противном случае фиксация постоянной пломбы ухудшается. Протравливание эмали и дентина проводится после изоляции лечебной прокладки СИЦ (стеклоиономерным цементом), так как в силу высокой краевой проницаемости лечебной прокладки под ней создается депо кислоты, кроме того, происходит растворение ее кислотой.
Различают однокомпонентные лечебные прокладки светового (Basic-L) и химического отверждения (Calcipulpa, Кальцидонт) и двухкомпонентныс химического отверждения (Dycal, Recal, Calcimot, Live, Кальцесил).
Изолирующие прокладки .
В качестве изолирующих прокладок могут быть использованы:
1) цинк-фосфатные цементы (ЦФЦ): Фосцин, Фосфат-цемент, Висфат, Висцин, Диоксивисфат, Унифас, Adgesor, Adgcsor Fine. II. Иономерные цементы (ИЦ);
2) поликарбоксилатные: Superior. Carbcfme, Carboxyfme, Белокор;
3) стеклоиономерные (СИЦ).
*см. Таблица № 7. Стеклоиономерные цементы.
Стеклоиономерные цементыПриоритет изобретения СИЦ принадлежит Уилсону и Кейту (1971 г.).
Стеклоиономерные цементы – это материалы на основе полиакриловой (полиалкеновой) кислоты и измельченного алюмофторсиликатного стекла. В зависимости от вида исходной формы выделяют:
1) тип «порошок – жидкость» (порошок – алюмофторсиликатное стекло, жидкость – 30–50 %-ный раствор полиакриловой кислоты). Например, Мастер-дент;
2) тип «порошок – дистиллированная вода» (полиакриловая кислота высушена и добавлена в порошок, что увеличивает сроки хранения материала, облегчает ручное смешивание, позволяет получить более тонкую пленку), так называемые гидрофильные цементы. Например, Стион AПX, Base Line. Тип наста. Например, lonoseal, Тайм Лайн.
По способу отверждения выделяют следующие порошки (см. таблица № 8 ).
Стеклоиономерные цементы классифицируются по назначению.
1 тип. Применяется для фиксации ортопедических и ортодонтических конструкций (Аквамерон, Аквацем, Гемцем, Fuji 1).
2 тип – восстановительный цемент для восстановления дефектов твердых тканей зуба:
1) тип для косметических работ. Работы, требующие эстетического восстановления, при незначительной ок-клюзионной нагрузке (Chemfill superivjr, Vitremer. Aqua Ionofill).
2) для работы, требующей повышенной прочности пломб (Ketak-molar; Argion).
3 тип – прокладочные цементы (Бонд апликан, Гемлайн, Vitrcbond, Вивоглас, Минер, Бонд фотак, Ионобонд, Кетак бонд, Таим Лайн, Стион АПХ, Base Line, lonoseal).
4 тип – для пломбирования корневых каналов (Кетак эндо апликан, Стиодент).
5 тип – герметики (Fugi III).
Свойства СИЦ
1. Технологические свойства (неотвержденного материала). Время смешивания 10–20 с, после которого материал приобретает пластичность, сохраняемую 1,5–2 мин (для материалов химического отверждения).
2. Функциональные свойства. Адгезия к эмали и дентину имеет химическую природу (А. Уилсон, 1972 г.) за счет соединения ионов кальция твердых тканей зуба и карбоксильных групп полиакриловой кислоты. Необходимыми условиями прочной связи является отсутствие инородных веществ: зубного налета, слюны, крови, смазанного слоя на поверхности дентина, поэтому необходима предварительная обработка эмали и дентина 10 %-ным раствором полиакриловой кислоты в течение 15 с с последующим промыванием и высушиванием. Преимуществом использования полиакриловой кислоты является то, что она используется в цементе и ее остатки не влияют на процесс отверждения цемента, кроме того, активируются ионы кальция в эмали и дентине.
В результате финишной обработки – поверхность гладкая, прозрачная, блестящая. При различном освещении (прямом, проходящем, боковом свете) реставрация монолитная, не видна граница с зубными тканями. При обнаружении оптической границы между зубными тканями и пломбой (белой полоской, «трещина в стекле») можно сделать вывод о нарушении склеивания, необходима коррекция: производят травление, нанесение эмалевого адгезива с последующим отверждением.
В заключение проводят окончательное отсвечивание всех поверхностей пломбы, чем достигается максимальная степень полимеризации композита.
Таким образом, контрольные тесты на склеивание композита:
1) при внесении композита порция должна приклеиваться к поверхности и отрываться от капсулы или гладилки;
2) после пластической обработки порция композита не отделяется от склеиваемой поверхности, а деформируется;
3) после финишной обработки монолитное соединение композита и зубных тканей, отсутствуют белые полоски отрыва.
СИЦ для косметических работ (Витремер, Кемфил Супериор, Аква Ионофил) .
Соотношение порошка к жидкости – от 2,2: 1 до 3,0: 1 (если жидкость полиакриловая кислота) и от 2,5: 1 до 6,8: 1 (для материалов, замешивающихся на дистиллированной воде).
Реакция отверждения СИЦ может быть представлена как ионное перекрестное соединение между цепочками полиакриловой кислоты. В фазе начального отверждения перекрестные связи образуются за счет ионов кальция, расположенных на поверхности частиц. Эти двухвалентные связи – нестабильные и легко растворяются в воде, а при высыхании наблюдается дегидратация. Продолжительность начальной фазы – 4–5 мин. Во второй фазе – окончательного отверждения – образуются перекрестные связи между цепочками полиакриловой кислоты с помощью менее растворимых трехвалентных ионов алюминия. В результате образуется твердая стабильная матрица, устойчивая к растворению и высыханию. Продолжительность фазы окончательного отверждения составляет в зависимости от типа цемента, от 2 недель до 6 месяцев. Особенно значительное поглощение – утрата воды – может происходить в течение 24 ч, поэтому на этот срок необходима изоляция лаками. Через сутки проводят обработку пломбы с последующей изоляцией пломбы лаком (обработка цементов повышенной прочности и прокладочных цементов возможна через 5 мин, так как они приобретают достаточную прочность и устойчивость к растворению). Продолжительность времени отверждения определяется рядом факторов:
1) Имеют значение размеры частиц (в целом косметические медленно твердеющие цементы имеют размер частиц до 50 мкм, тогда как I и III тип с более быстрой реакцией отверждения – более мелкие частицы);
2) Увеличение количества фтора сокращает сроки созревания, но ухудшает прозрачность.
3) Уменьшение содержания кальция на поверхности частиц позволяет сократить сроки созревания, но снижает эстетичность материала.
4) Введение винной кислоты позволяет сократить количество фтора, такие материалы более прозрачные.
5) Введение светоактивируемой матрицы композита в состав СИЦ сокращает сроки начального отверждения до 20–40 с.
Окончательное отверждение светоактивируемых стеклоиономерных цементов (СИЦ) происходит в течение 24 ч и более.
СИЦ повышенной прочности (Argion, Kеtak Molar)
Повышение прочности достигается введением порошка сплава амальгамы, но при этом физические свойства изменяются незначительно.
Существенное увеличение прочности и устойчивости к стиранию достигается введением в состав около 40 % по массе серебряных микрочастиц, которые впекаются в частицы стекла – «серебряная металлокерамика». У таких материалов физические свойства сравнимы с амальгамой и композитами, но не так значительны, чтобы сформировать край зуба и запломбировать обширные поражения.
Смешивание порошка и жидкости в соотношении 4: 1 ручное или капсульное, введение гладилкой или шприцем. Время отверждения 5–6 мин, в течение которого приобретается устойчивость к растворению и становится возможной обработка пломбы. После обработки цемент изолируется лаком.
Цементы этой группы рентгеноконтрастны и не эстетичны.
Адгезия к дентину незначительно снижена за счет присутствия ионов серебра.
Показания к применению:
1) пломбирование временных зубов;
2) полимеризация на поверхности композита.
По своему составу ПС напоминает ненаполненную адгезивную систему. В доступной для проникновения воздуха ПС реакция полимеризации полностью ингибируется (если поместить химический или световой адгезив в углубление лотка, то можно заметить, что отверждается слой, расположенный на дне, что демонстрирует образование ПС и проникновение кислорода на определенную глубину). Поверхность полимеризованной с доступом воздуха порции композита получается блестящей, влажной. Этот слой легко снимается, повреждается, проницаем для красителей, поэтому после завершения реставрации необходимо всю доступную поверхность реставрации обработать финишными инструментами для обнажения прочного, хорошо полимеризированного композита.
ПС играет и важную положительную роль, создавая возможность соединения новой порции композита с ранее полимеризованной. Основываясь на этом представлении, формирование реставрации проводится в определенной последовательности.
1. Проверка наличия поверхностного слоя, ингибированного кислородом, – поверхность выглядит блестящей, «влажной», блеск легко снимается. При внесении порции композита, вследствие локально созданного давления слой, ингибированный кислородом, удаляется, и порция вносимого композита приклеивается к поверхности. Если композит тянется за инструментом или капсулой и не приклеивается, значит, поверхность загрязнена ротовой или десневой жидкостью либо отсутствует ПС. Вносимую порцию удаляют и повторяют адгезивную обработку поверхности (травление, нанесение адгезива, полимеризацию).
2. Пластическая обработка порции композита. Приклеенная порция распределяется по поверхности похлопывающими движениями, направленными от центра к периферии, при этом вытесняется слой, ингибированный кислородом. При повышении окружающей температуры более 24 °C материал становится избыточно пластичным и текучим, поэтому не передает давление гладилки; в этом случае слой, ингибированный кислородом, не вытесняется. Возможно, этим обусловлено частое расслоение реставраций, выполненных в летнее время или в жарко натопленном помещении. В результате пластической обработки при попытке отделить инструментом порцию композита она деформируется, но не отделяется. В противном случае необходимо продолжить пластическую обработку.
3. Полимеризация.
Прокладочные цементы
Не прозрачны и не эстетичны, поэтому покрываются восстановительными материалами. Быстро отверждаются, приобретая устойчивость к растворению в течение 5 мин, обладают химической адгезией к эмали и дентину, что предотвращает краевую проницаемость, выделяют фтор, рентгеноконтрастны.
Соотношение порошка и жидкости – от 1,5: 1 до 4,0 1,0; в структуре типа «сэндвич» не менее 3: 1, так как большее количество порошка увеличивает прочность и сокращает время отверждения.
Через 5 мин они приобретают достаточную прочность, устойчивость к растворению, могут протравливаться 37 %-ной ортофосфорной кислотой одновременно с эмалью. Смешиваются вручную или в капсулах, вводятся гладилкой или шприцем.
При пломбировании нескольких полостей СИЦ вносится в одну полость и покрывается другим реставрационным материалом. Если одновременно пломбируются несколько полостей, то для исключения пересушивания СИЦ изолируется лаком. Последующее наложение композита должно быть послойным с соблюдением методики направленной полимеризации для предотвращения отрыва СИЦ от дентина. Прочность достаточна для замещения дентина с последующим покрытием другим реставрационным материалом.
Некоторые цементы обладают достаточной прочностью и могут быть использованы для изолирующих прокладок, критерием пригодности является время отверждения (не более 7 мин).
Светоотверждаемые СИЦ содержат 10 % светоотверждаемого композита и затвердевают под действием светового активатора через 20–40 с. Время окончательного отверждения, необходимое для формирования полиакриловых цепочек и приобретения цементом окончательной прочности, составляет примерно 24 ч.
Модифицированные светочувствительными полимерами СИЦ менее чувствительны к влаге и растворению (в эксперименте – через 10 мин). Преимуществом таких цементов является также химическая связь с композитом.
Этапы применения стеклоиономерного цемента:
1) очистка зуба. Подбор цвета с использованием оттеночной шкалы (если СИЦ используется для постоянной пломбы);
2) изоляция зуба.
Смешивание компонентов осуществляют ручным способом и с помощью капсульной системы с последующим введением гладилкой или шприцем. Капсульная система смешивания с последующим введением шприцем позволяет снизить уровень пористости, равномерно заполнить полость. Время отверждения: время смешивания 10–20 с, начальное отверждение 5–7 мин, окончательное – через несколько месяцев. Эти свойства невозможно изменить без потери прозрачности. После начального отверждения цемент изолируют защитным лаком на основе БИС-ГМА (лучше использовать бонд от светоактивируемых композитов), а окончательную обработку производят через 24 ч, с последующей повторной изоляцией лаком.
Физические свойства: СИЦ рассматриваемой группы недостаточно устойчивы к окклюзионным нагрузкам, поэтому область их применения ограничивается полостями III, V классов, эрозиями, клиновидными дефектами, кариесом цемента, герметизация фиссур, пломбированием молочных зубов, временным пломбирование, некоторые могут быть использованы в качестве подкладочного материала (если начальное отверждение происходит в сроки не более 7 мин).
Рентгеноконтрастность: большинство цементов этой группы не рентгеноконтрастны.
Компомеры
Новый класс пломбировочных материалов, внедренный в практику с 1993 г. Термин «компомер» явился производным от двух слов «композит» и «иономер». Материал объединяет в себе свойства композитов и стеклоиономеров.
От композитов взята адгезивная система связи, полимерная матрица, от СИЦ – химическая связь между частичками стекла (наполнителя) и матрицей, выделение фтора из массы, близость теплового расширения тканям зуба. В частности, в материале Дайрект АР в составе мономера присутствуют как кислотные группы, так и полимеризуемые смолы. Под действием света происходит полимеризация метакрилатных групп, в дальнейшем в присутствии воды кислотные группы реагируют с частицами наполнителя. Прочность, твердость, стираемость соответствуют микрогибридным композитам, что позволяет рекомендовать Дайрект АР для реставрации всех групп полостей, имитации дентина при пломбировании композитами.
Термин «компомер» у многих ассоциируется с «Дайректом» (Dyract), который, действительно, явился первым материалом нового класса. В настоящее время он усовершенствован и выпускается новый компомер – Dyract АР (anterior, posterior) с улуч-шенными физико-хизическими и эстетическими свойствами. Среди других представителей данного класса известны F 2000 (ЗМ), Dyract flow.
Состав композитов (на примере Dyract):
1) мономер (качественно новый);
2) композитная смола (БИС-ГМА) и полиакриловая кислота СИЦ;
3) особенного типа порошок;
4) жидкость (от 1,67 до 5,68 %) и наименее у светоотверждаемых композитов (0,5–0,7 %).
Химически активируемые композиты состоят из двух паст или из жидкости и порошка. В состав этих компонентов входит инициаторная система из перекиси бензоила и амина. При замешивании базисной пасты, содержащей аминовый и каталитический компоненты, образуются свободные радикалы, которые запускают полимеризацию. Скорость полимеризации зависит от количества инициатора, температуры и присутствия ингибиторов.
Преимущество такого вида полимеризации – это равномерная полимеризация независимо от глубины полости и толщины пломбы, а также кратковременное выделение тепла.
Недостатки: возможные ошибки при замешивании (неправильное соотношение компонентов), незначительное рабочее время для моделирования пломбы, невозможность послойного нанесения, потемнение пломбы в связи с окислением остатка аминного соединения. В процессе работы с такими материалами быстро изменяется вязкость, поэтому, если материал не введен в полость в пределах рабочего времени, его адаптация к стенкам полости затруднена.
В качестве инициатора полимеризации в светополимеризуюшихся композитах используется светочувствительное вещество, например кампферохинон, который под воздействием света с длиной волны в пределах 400–500 нм расщепляется с образованием свободных радикалов.
Светоактивируемые материалы не требуют смешивания, поэтому не имеют воздушной пористости, присущей двухкомпонентным химически отверждаемым композитам, т. е. более однородны.
Полимеризация происходит по команде, поэтому рабочее время моделирования пломб не ограниченно.
Возможные послойные нанесения в значительной мере позволяют более точно подобрать цвет пломбы. Отсутствие третичного амина придаст материалу цветоустойчивость. Таким образом, фототвердеющие композиты более эстетичны.
Однако следует учесть, что степень полимеризации неоднородна, полимеризационная усадка направлена к источнику полимеризации. Степень и глубина полимеризации зависят от цвета и прозрачности композита, мощности источника света, экспозиции расстояния до источника. Концентрация недополимеризованных групп тем меньше, чем ближе источник света.
Время отверждения – 5–6 мин. Окончательная полимеризация через 24 ч, поэтому после отверждения надо защитить лаком (прилагается), например, Ketak Glaze, Окончательная обработка – через 24 ч.
Представленное описание является ориентировочным, не может учитывать особенностей применения различных представителей обширной группы стеклонономерных цементов, поэтому во всех случаях их использование должно соответствовать указаниям производителя.
6. Методика работы с композиционными материалами химического отверждения (на примере микрофильного композита «Дегуфил»)
Прежде чем работать с этими композиционными материалами, необходимо определить показания к его использованию (в зависимости от классификации полостей, по Блеку), у рассматриваемого материала – III, V классы, возможно пломбирование полостей других классов при подготовке зуба для несъемного протезирования.
1. Очистка зуба (не используются фторсодержащие пасты).
2. Подбор цвета производится методом сравнения со шкалой при дневном освещении; зуб должен быть очищен и увлажнен. В рассматриваемом материале представлены пасты цвета А 2 или A 3 .
Методика тотального протравливания: кислотный гель наносится сначала на эмаль, а затем на дентин. Время травления эмали 15–60 с, а дентина – 10–15 с. Промывание 20–30 с. Высушивание – 10 с.
Достоинства:
1) экономия времени – обработка тканей зуба проводится в один этап;
2) полностью удаляется смазанный слой и его пробки, раскрываются тубулы, достигается относительная стерильность;
3) проницаемость дентина достаточна для формирования гибридной зоны.
Недостатки:
1) при загрязнении протравленного дентина инфекция проникает в пульпу;
2) при высокой степени усадки композита возможна гиперестезия.
Методика работы с протравленным дентином имеет некоторые особенности. До протравливания в дентине содержится 50 % гидроксиапатита, 30 % коллагена и 20 % воды. После протравливания – 30 % коллагена и 70 % воды. В процессе праймирования вода замещается адгезивом и формируется гибридная зона. Это явление возможно лишь в том случае, если коллагеновые волокна остаются влажными и не спадаются, поэтому водяная и воздушная струи должны быть направлены на эмаль, на дентин – только отраженные. После высушивания эмаль – матовая, а дентин слегка увлаженный, искрящийся (так называемая концепция влажного бондинга). При пересушивании дентина происходит спадение коллагеновых волокон – «эффект спагетти», что препятствует проникновению праймера и образованию гибридной зоны (Эдвард Свифт: связь с протравленным пересушенным дентином – 17 МПа, искрящимся – 22 МПа).
Следующий этап после кондиционирования – нанесение праймера. Праймер содержит маловязкий гидрофильный мономер (например, ХЕМА – гидроксиэтил метакрилат), проникающий во влажный дентин; глютаральдегид (химическая связь с коллагеном, денатурирует, фиксирует, дезинфицирует белок); спирт или ацетон (уменьшают поверхностное натяжение воды, способствуя глубокому проникновению мономера). Время праймирования – 30 с и более. В результате праймирования образуется гибридная зона – зона проникновения мономера в деминерализованный дентин и тубулы, глубина проникновения ограничена отростком одонтобласта. При значительной усадке композита создается отрицательное давление, вызывающее натяжение отростка, что может быть причиной постоперационной чувствительности.
7. Методика применения светоотверждаемого композиционного материала
I этап. Очистка поверхности зубов от налета, зубного камня.
II этап. Подбор цвета материала.
III этап. Изоляция (ватные тампоны, коффердам, слюноотсос, матрицы, клинья).
IV этап. Препарирование кариозной полости. При использовании композиционного материала с эмалевыми адгезивами препарирование осуществляют традиционно: прямой угол между дном и стенками, при II и IV классах необходима дополнительная площадка. Обязательно скашивание, края эмали – под углом 45° и более для увеличения площади поверхности соприкосновения эмали и композита. При V классе – пламевидный скос. Если используются композиты с эмалево-дентинными системами IV, V поколений можно отказаться от традиционных принципов препарирования. Скос эмали проводится в полостях V и IV; III класса – по эстетическим показаниям.
V этап. Медикаментозная обработка (спирт, эфир, перекись водорода не используются) и высушивание.
VI этап. Наложение изолирующих и лечебных прокладок (см. раздел «Изолирующие лечебные подкладки»).
VII этап. Протравливание, промывание, высушивание.
Solitare представляет собой модификацию облицовочного материала Артгласс «Heraeus kulze» и поэтому может быть причислен к группе материалов на основе полимерного стекла.
1) органическая матрица: высокомолекулярные эфиры метакриловой кислоты, достигающие аморфной высокосмачиваемой структуры, подобно органическому стеклу. Органическое стекло соединяется с обработанным силанами неорганическим наполнителем;
2) неорганический наполнитель;
а) полиглобулярные частицы двуокиси кремния величиной от 2 до 20 мкм;
б) фторстекло, размер частиц – от 0,8 до 1 мкм;
3) реологически активная кремниевая кислота.
Общее количество неорганического наполнителя не менее 90 %.
Применяется с адгезивной системой IV поколения «Solid Bond». Усадка при полимеризации составляет 1,5–1,8 %, материал устойчив к жевательной нагрузке, растворению, хорошо полируется, цветостабилен.
Используется по упрощенной методике:
1) применяется с металлическими матрицами и деревянными клиньями;
2) наносится послойно параллельно дну, полимеризуется светом 40 с, направленным перпендикулярно к пломбе, толщина слоев – 2 мм и больше (кроме первого слоя).
Презентация Solitare состоялась в 1997 г. B настоящее время проводятся клинические испытания. Полученные результаты в течение 6 месяцев позволяют надеяться, что этот материал может служить альтернативой амальгаме и применяться для пломбирования жевательной группы зубов, наряду с мелкодисперсными гибридными композитами.
8. Принципы биомиметического построения зубов реставрационными материалами
Естественный зуб представляет собой полупрозрачное оптическое тело, состоящее из двух оптически различных тканей: более прозрачной и светлой эмали и менее прозрачного (непрозрачного – опакового) и темного дентина.
Соотношение эмали и дентина создают различия во внешнем виде разных частей коронки зуба, таких как:
1) пришеечная часть коронки, где тонкая пластинка эмали сочетается с большой массой дентина;
2) средняя часть коронки, где толщина эмали увеличивается, а количество дентина значительно уменьшается;
3) края коронки, где тонкая пластинка дентина сочетается с двумя пластинками эмали.
Сочетание эмали и дентина создает также различия во внешнем виде разных зубов у одного человека: светлые резцы, в которых эмаль сочетается с небольшим количеством дентина; более желтые клыки – эмаль сочетается с большим количеством дентина; более темные моляры – количество дентина еще более увеличивается по сравнению с эмалью.
Коронка зуба вследствие полупрозрачности обладает изменчивостью цвета при различных условиях освещения (утром превалирует холодный голубой свет, вечером – теплый красный; изменяется интенсивность освещения). Диапазон изменчивости зубов зависит от индивидуальной прозрачности коронки. Так, более прозрачные зубы обладают большей изменчивостью, а менее прозрачные – наоборот.
По степени прозрачности зубы можно подразделить на три условные группы:
1) абсолютно непрозрачные «глухие» зубы, когда прозрачный режущий край отсутствует, вследствие особенностей индивидуального строения или стираемости – это зубы желтой гаммы. Диапазон цветовых изменений вестибулярной поверхности низкий и выявляется при просвечивании зуба с оральной стороны;
2) прозрачные зубы, когда прозрачен только режущий край. Как правило, это зубы желто-серых оттенков, диапазон цветовых изменений вестибулярной поверхности не значителен;
3) очень прозрачные зубы, когда прозрачный режущий край занимает 1/3 или 1/4 и контактные поверхности тоже прозрачные.
9. Механизм сцепления композитов с эмалью
Адгезия происходит от лат. Adgesio «прилипание».
Бонд происходит от англ. Bond «связь».
Адгезивы и бонды применяются для улучшения микромеханического сцепления композитов со тканями зубов, компенсации полимеризационной усадки, уменьшения краевой проницаемости.
Эмаль главным образом состоит из неорганического вещества – 86 %, незначительного количества воды – 12 % и органического компонента – 2 % (по объему). Благодаря такому составу эмаль можно высушить, поэтому гидрофобный органический компонент композита – мономер БИС-ГМА, обладающий хорошей адгезией к эмали. Таким образом, в области эмали применяют гидрофобные вязкие адгезивы (бонды), основным компонентом которых является мономер БИС-ГМА.
Методика получения связи композитов с эмалью
I этап – формирование скоса под 45° и более. Скос необходим для увеличения активной поверхности сцепления эмали и композита.
II этап – протравливание эмали кислотой. Используется 30–40 %-ная ортофосфорная кислота в виде жидкости или геля, причем гель предпочтительнее, так как он хорошо виден и не растекается. Период травления для эмали – от 15 с до 1 мин. В результате травления:
1) удаляется органический налет с эмали;
2) формируется микрошероховатость эмали за счет растворения эмалевых призм на глубину примерно 40 мкм, что значительно увеличивает площадь поверхности сцепления композита и эмали. После нанесения бонда его молекулы проникают в микропространства. Адгезивная прочность композита к протравленной эмали на 75 % больше по сравнению с непротравленной;
3) протравливание позволяет снизить краевую проницаемость на границе «эмаль – композит».
III этап – применение эмалевых (гидрофобных) бондов на основе органической матрицы композита (мономера БИС-ГМА), которые проникают в микропространства протравленной эмали. А после полимеризации формируют отростки, обеспечивающие микромеханическое сцепление эмали с бондом. Последний соединяется химически с органической матрицей композита.
Идентификацию зубов пациента проводят непосредственно после очистки нейлоновой щеткой и профессиональной зубной пастой (не фторсодержащей) при естественном освещении, поверхность зубов должна быть влажной. Оценку результата реставрации проводят не ранее чем через 2 ч после завершения работы, лучше через 1–7 дней, затем принимают решение о необходимости коррекции. Правильно выполненная реставрация выглядит темнее и прозрачнее непосредственно после завершения работы из-за пересыхания эмали, которая становится более светлой и менее прозрачной. После водопоглощения цвет и прозрачность искусственных и естественных зубных тканей совпадают.
IV этап – применение адгезивной системы.
V этап – пломбирование.
VI этап – окончательная обработка.
Обработка эмали фторпрепаратами
Противопоказания: аллергические реакции на компоненты пломбировочного материала, неудовлетворительная гигиена полости рта, наличие искусственного стимулятора сердечного ритма.
10. Ошибки и осложнения при применении композиционных материалов, компомеров, СИЦ
Ha этапе очистки зубов и определения цвета: перед определением цвета зубов и препарированием кариозной полости необходимо очистить зуб от зубного налета и снять слой пелликулы. Для этого используются нейлоновая щетка и паста, не содержащая фтора, иначе определение цвета будет произведено неправильно. Необходимо также пользоваться стандартными правилами определения цвета зубов (шкала расцветки, увлажненный зуб, естественное освещение). В случае эстетических реставраций важно определить индивидуальную прозрачность зубов.
Таблица № 1.
Таблица № 2.
Таблица № 3.
Таблица № 4.
Таблица № 5.
Таблица № 6.
Представители мелкодисперсных гибридных композитов.
Таблица № 7.
Стеклоиономерные цементы.
Пломба позволяет восстановить анатомию и функциональность зубов на долгий срок, способствует сохранению их здоровья и структуры. С этой целью в стоматологии используются пломбировочные материалы для постоянных пломб. Изначально они не были столь совершенными, имели множество недостатков. Современные составы помогают воссоздать естественные ткани зуба. По всем показателям они приближаются к оттенку, структуре, качеству, физическим и химическим свойствам зубов. Сегодня в стоматологических клиниках для пломбирования используется универсальный и безопасный материал, нейтральный на вкус, нетоксичный, износоустойчивый, эстетичный, удобный в работе.
Современные стоматологические материалы восстанавливают первоначальную структуру зуба. Они имитируют эмаль, дентин, закладываются в корневые каналы. Врачи предъявляют высокие технологические требования к исходному сырью, придирчиво оценивают удобство использования. Важно учитывать время отвержения, в течение которого смесь сохраняет пластичность и способность к формированию, способ застывания, который может быть самостоятельный или от УФ лучей определенного спектра. Не менее высокие требования предъявляются к качеству пломбы после отвержения, когда она в течение долгого времени сохраняет приобретенную форму и очертания.
Необходимо, чтобы готовая пломба обладала низкой степенью влагопроницаемости, малой теплопроводностью. Всегда высокими должны оставаться прочность и долговечность материала. Важна биологическая безопасность, гипоаллергенность, внешние характеристики пломбы. Эстетика особенно актуальна, если пломба устанавливается на переднюю часть зубного ряда. Основные виды пломбировочных материалов рассмотрим ниже.
Цементы
Обширная группа материалов. В зависимости от предназначения различается состав и свойства цементов. Готовится пломбировочная масса путем замешивания 2-х или 3-х составляющих с жидкостью. Это может быть дистиллированная вода или специальные кислоты. Во время работы материал пластичный, его можно формировать. После отвержения цемент становится твердым, изменить его форму уже невозможно. Время отвержения для каждого типа цемента разное. Цементы создают благоприятную антибактериальную среду.
Полимеры
Полимерные смолы – это современное и недорогое решение многих стоматологических задач. Их используют с целью , пломбирования, изготовления . Дополнительное значение имеют наполнители, от которых во многом зависит результат лечения. Время отвержения состава составляет всего 3-5 минут, поэтому врач должен работать точно и оперативно. Востребованный и безопасный материал – фотополимеры. Они затвердевают при воздействии лучей определенного светового спектра.
Композиты
В их основе находится несколько составляющих природного и синтетического происхождения. Для изготовления пломбы к композиту часто вводят стеклоиономерные добавки. Размер этих частиц подбирается в соответствии с расположением участка пломбировки. Самые крупные фрагменты применяются там, где требуется выдержка большой жевательной нагрузки. Современные пломбировочные материалы для корневых каналов включают мелкофракционные добавки. Композиционные пломбы износоустойчивые, долговечные, защищают ткани зуба, предотвращают дальнейшее распространение .
Группа представлена несколькими видами амальгамы. Основу сплава составляют самые разные металлы – серебро, золото, олово, медь, цинк, которые в обязательном порядке сочетаются с ртутью. Пломбы из амальгамы отличаются прочностью и долговечностью. Они плотно прилегают, не разрушаются. Их ставят преимущественно на жевательную часть зубного ряда.
Классификация материалов для пломбирования корневых каналов будет другой. К этим составам предъявляются совершенно иные требования. Пролегая в глубинных структурах зуба, они должны оставаться безопасными и долговечными, не вызывать раздражения, защищать от патогенной микрофлоры, обеспечивать абсолютную герметизацию, легко удалятся из канала при необходимости. Существуют пластичные и твердеющие материалы для пломбирования корневых каналов зубов.
Лечение зуба начинается с пломбирования зубных каналов, поэтому материалы должны быть качественными и долговечными. Давно и чаще остальных для закупоривания зубного корня применяется гуттаперча. Этот материал гибкий, поэтому хорошо пролегает в канал, даже самый узкий. Гуттаперча легко удаляется, если возникает необходимость повторного лечения у стоматолога. Она обладает контрастностью от рентгеновского излучения, поэтому врач всегда может проверить качество своей работы, убедится в результатах лечения. С гуттаперчевыми штифтами предпочитают работать высококвалифицированные и опытные стоматологи.
Преимущества и недостатки основных пломбировочных материалов
Пациентов стоматологических клиник обычно мало интересует, из чего состоят пломбы. Однако существуют устаревшие и современные пломбировочные материалы, используемые для пломбирования полостей или корневых каналов. У каждого из них имеются определенные плюсы и минусы, особенности, ценовая категория.
Оксана Шийка
Стоматолог-терапевт
Важно! Пломбировочные композиты обладают свойством «сухого блеска». Это значит, что пломба имитирует естественный блеск эмали, даже если она высушена от слюны. Это важно, когда проводится пломбирование фасада улыбки.
Таблица преимуществ и недостатков пломбировочных материалов временного и постоянного типа.
Наименование пломбировочного материала
Преимущества Недостатки Сфера применения Примерная стоимость услуги
Временного типа Легко удаляется, сочетается с необходимыми для проведения лечения препаратами. Не используются для изготовления постоянных пломб. Используется в самом начале лечебного процесса, а также на этапе диагностики. От 500 до 1500 Цементные пломбы Проверенные и надежные, так как давно используются в стоматологической практике, препятствуют распространению кариозного процесса, выделяют фтор, укрепляющий зубы, имеют низкую стоимость. Подвержены растворению и усадке, имеют слабовыраженные токсические свойства. Чаще устанавливаются на жевательную часть челюсти, широко используются в детской стоматологии. От 500 до 2000 Композиционные материалы самостоятельно отвердевающие Считаются самыми востребованными, так как обладают предельной прочностью, содержат безопасные для здоровья компоненты, имеют доступную стоимость. Требуют от врача высокой квалификации и умения, из-за того, что отвердевают очень быстро, в течение 1-2 минут. Универсальный пломбировочный материал, подходящий для изготовления пломбы на фасадную и заднюю часть улыбки. От 1500 до 3000 Светоотвердевающие материалы Имеют хорошие эстетические показатели, позволяют продлить рабочее время настолько, насколько это необходимо в каждом конкретном случае. Цена на материал возрастает за счет удобства и эстетики. Световые пломбы ставятся на фронтальную и боковую часть зубного ряда. От 2000 до 6000 Пломбы с амальгамой Принимают эксплуатационные характеристики того металла, из которого состоят, обычно это предельная твердость, прочность, долговечность, инертность к химическим реагентам, устойчивость к износу, антибактериальные качества. У них высокая стоимость, недостаточная эстетика, эмаль, расположенная вокруг пломбы, может потемнеть, амальгама делается на основе ртути, поэтому всегда присутствует риск выделения свободных ртутных паров, устанавливается в 2 посещения врача, потому что требует проведения обязательной финишной шлифовки. Выдерживают высокую жевательную нагрузку, поэтому ставятся на жевательные единицы. От 2500 до 10000 в зависимости от наполнителя Фосфатный и цинк-фосфатный цемент
Фосфатный и цинк-фосфатный цементы относятся к группе минеральных цементов. Фосфат-цемент сделан на основе оксидов магния, кремния, алюминия, цинк-фосфат включает оксид цинка. Массу замешивают из порошка и жидкости. Она сохраняет пластичную консистенцию в течение 7-8 минут. Цементы закладываются в корневые каналы, используются для лечения молочных зубов, заполнения кариозных полостей под коронками и в живых единицах. Фосфатные цементы имеют недостатки: это короткий срок службы, низкая степень адгезии. Серебро улучшает некоторые эксплуатационные характеристики материала, но повышает итоговую стоимость стоматологической услуги.
Силикатный цемент
Силикатный цемент представлен порошком, состоящим из оксида кремния и алюмосиликатного стекла. При взаимодействии с жидкостью он образует структурированный гель. За счет содержания фтора цемент укрепляет и дезинфицирует образовавшиеся в зубах пустоты. Материал имеет широкую оттеночную палитру, что позволяет устанавливать пломбы на живых зубах, находящихся в пределах открытой части улыбки. Из-за того, что цемент выделяет токсичную фосфорную кислоту, внутри полости прокладывается изолирующая прокладка.
Стеклоиономерный цемент – это еще один представитель группы. Он позволяет блокировать кариозный процесс, считается медицинским антисептиком, обладает хорошими сцепляющими свойствами. Из-за гибкости и пластичности этот материал используют для пломбирования сложных участков зуба, восстановления анатомической формы и правильной структуры при утрате многих единиц в ряду. После затвердения пломба сохраняет естественный рельеф поверхности, блеск и натуральную прозрачность эмали.
Из недостатков врачи отмечают длительный период окончательной полимеризации (это примерно сутки), необходимость тщательного высушивания тканей перед установкой, возможность истирания при длительной эксплуатации. После установки на пломбу наносят слой изолирующего лака, чтобы уберечь ее от вымывания, химического взаимодействия, вибрации.
Оксана Шийка
Стоматолог-терапевт
Важно! Для пломбирования жевательных зубов существует отдельная группа стеклоиономерных цементов. В их составе присутствуют упрочняющие компоненты. Это минеральные и металлические микрочастицы.
Полимерные материалы
К категории полимеров относятся эпоксидно-аминные смолы, цинк-эвгенольные пасты. Они используются самостоятельно, либо в сочетании с другими видами материалов, предназначенных для постоянного пломбирования. Они плотно прилегают к естественным тканям зуба, заполняют пустоты любой конфигурации, дезинфицируют открытую область зуба. Им свойственна рентгеноконтрастность, поэтому пломбы в зубах и каналах отчетливо видны на рентгеновских снимках. Это облегчает диагностические процедуры для врача в случае, если зуб необходимо лечить повторно. Полимеры обладают стерильностью, не рассасываются, практически не дают усадки, кислотоустойчивы.
Использование акрилоксида
Пломбы на основе акрилоксида широко используются в стоматологии. Их применяют для пломбирования фронтальных и боковых зубов, восстановления угловых дефектов, реставрации эмали. Из самоотвердевающего акрилоксида изготавливают малозаметные зубные вкладки. Все стоматологические изделия устойчивы к истиранию, долговечные и безопасные. В процессе работы они сохраняют высокую степень пластичности, после застывания – стачиваются и полируются под прикус пациента. Под акриловую пломбу обязательно устанавливается изолирующая прокладка.
Композиционный материал консайз
Композиционная паста консайз рекомендуется для реставрации передних и боковых зубов, в особенности там, где важна эстетика. Препарат продается в комплекте, включающем 2 оттеночных вариантов пасты, инструменты и емкости для работы. Это порошок и жидкость для смешивания, протравливающий раствор для дезинфекции каналов и полостей. Изолирующая прокладка используется только при глубоком кариесе.
Полость в зубе должна быть препарирована, адгезив прокладывается в 2 слоя. Консайз-паста закладывается на второй адгезионный слой, который предварительно высушивается сухим воздухом. Материал должен заполнить полость с избытком, после чего излишек пасты убирается специальным стоматологическим шпателем. Паста окончательно затвердевает через 5-7 минут, после чего проводится финишная полировка и обработка пломбы.
Заключение
Материалы для пломбирования зубов необходимы для воссоздания структуры и функциональности зуба. Их перечень достаточно обширный. Стоматологические материалы должны обладать определенными характеристиками. Они блокируют развитие кариозных процессов, препятствуют прохождению инфекции внутрь органа, предотвращают дальнейшее разрушение зубов. Выбор материала для постоянного пломбирования и заполнения корневых каналов определяется возрастом пациента, фактическим масштабом разрушений, нарушением функциональности. Лечение зубов будет успешным, если доверять эту процедуру только грамотным специалистам с опытом.
До середины прошлого века выбор пломбировочного материала был невелик. Для реставрации использовались амальгамы (соединения металлов с ртутью) и фосфатные и силикатные цементы. Позже появились акриловые, а за ними и композитные материалы.
Позже были разработаны стеклоиономерные цементы, которые не перестали использовать для постоянного пломбирования и сейчас. Они имеют не только универсальные свойства:
- нетоксичность;
- биосовместимость;
- высокую прочность,
но и различную консистенцию (порошки, жидкотекучие композиты).
Аналогичные составы применяют для временных пломб. Разница лишь в том, что пломба не фиксируется капитально и её можно легко извлечь. В каждом конкретном случае доктор исключает опасность микробного воздействия извне. Для снижения риска вторичного кариеса используются лечебные прокладки.
Основные материалы для пломбирования
Если классифицировать материалы для пломбирования по назначению, то их можно разделить на 4 основные группы:
- постоянные — восстанавливают форму зуба;
- временные - для закрытия кариозной полости на время лечения);
- прокладочные (лечебные, изолирующие) ;
- применяемые для пломбирования каналов;
Материалы для постоянных пломб
Постоянная пломба должна быть прочной и устойчивой к нагрузкам, а также воздействию слюны. Этим качествам соответствуют:
- цементы;
- материалы на основе металлов;
- пластмассы и полимеры;
- адгезивы и герметики;
- композиты.
Цементы
Стоматологические цементы - это материал для пломб, состоящий из порошка и жидкости.
При смешивании компонентов образуется однородная, пластичная масса, которая после отверждения приобретает очень прочную структуру. У каждого типа этот показатель застывания индивидуален.
Некоторые композитные составы, например Цитрикс начинают затвердевать уже через две минуты после замешивания, поэтому требуют от стоматолога определённых навыков работы.
Существует несколько групп цементов, которые отличают по своему составу и, соответственно, по назначению.
Фосфат-цементы
Цементы на основе фосфата имеют массу достоинств, таких как:
- нетоксичность;
- оптимальный коэффициент теплового расширения;
- высокие изолирующие свойства.
Однако и несколько характерных недостатков - растворимость, усадка, невысокая химическая и механическая устойчивость – заставляют обогащать их дополнительными компонентами противомикробного действия.
Полимерные цементы
Оптимальными для стоматологии свойствами обладают полимерные цементы. Они содержат полиакриловую кислоту, которая обеспечивает химическую адгезию (сцепление) пломбы к тканям зуба.
По своим характеристикам они сходны с цинк-фосфатными цементами, но отличаются лучшей биосовместимостью, практически не подвержены растворению. Такие цементы незаменимы при реставрации временных зубов, так как не требуют установки прокладки.
Стеклоиономерный материалы для пломбирования
Стеклоиономерные цементы представляют целый класс пломбировочного материала, который постепенно вытесняет цинк-фосфатные и цинк-силикатные системы.
Он имеют собственную классификацию:
- для постоянного пломбирования (эстетические, сверхпрочные);
- для прокладок, герметизации (быстротвердеющие);
- для пломбирования корневых каналов;
- для фиксации (используются при протезировании).
Этот материал обладает отличной биосовместимостью и химической адгезией с тканями зуба. В процессе затвердевания происходит реакция выделения фтора, который вызывает минерализацию тканей, способствует образованию антибактериальной среды.
Основные представители:
Пломбирование молочных зубов
В детской стоматологической практике в качестве постоянного пломбировочного материала используются как фосфат-цементы, так и компомеры – композиты, комбинированные со стеклоиономерами.
И те и другие обладают способностью обогащать ткани зуба фтором, однако вторые более устойчивы к разрушению и обладают высокими эстетическими характеристиками. Некоторые стоматологи для изготовления детских пломб используют составы химического отверждения с цветными компонентами.
Материал для пломбирования корневых каналов
Пломбирование корневых каналов осложняется тем, что материал для пломб располагается в непосредственной близости к внутренним тканям зубов. В связи с этим возникает необходимость в его «исключительных» свойствах:
- не растворяться в под действием тканевой жидкости;
- не вызывать раздражения;
- обладать рентгеноконтрастностью (выделяться на рентгенограмме);
- легко удаляться.
Широкое применение для обтурации (закупоривания) корневых каналов нашла гуттаперча. Гуттаперчевые штифты имеют стандартную конусную форму и размеры, соответствующие специальному инструменту (К-ример), что позволяет добиться максимального качества эндодонтических манипуляций.
Для ретроградного пломбирования, когда за верхушкой корня зуба делается хирургический надрез, используются стеклоиономерные цементы. Применение других материалов, более сложных по технике нанесения, нецелесообразно, так как с ними будет невозможно добиться нужной герметичности.
Цена пломбировочных материалов
Обилие пломбировочных материалов не позволяет определить чёткие ценовые рамки для этой услуги. Примерный же прейскурант выглядит так:
- временная пломба – от 500 рублей;
- пломба с амальгамой – от 1500 рублей;
- светоотверждаемая – от 2500 до 5000 рублей;
- композитная – от 2700 рублей.
Применение того или иного состава должно быть продиктовано не только стоимостными рамками, но и другими важными моментами: возрастом пациента, масштабами утраты твёрдых тканей, функцией повреждённого зуба.
Чтобы совместить все эти требования без ущерба для здоровья, необходимо обращаться к квалифицированным стоматологам, владеющим современной техникой установки пломб.
Восстановление зубов специальными пломбировочными материалами в стоматологии является основным методом лечения кариозного заболевания и его осложнений. Для этого применяются различные составы, которые отличаются для терапии молочных зубов, постоянных, жевательных и передних.
Качество пломбировочного состава проверяется в стоматологии десятилетиями, реставрация проводится только теми, которые отвечают всем критериям, а их немало.
Пломбировочные материалы не только восстанавливают структуру коронки, но и защищают полость зуба, пульпу, периодонт. Восстановление пломбировочными материалами защищает орган от внешних неблагоприятных факторов. Качественные составы продлевают жизнь разрушенной коронки.
Восстановление зубов
В стоматологии есть несколько классификаций пломбировочных материалов, зависимо от того, реставрация какого зуба или корня проводится. Стоматолог не может использовать один материал для восстановления всех коронок, состав для пломбирования зубов строго подбирается, зависимо от дефекта и его расположения.
К примеру, восстановление передних зубов проводится преимущественно композитными материалами светового отвердевания, дабы сохранить эстетику.
Реставрация пломбировочными материалами молочных и постоянных коронок в стоматологии имеет несколько целей. Это восстановление анатомической формы, профилактика рецидива кариозных поражений, восстановление внешнего вида и функционирования органов полости рта.
Какие есть пломбировочные материалы
Зависимо от расположения дефекта есть материалы для восстановления передних коронок с высокими эстетическими требованиями, композиты для лечения моляров, целью которых является выдерживание больших нагрузок.
Реставрация в стоматологии, зависимо от материала:
- металлы - это сплавы металлов, чистые металлы и амальгама;
- цементы – цинк-фосфатные, силикатные, силикофосфатные;
- пластмассы;
- композитные материалы.
Зависимо от назначения в стоматологии разделяют материалы для временных и постоянных пломб, лечения молочных и постоянных зубов, изоляции и обтурации корневых каналов.
Временная реставрация молочных и постоянных зубов проводится такими материалами, как полимеры, стеклоиономерные цементы, цинк-фосфатные цементы, цинк-эвгенольные цементы и цинк-сульфатные цементы (дентин паста).
В стоматологии идет постоянный процесс совершенствования пломбировочных материалов, улучшаются эстетические показатели, совместимость с тканями ротовой полости, расширяются клинические показания.
Критерии качества
Состав для пломбирования зубов и корня должен отвечать определенным критериям качества. Для каждого пломбировочного материала, зависимо от того, восстановление какого органа проводится (молочных или постоянных, передних или жевательных, корня или коронковой части) есть свои требования.
Восстановление коронки и корня проводится с учетом индивидуальных особенностей полости рта пациента, учитывая возможность аллергической реакции и непереносимости отдельных составов.
Реставрация проводится материалами, которые отвечают следующим критериям:
- Химическая стойкость – хорошие стоматологические цементы и композиты не должны подвергаться влиянию ротовой жидкости, не разрушаться под действием слюни;
- Прочность – в процессе жевания оптимальная необходимая нагрузка от 40 килограмм;
- Соответствие внешнего вида – этот показатель важен для пломбирования передних коронок, учитывается блеск поверхности, прозрачность и непосредственно цвет;
- Устойчивость к стиранию – это крайне важный показатель для продолжительной службы пломбы, так как коронка постоянно подвергается механическому раздражению;
- Адаптация к стенкам коронки – это хорошее прилегание к эмали и стабильность формы;
- Пломбировочный состав для корня должен проявляться на рентгене, потому применяется только рентгеноконтрастный материал;
- Безвредность для мягких тканей – ранее применялись составы, которые оказывали токсическое воздействие на пульпу, и вскоре такой зуб приходилось депульпировать. Сейчас качество материала улучшилось, и в стоматологии применяются безвредные для мягких тканей составы.
Цементы в стоматологии
Стоматологические цементы – это пломбировочные материалы для восстановления коронки, корня, молочных и постоянных органов. Это самый популярный материал, который вместе с остальными постоянно совершенствуется.
Химический состав для пломбировочного цемента включает фосфорную и полиакриловую кислоту.
Он также может содержать силикофосфатный, цинк-фосфатный, силикатный цемент. Цементы состоят из порошка и жидкости, при смешивании которых получается однородная пластичная масса. Эти же материалы используются для фиксации некоторых несъемных ортодонтических и ортопедических конструкций.
Представители
Цинк-фосфатные цементы на 90% состоят из оксида цинка, жидкость представлена раствором ортофосфорной кислоты. Преимуществом этого состава является низкая токсичность. Из недостатков следует выделить недостаточную химическую и механическую стойкость. В состав может добавляться дополнительное вещество для создания антимикробного и противокариесного свойства.
Фосфат-цемент чаще применяется для изоляционных прокладок в процессе лечения временных зубов, когда происходит резорбция корня. Он содержит серебро, потому имеет бактерицидное действие.
Цинкоксиэвгенольный цемент «Кариосан» состоит из цинка оксида и эвгенола. Применяется для лечения корня, имеет анальгетическое действие.
Показаниями к применению можно выделить долгосрочное пломбирование передний группы коронок и постоянное пломбирование корня с использованием гуттаперчевых штифтов.
Цинк-фосфатный цемент «Провикол» не содержит эвгенола, применяется для временного пломбирования и фиксации ортопедических конструкций.
Он гипоаллергенный и способствует минерализации твердых тканей. Показанием к применению является временное пломбирование, обтурация корня, реже им проводится фиксация мостовидных протезов.
Состав для пломбирования зубов «Клип» и «Воко» применяется для временного пломбирования, с ним легко работать, он хорошо удаляется. Показанием к применению является реставрация при глубоком кариесе и лечение корня.
Популярные цементы в стоматологии
«Ионобонд» - это стеклоиономерный рентгеноконтрастный состав. Он устойчивый к стиранию и не поддается влиянию ротовой жидкости. Применяется для профилактики вторичного кариеса, с целью герметизации фиссур, исправления небольших повреждений молочного прикуса у детей.
«Витремер» - это стеклоиономерный стоматологический материал. Показанием выступает реставрация пришеечной области зуба и лечение кариозных повреждений корня.
«VOCO Ionofil Molar» – это рентгеноконтрастный пломбировочный цемент, который постоянно выделяет ионы фтора в высокой концентрации. Им проводится реставрация клиновидных дефектов и восстановление всех некариозных и кариозных поражений в пришеечной области. Его можно применять для восстановления молочного прикуса.
Пломбировочные композиты
«Церам Икс» – это светоотверждаемый нанокомпозит, который показан для реставрации небольших дефектов жевательной группы зубов. Он имеет хорошие эстетические показатели.
«Филтек Z 250» – это светоотверждаемый микрогибридный композит. Показанием выступает реставрация любых дефектов жевательной и фронтальной группы зубов. Есть возможность выбора из 15 оттенков.
«Спектрум» – это светоотверждаемый микрогибридный композит. Сочетает высокие механические и эстетические показатели. Им проводится реставрация дефектов любой сложности всех групп зубов.
«КвиксФил» – это светоотверждаемый композит специально для восстановления жевательной группы зубов. Он имеет повышенную твердость и низкую усадку. Имеет только один оттенок с высоким уровнем прозрачности.
«Дайрект Сил» – это светоотверждаемый герметик, предназначен для пломбирования фиссур. Он хорошо проникает в углубления и устойчив к стиранию. Длительное выделение активного фтора обеспечивает защиту эмали от вторичного кариеса.
Не все пациенты стоматологической клиники задаются вопросом о том, какие существуют материалы для пломбирования зуба. А ведь этот фактор напрямую влияет на то, как долго будет держаться пломба. Кроме того, от вида материала зависит и здоровье зуба, а также уровень сложности процесса его лечения. Сегодня мы поговорим о том, как выбрать материал для пломбы. Виды пломб, их достоинства и недостатки также обсудим в этой статье.
Общие требования к зубным пломбам
В первую очередь определимся: что же такое пломба в стоматологии? Это медицинский материал, отличающийся вязкостью и пластичностью, который со временем или под действием внешних факторов затвердевает в полости зуба.
Существует определенный перечень требований к любым видам пломб:
- Безопасность. Материал должен соответствовать установленным гигиеничным нормам.
- Нерастворимость.
- Стойкость — пломба не должна стираться или усаживаться в объеме.
- Должен затвердевать в короткое время.
- Материал не может менять цвет, окрашиваться.
- Прочность.
Виды материалов для пломбирования зуба
В современной стоматологии используются различные материалы для постановки зубной пломбы. Каждый из них обладает как достоинствами, так и недостатками. Одни материалы предлагают в бесплатных государственных поликлиниках, другие же имеют достаточно высокую стоимость. Итак, какие же существуют основные виды пломб? На данный момент их три:
- химические;
- фотополимерные;
- временные.
Каждый из видов включает в себя подвиды, в зависимости от веществ, входящих в состав материала для пломбирования зуба.
Цементные пломбы
Такие виды пломб для зубов готовятся, как правило, из порошкообразного вещества и жидкой кислоты. В результате смешивания компонентов происходит химическая реакция, в процессе которой образуется пастообразная смесь, имеющая свойство затвердевать через определенный промежуток времени.
Цементные пломбы, в свою очередь, также подразделяются на подгруппы в зависимости от веществ, находящихся в составе, а именно:
- цинк и фосфаты;
- силикаты;
- силикаты и фосфаты;
- поликарбонаты;
- стеклоиономеры.
Первые четыре подвида пломб являются химическими. А последний может затвердевать как под воздействием кислоты, так и с помощью световых волн.
Обладают такими достоинствами цементные пломбы:
- Низкая стоимость.
- Отсутствие необходимости применения во время пломбирования специальных приборов.
- Простота в технике выполнения процесса установки материала.
Имеют такие пломбы и существенные недостатки:
- быстро теряют форму, объем;
- нуждаются в длительном периоде времени для полного затвердения;
- со временем или под воздействием внешних факторов легко трескаются, рассыпаются;
- при неправильном проведении процесса постановки пломбы возможен накол здорового зуба;
- не защищает от повторного появления или распространения кариеса;
- токсичны.
Такими недостатками обладают в большей или меньшей степени все подвиды цементных пломб, кроме стеклоиономеров. Этот материал широко применяется в современной медицине, в том числе в частных клиниках. Такая пломба не токсична. Содержит фторовое включение, которое защищает зуб от дальнейшего распространения кариозных участков. Кроме того, материал не только физически заполняет пространство зуба, но и вступает с эмалью в химическую реакцию. За счет такого процесса стеклоиономерная пломба держится длительное время.
Металлические материалы
Что представляют собой металлические виды зубных пломб? Это так называемые амальгамы — растворы на основе металлов, обладающие свойством затвердения. Бывают серебряные, золотые и медные.
Отличаются высокой прочностью, они не растворяются под действием слюны. Несмотря на это, в современной стоматологии такой материал практически не используется. В чем же недостатки? Их несколько:
- для установки такой пломбы необходимо специальное профессиональное оборудование, которое есть не в каждой клинике;
- металл медленно застывает;
- пломба значительно отличается от естественного цвета зуба;
- возможно развитие кариеса;
- нередко фиксируются случаи возникновения зуда, металлического привкуса в ротовой полости.
Пластмассовые пломбы
Какие используют в современной стоматологии пломбы? Виды пломб существуют разные, поэтому врач выбирает те, которые выполнят свою функцию наиболее эффективно в конкретном случае. Но вот пластмассовые материалы специалисты все реже рекомендуют своим пациентам. Хотя буквально несколько лет назад такая пломба являлась инновационной альтернативой металлу. Почему же пластмасса не удержала свой высокий рейтинг среди популярных материалов для установки зубных пломб?
Все дело в том, что такой раствор быстро стирается, усаживается в объеме, меняет цвет. Кроме того, нередко пластмассовые пломбы вызывают у пациентов выраженные аллергические реакции в виде сыпи, покраснения в полости рта. К тому же такие материалы токсичны.
Композиты
Распространенным видом пломб являются композиты. В их состав включены как органические, так и неорганические вещества. Затвердевает под воздействием химических процессов, а также при ультрафиолетовом излучении.
Постановка композитов требует знания специалистом технологии подготовки зуба к этой процедуре. Так как при нарушении каких-либо процессов качество и долговечность пломбы значительно снижается.
Несомненным преимуществом является наличие широкой цветовой палитры таких материалов, что позволяет выполнить стоматологическую процедуру и в эстетических целях.
Световые пломбы
Нередко благодаря рекламным проспектам потенциальные клиенты стоматологической клиники впервые знакомятся с таким понятием, как фотополимеры. Что же это такое на самом деле? Все очень просто — это те же композиты или стеклоиономеры, которые устанавливаются с помощью специальной УФ-лампы. Такие виды пломб в стоматологии применяются чаще других.
Сегодня сложно найти поликлинику, в которой не предлагается такая услуга, как фотополимеризация. Какими же достоинствами обладают такие виды пломб для зубов?
- Прочность.
- Пластичность.
- Эстетичность.
- Простота в установке.
- Быстрый результат.
- Отсутствие токсичных веществ в составе.
С помощью фотополимеров проводится реставрация передних зубов. Свойства материала позволяют «вылепить» правильную красивую форму, после чего абсолютно безболезненно закрепить результат с помощью ультрафиолетового излучения. Таким образом, всего за один прием можно провести процедуру на нескольких зубах.
Но вот дальние зубы этим способом пломбировать достаточно сложно — просто-напросто бывает невозможно дотянуться лампой до необходимого участка ротовой полости.
Временные материалы
Нередко у врача-стоматолога возникает необходимость установки временной пломбы в терапевтических целях. Требования к такому материалу невысокие: он должен закрыть отверстие в зубе на период от нескольких дней до недели, после чего такую пломбу можно было бы несложно удалить.
Временные пломбы трескаются и высыпаются, усаживаются, поэтому их не устанавливают на длительный период.
Нередко в такие материалы добавляют лекарственные препараты. Поэтому возможно возникновение неприятного привкуса или запаха изо рта.
Виды следующие:
- диагностические;
- предназначенные для терапевтического лечения;
- пломбы для протезирования.
А чем пломбируют зубы детям?
Многие родители даже не задумываются о том, что ребенку, так же как и взрослому, необходим профилактический осмотр стоматолога. Зачем лечить зубы, если все равно вскоре они выпадут? На самом деле, от здоровья молочных зубов напрямую зависит состояние постоянных. Поэтому пломбировать зубы детям необходимо сразу же, как только возникнут показания к этой процедуре.
В данном случае важно выбрать безопасные материалы. В детской стоматологии используют пломбы, содержащие фтор (с целью профилактики дальнейшего образования кариеса). Намного удобнее применять материалы, которые затвердевают под воздействием ультрафиолета — при лечении детей используют чаще всего такие пломбы. Виды пломб, которые сегодня пользуются огромной популярностью в детской стоматологической практике, представлены стеклоиономерами и композитами.
Цветные детские пломбы: что это такое?
Новинкой в стоматологической практике стали разноцветные детские стоматологические пломбы. Виды таких материалов определяются по производителю.
Яркие, похожие на пластилин, пломбы вызывают неподдельный интерес, уменьшая тем самым страх перед стоматологом у малышей.
Такой материал еще и отличается высокой прочностью. В большинстве случаев он держится у деток до смены зубов. К тому же цветная пломба хорошо шлифуется, она пластична, и ее установка занимает короткое время.
Какие выбрать пломбы? Виды пломб, необходимые в каждом конкретном медицинском случае, должен рекомендовать исключительно специалист. Так как необходимо профессионально оценить ситуацию, различные факторы и определить, какой материал подойдет лучше всего именно для данного пациента.