Гиперкальциемия – это достаточно тяжелое заболевание, которое развивается вследствие повышения концентрации кальция в крови. Подобное состояние приводит к крайне тяжелому поражению почек, нарушению их функции, что в конечном итоге сказывается на состоянии всего организма.

Как происходит усвоение кальция

Механизм развития гиперкальциемии довольно сложен. Основную роль в регуляции обмена фосфора и кальция играет паратиреоидный гормон, или сокращенно ПТГ. Он вырабатывается паращитовидными железами, которые расположены на задней стенке щитовидной железы.

ПТГ стимулирует реабсорбцию кальция в почках и уменьшает его выделение с мочой. Кроме того, паратиреоидный гормон опосредованно, через цепь ферментативных реакций, стимулирует синтез кальцитриола. Это соединение обеспечивает всасывание кальция в тонком кишечнике. При резкой гипокальциемии ПТГ обеспечивает частичную резорбцию (разрушение) костной ткани для нормализации концентрации кальция в крови.

Поэтому при повышении уровня паратиреоидного гормона или сходных по структуре или механизму действия соединений содержание кальция в крови начинает расти, что зачастую приводит к необратимым изменениям во внутренних органах.

Причины и патогенез заболевания

При отсутствии других патологий гиперкальциемия из-за избыточного потребления препаратов кальция практически не возникает. Исключение составляет так называемый синдром Бернетта, который развивается при одновременном длительном приеме карбоната кальция или натрия и молочных продуктов. Но подобный синдром встречается очень редко. Для его развития потребление карбонатов должно составлять около 20 грамм, а молока – не менее двух литров.

Причины гиперкальцемии в большинстве случаев следующие:

1. Гиперпаратиреоз. В зависимости от механизма развития различают первичный, вторичный и третичный гиперпаратиреоз. Это заболевание развивается вследствие опухолей паращитовидных желез, доброкачественная аденома в период менопаузы, облучение при лечении онкологических заболеваний. Вторичный гиперпаратиреоз является следствием нарушения функции почек или патологических процессов всасывания кальция в пищеварительном тракте. Третичный гиперпаратиреоз возникает на фоне трансплантации почки. В таком случае уровень паратиреоидного гормона остается повышенным из-за предшествующей хронической почечной недостаточности.
2. Псевдогипертиреоз. Что это такое? Его развитие связано с раковыми поражениями некоторых органов. Дело в том, что клетки определенных раковых опухолей (в частности мелкоклеточного рака) продуцируют пептид, по структуре аналогичный паратиреотропному гормону. Из-за этого, ПТГ-подобный пептид вступает во взаимодействие с клетками и вызывает гиперкальциемию.
3. Длительная неподвижность. Сама по себе долгая иммобилизация не может стать причиной гиперкальциемии. Однако это возможно при ускоренных процессах регенерации костной ткани, которое наблюдается при болезни Паджетта, гипертиреозе, остеопорозе у пожилых людей, усиленном росте в подростковом возрасте.
4. Онкологические заболевания системы крови или рак, который дал метастазы в костную ткань. Это лейкемия, лейкоз, миелома, карцинома, раковые поражения легких, груди, простаты. В таком случае опухолевые клетки разрушают костную ткань, высвобождая кальций.
5. Заболевания, при которых начинается неконтролируемое превращение неактивной формы витамина D в активную. Такая картина характерна для туберкулеза, саркоидоза, лепры, бериллиоза и некоторых других довольно редких болезней.
6. Длительный прием тиазидных диуретиков, которые уменьшают реабсорбцию кальция в почках.
7. Интоксикация литием, алюминием.

Гиперкальциемия у детей встречается крайне редко как результат наследственной патологии. Она получила название семейная доброкачественная гиперкальциемия. Это заболевание вызывает уменьшение выделения кальция с мочой и как следствие, повышение его концентрации в крови. Обычно подобная патология протекает достаточно легко, иногда она даже не сопровождается выраженной клинической картиной. Исключение составляет гомозиготная разновидность семейной гиперкальциемии. Она переносится очень тяжело и нередко становится причиной смерти младенца.

Также причиной гиперкальциемия у детей является наследственное заболевание – синдром Вильямса. Подобная патология помимо повышения уровня кальция также характеризуется изменением лица (так называемая «эльфийская внешность»).

Клиническая картина

Легкая форма гиперкальциемии может никак не проявлять себя в течение долгого времени. В таких случаях заболевание можно обнаружить лишь случайно при анализе крови по другому поводу.

Симптомы гиперкальциемии на начальном этапе включают нарушения со стороны пищеварительного тракта. Это проявляется в виде запоров, отсутствии аппетита, тошноты или рвоты, непроходимости кишечника. Подобные симптомы сопровождаются болью в области живота.

На более поздних этапах появляются нарушения со стороны почек. Это происходит из-за образования в них участков фиброзной ткани. В результате развивается полиурия (увеличение объема выделяемой мочи) и, как следствие, полидипсия (чувство сильной жажды). Еще одним признаком гиперкальциемии также является никтурия. Из-за нарушения электролитного обмена повышается артериальное давление, высок риск нефролитиаза, то есть формирования камней в почках.

При отсутствии адекватной терапии концентрация кальция в крови продолжает увеличиваться. В комплексе с нарушением почечной функции это приводит к поражению нервной системы и развитию соответствующих признаков. Наблюдаются нарушения сознания, ослабление умственной деятельности, психоз, иногда – кома. Также отмечается сильная мышечная слабость.

Диагностика

Ранее выявить это заболевание было достаточно сложно. В настоящее время в связи появились новые методы исследования. Так, для диагностики гиперкальциемии делают анализ на содержание общего кальция в плазме крови. В норме его уровень составляет до 2,60 ммоль/л.

Однако при некоторых заболеваниях этот анализ может быть непоказателен, поэтому рекомендуют сделать дополнительное обследование на определение концентрации ионизированного кальция в крови. В норме это значение не должно превышать 1,2 ммоль/л.

Дополнительными диагностическими критериями может служить незначительное повышение или верхняя граница нормы ПТГ. Делают клинические анализы мочи. Может быть выявлена протеинурия (наличие белка) и незначительная гематурия. Для подтверждения наследственных форм гиперкальциемии у ребенка необходимо провести подобное обследование обоих родителей.

В процессе лечения гиперкальциемии особую роль играет выявление причины заболевания. Для этого необходимо исключить или подтвердить онкологическую патологию, сделать рентген костей и грудной клетки для возможного определения туберкулеза или саркоидоза, сделать комплексное обследование щитовидной и паращитовидных желез.

Лечение

Симптоматическая терапия очень эффективна. У большинства больных гиперкальциемией возможно снизить концентрацию кальция до нормальных значений максимум за двое суток. Однако в дальнейшем подобное лечение малоэффективно. Поэтому такая методика применяется для экстренной помощи и для облегчения состояния больного, чтобы дать врачам время определить причину болезни и начать ее лечение.

В зависимости от концентрации кальция в крови выделяют несколько форм заболевания:

• Легкую гиперкальциемию – это повышение уровня кальция от 2,60 до 2,90 ммоль/л
• Средней тяжести или умеренную (от 2,90 и до 4,95 ммоль/л)
• Тяжелую или гиперкальциемический криз (более 5,0 ммоль на литр),

В большинстве случаев гиперкальциемия сопровождается недостаточной концентрацией фосфора. Поэтому наряду с лечением причины гиперкальциемии назначаются неорганические фосфаты по 1,5 грамм в сутки, эту дозу необходимо разделить на четыре приема. По такой схеме прием подобных медикаментов может продолжаться длительное время без развития побочных эффектов.

При тяжелой угрожающей для жизни форме гиперкальциемии допускается инъекционное введение препаратов фосфора в дозе 1500 мг. Однако к этой мере прибегают лишь в крайнем случае из-за высокого риска передозировки фосфатами. Подобное состояние может привести к критической гипокальциемии и летальному исходу.

Терапия умеренной гиперкальциемии

Подобное состояние сопровождается сильным обезвоживанием из-за рвоты и увеличения объема мочеиспускания. Подобное состояние требует немедленной коррекции путем внутривенного введения солевых растворов. В некоторых случаях нормализация водно-электролитного обмена приводит к увеличению выделения кальция с мочой и улучшению состояния больного.

Иногда после устранения обезвоживания назначают петлевые диуретики (например, фуросемид), которые также усиливает выведение ионов кальция через почки. В тяжелых случаях возможно одновременное применение больших доз солевых растворов и фуросемида. При подобной терапии высок риск развития дефицита калия и магния, который необходимо восполнять соответствующими препаратами. Лечение должно проводиться при строгом контроле значений артериального давления.

Эффективным средством для быстрого устранения симптомов гиперкальциемии является препарат Пликамицин. Обычная дозировка составляет 20 – 25 мг на килограмм веса. При регулярном лечении дозировку препарата устанавливают из расчета 10 – 12 мг/кг и вводят один – два раза в неделю.

Необходимо отметить, что применять Пликамицин повторно можно только при выраженном рецидиве гиперкальциемии. Это средство обладает выраженным гепато- и нефротоксическим действием.

Также для снижения уровня кальция в крови применяют Кальцитонин в дозировке 4 – 8 МЕ на килограмм веса. Однако по результатам исследований это средство малоэффективно почти для половины больных. Его эффективность повышается при совместном применении с глюкокортикоидами. Назначают преднизон или преднизолон в концентрации 40 – 100 мг в сутки. Особенно подобная комбинация эффективна у пациентов с онкологическими заболеваниями.

Гиперкальциемия у онкологических больных лечится Этидронатом в дозе 7,5 мг/кг в течение 4 – 5 дней, Памидронаом по 90 мг внутривенно один раз в неделю, Золедронатом по 4 – 8 мг. После устранения основных симптомов лечение продолжают таблетками Алендронат или Резидронат. Для терапии гиперкальциемии у больных саркоидозом назначается Хлороквин по 500 мг однократно в день.

Лечение тяжелой стадии заболевания

Если гиперкальциемию не удалось купировать на начальных этапах, то терапия последней стадии болезни заключается в проведении гемодиализа. Для этой процедуры используются растворы с низким содержанием кальция. Кроме того, гемодиализ облегчает симптоматику больных с различными формами почечной недостаточности.

Помимо этого, назначают комплекс из вышеперечисленных препаратов. При нормализации уровня кальция в крови продолжают симптоматическое лечение.

Прогноз

Необходимо отметить, что диета при гиперкальциемии состоит в ограничении потребления продуктов, содержащих кальций. Однако коррекция рациона эффективна лишь на начальной бессимптомной стадии заболевания.

Наилучший эффект достигается при комбинации соответствующей диеты, одновременного введения хлорида натрия и фуросемида и применения препаратов фосфора. Длительное применение остальных препаратов чревато развитием серьезных осложнений, поэтому их назначают только при обострениях болезни.

У многих женщин возникает вопрос о том, возможна ли гиперкальциемия при беременности. Необходимо отметить, что подобное состояние развивается крайне редко. Но оно может негативно отразиться на развитии плода. Иногда назначают операцию на паращитовидных железах, которая безопасна для дальнейшего развития беременности. Различные виды гиперкальциемий – это патологии, требующие адекватного лечения и тщательной диагностики.

Гиперкальциемия – высокое содержание кальция в плазме или сыворотке крови, при котором показатель кальция в крови превышает 2,5 ммоль/л.

Причины

Гиперкальцемия возникает, как правило, по двум причинам:

Избыточное поступление кальция в организм человека. Может быть связано с чрезмерным употреблением молока и молочных продуктов. Поэтому гиперкальцемия нередко встречается среди людей, страдающих язвой, так как они в силу обстоятельств вынуждены придерживаться определенной диеты;

Повышенное всасывание кальция в желудочно-кишечном тракте. Зачастую эту причину связывают с передозировкой витамина D.

Основной причиной гиперкальциемии считают гиперпаратиреоз – повышенную выработку паратгормона паращитовидными железами. При этом практически в 90% случаев у человека определяют аденому (доброкачественную опухоль) одной из данных желез. В 10% случаев железа увеличивается без каких-либо сопутствующих опухолевых процессов и вырабатывает повышенное количество гормона. Злокачественные опухоли паращитовидных желез становятся причиной гиперпаратиреоза довольно редко.

Тем не менее, злокачественные опухоли легких, почек или яичников нередко являются причиной гиперкальциемии, так как они вырабатывают огромное количество белка, действие которого очень схоже с паратгормоном.

Метастазы злокачественных опухолей способны распространяться в кости и уничтожать костные клетки, вследствие чего в крови повышается содержание кальция. Такой сценарий развития гиперкальциемии характерен для злокачественных опухолей легких, молочных желез и предстательной железы. По тому же принципу причиной может стать и множественная миеломная болезнь – злокачественная опухоль, поражающая костный мозг.

Увеличение концентрации кальция в крови может быть вызвано и другими злокачественными новообразованиями, но прямая взаимосвязь между ними пока не до конца изучена.

Причиной гиперкальциемии может стать болезнь Педжета и другие заболевания, сопровождающиеся разрушением костной ткани и утратой кальция костьми. Кроме того, длительное нарушение подвижности человека (постельный режим вследствие травмы, паралич и т.д.) также приводит к тому, что костная ткань теряет кальций, и он попадает в кровь повышая риск развития патологии.

Симптомы

Увеличение концентрации кальция в крови может долго оставаться незаметным, так как симптомы гиперкальциемии у человека могут вовсе отсутствовать. Чаще всего изменения в крови обнаруживают после того, как берут ее на исследование по совсем другим причинам.

Иногда после опроса пациента удается сразу определиться с тем, чем вызваны такие показатели крови. Как правило, проблема кроется в особенностях питания пациента или приеме препаратов, содержащих кальций. В ряде случаев для выявления причины гиперкальциемии требуются дополнительные лабораторные и рентгенологические исследования.

К ранним симптомам гиперкальциемии относят запор, тошноту, потерю аппетита, боли в животе и рвоту. Так как избыточное количество кальция в крови заставляет почки работать интенсивнее, к симптомам присоединяется обезвоживание. В результате этого они вырабатывают избыточное количество мочи, и организм теряет жидкость в ускоренном темпе.

Тяжелыми симптомами гиперкальциемии являются нарушение сердечного ритма и нарушения функций мозга. Возможны эмоциональные расстройства, спутанность сознания, галлюцинации, бред и даже кома. В тяжелых случаях не исключен летальный исход.

При хронически повышенном кальции в крови у пациентов могут образовываться камни в почках. Длительная гиперкальциемия приводит к тому, что в почках образуются содержащие кальций кристаллы, которые способны вызывать необратимые повреждения в данном органе.

Лечение

Способ лечения гиперкальциемии зависит от причины, вызвавшей данное состояние, и показателя концентрации кальция в крови. Если данный показатель не превышает 2,9 ммоль/л, лечение сводится к устранению основной причины, повлекшей за собой увеличение количества кальция в крови. При этом пациентам рекомендуется выпивать как можно больше жидкости, чтобы предотвратить обезвоживание и вывести избыток кальция через почки. Следует понимать, что данная рекомендация подходит только тем пациентам, у которых не нарушена функция работы почек.

Если концентрация кальция свыше 3,7 ммоль/л либо при проявлении симптомов нарушения функций головного мозга жидкость вводится внутривенно. Опять же при соблюдении условия, что почки работают нормально.

Основой лечения гиперкальциемии являются мочегонные средства, способствующие выведению кальция почками. Примером такого препарата может стать Фуросемид.

В тяжелых случаях при неэффективности всех проводимых мер лечение гиперкальциемии осуществляется посредством диализа. Кроме того, пациенту могут быть назначены бифосфонаты, кальцитонин и гормональные препараты, замедляющие выделение кальция из костной ткани.

Гиперпаратиреоз лечат, как правило, посредством хирургического удаления одной либо нескольких пораженных паращитовидных желез. В 90% случаев операция приводит к абсолютному выздоровлению пациента.

Продолжаем обсуждение цикла статей о том, какую роль играет кальций в поддержании здоровья. В предыдущих постах мы в основном говорили о недостатке кальция в организме человека и как мы можем повлиять на его нормализацию. В этой статье речь пойдет об избытке кальция и болезни гиперкальциемии. Мы узнаем, что такое гиперкальциемия, какие у неё симптомы и в чем причины её появления, а так же поговорим о лечении этого заболевания .

Гиперкальциемия. Что это такое

– это хроническое заболевание, связанное со стойким нарушением метаболизма кальция в крови в сторону увеличения от нормы. Другими словами, показатели анализа крови на кальций указывают на то, что его концентрация в плазме крови выше 2,6 ммоль/л, а активного ионизированного кальция - больше 1,5 ммоль/л.

Гиперкальциемия. Симптомы

Первые признаки гиперкальциемии могут быть незаметными, и только случайный анализ крови укажет на проблемы. Появление явных симптомов повышения кальция в крови зависит от длительности такого состояния, скорости развития, тяжести основного заболевания.

Эти симптомы проявляются со стороны основных систем организма: нервной, мышечной, пищеварительной, мочевыделительной, сердечнососудистой, болезней глаз и кожи.

• Ухудшение памяти, заторможенность, сонливость, депрессивные состояния сменяющиеся психозами, слабоумием, комой.
• Слабость и боль в мышцах, синдром беспокойных ног по ночам.
• Снижение аппетита, запоры, тошнота, рвотный рефлекс и отрыжка. Панкреатит . Желчнокаменная болезнь, язва желудка с повышенной кислотностью. Как следствие, снижение веса.
• Образование кальциевых и магниевых солей, уратов - солей мочевой кислоты. Развивается артрит и артроз, подагра.
• Кальциноз - отложения солей Ca в мягких тканях
• Мочекаменная болезнь, обильное мочевыделение (полиурия), частые позывы к мочеиспусканию (никтурия), уремия или мочекровие, почечная недостаточность, обезвоживание.
• Повышение артериального давления и резкое его снижение. Аритмия, брадикардия. Кальциноз сосудов и клапанов сердца.
• Катаракта, конъюнктивит, воспаление роговицы глаза (кератит).
• Постоянный кожный зуд

Гиперкальциемия. Причины

Часто причиной повышения уровня кальция в крови является чрезмерное употребление:

• неорганического кальция (длительный прием синтетических препаратов кальция)
• антацидов (препаратов, снижающих кислотность в желудке при изжоге)
• молока
• витамина D

1. Основная причина развития гиперкальциемии – это нарушение обменных процессов (метаболизма) на клеточном уровне , а именно кальциевого обмена. В результате чего происходит:

• усиление вымывания кальция из костной ткани и понижение степени всасывания его костями
• чрезмерное всасывание кальция в кишечнике
• снижение выведения кальция почками

2. Второй по значимости причиной гиперкальциемии является гиперпаратиреоз, при котором наблюдается избыток выделения паращитовидными железами паратгормона.

3. Злокачественные образования (рак в почках, легких и яичниках, предстательной железе у мужчин и молочной у женщин) усиленно вырабатывающие белок, который провоцирует вымывание кальция из костей в большом объеме.

4.Нарушение подвижности при травмах, параличе, коме способствуют развитию потери костной ткани кальция и переходе её в кровь в большом объеме.

Гиперкальциемия. Лечение

Какое применять лечение при гиперкальциемии зависит от степени заболевания.

Если это начальная стадия (уровень кальция крови до 2,9ммоль/л), причиной которой является неумеренное употребление продуктов и лекарственных препаратов, содержащих кальций, то проблему незначительного увеличения количества кальция в организме человека помогут решить:

• изменение рациона питания в сторону снижения количества продуктов, содержащих большое количество кальция
• корректировка доз, замена или отказ от лекарственных препаратов, содержащих кальций
• при здоровых почках достаточное употребление воды , лучше дистиллированной (не больше 2х месяцев)

Исследование разных жидкостей организма помогает выяснить, как работают те или иные органы, такие анализы позволяют определить наличие или отсутствие инфекций, воспалительных процессов и прочих нарушений. Так исследование мочи дает информацию о функционировании мочевыделительной системы. При появлении в моче кальция доктора могут предположить, что у пациента развилась гиперкальциурия. Давайте поговорим на www.сайт о том что за недуг гиперкальциурия, что это, причины и лечение рассмотрим.

Такое патологическое состояние как гиперкальциурия представляет собой экскрецию (выделение) с мочой более трехсот миллиграмм у представителей сильного пола и более двухсот пятидесяти миллиграмм кальция у женщин.

Почему возникает гиперкальциурия, причины ее появления какие?

В большей части случаев такой симптом, как гиперкальциурия наблюдается у пациентов с , при которой у пациентов значительно повышается количество кальция в крови.

Еще увеличенное выделение кальция с мочой может наблюдаться при нормальном уровне этого вещества в крови – при ряде почечных заболеваний либо гиперкортицизме.

Гиперкальциурия может возникать у пациентов с интоксикацией витамином D, гиперпаратиреоидизмом, синдромом Бурнетта. Ее могут диагностировать у больных состояниями, при которых наблюдается атрофия и деструкция костей. Также гиперкальциурия может возникать при новообразованиях почек либо бронхов.

Кроме всего прочего, увеличенное содержание кальция в моче может наблюдаться при почечноканальцевом ацидозе, гипертиреоидизме и прочих патологических состояниях.

Как показывает практика, гиперкальциурия среди детей разного возраста встречается в 15% случаев. В этих случаях болезнь чаще всего объясняется применением витамина D, а еще потреблением ряда продуктов и медикаментов, содержащих значительное количество солей кальция.

Иногда докторам не удается точно определить причину развития гиперкальциурии, в этих случаях говорят об идиопатической форме болезни.

О том как проявляется гиперкальциурия, симптомы на нее какие указывают

Гиперкальциурия может давать о себе знать рядом самых разных неприятных симптомов. У пациентов может наблюдаться слабость, их часто беспокоит чувство тошноты и рвоты. Патологические процессы часто становятся причиной , которое может сменяться .

Если болезнь протекает легко, она может и вовсе не давать о себе знать. Но со временем гиперкальциурия становится причиной образования (конкрементов), которые имеют вид необычно твердых нерастворимых веществ. Камни формируются внутри системы прямых мочевых канальцев почек.

Камнеобразование может проявляться болезненными ощущениями во время мочеиспускания, в некоторых случаях моча может окрашиваться в кровавый цвет.

Гиперкальциурия может давать о себе знать болезненными ощущениями в области брюшной полости, а также в районе поясницы. У пациентов может увеличиваться температура.

О том как корректируется гиперкальциурия, лечение какое эффективно

Конечно же, успешное лечение данного нарушение возможно лишь при коррекции первопричины его развития.
Параллельно всем пациентам с таким нарушением подбирают диетическое питание. Чаще всего доктора советуют исключить из пищевого рациона продукты, содержащие значительное количество кальция (они представлены , и пр.). Также пациентам необходимо ограничение количества . Важную роль играет соблюдение питьевого режима – потребление достаточного количества жидкости.

Довольно много кальция присутствует в и , также это вещество находится в составе , зеленой и фруктов. Кальцием богат куриный желток, и кетовая икра. В то же время немного данного вещества находится в , и . Также минимум кальция присутствует в составе , и .

Неплохой эффект дает проведение ощелачивающей терапии, которая призвана снизить кислотность содержимого ЖКТ (желудка, а также двенадцатиперстной кишки). В рацион стоит включать продукты, богатые солями магния, фосфатами и щавелевой кислотой.

Абсорбцию кальция в кишечнике можно снизить при применении желчегонных медикаментов. Стоит отметить, что эти процессы усиливаются лактозой, цитратами, а также жирными кислотами (имеющими короткую цепь) и витамином D.

При почечной гиперкальциурии пациенту показан прием тиазидовых диуретиков, такие средства помогают понизить эксекрецию кальция, кроме того они уменьшают перенасыщение мочи оксалатом кальция. Такое лечение способствует профилактике камнеобразования.

Для немедленного снижения количества кальция в крови пациентам могут проводить гемодиализ либо перитонеальный диализ с использованием бескальциевого диализирующего раствора.

Если недуг связан с опухолевыми процессами чрезмерной продукцией ПГЕ 2, пациентам могут вводить индометацин и прочие ингибиторы синтеза простагландинов.

Если болезнь развилась на фоне тиреотоксикоза, быстро устранить ее можно с использованием пропранола (его вводят внутривенно).

При обнаружении конкрементов в почках терапия зависит напрямую от их размера и может подразумевать проведение оперативного лечения.

Стоит отметить, что на ранней стадии развития любых патологических процессов гиперкальциурия успешно устраняется с использованием диетического питания и небольшой лекарственной коррекции.

Гиперкальциемия является наиболее частым из опасных для жизни метаболических нарушений при злокачественных новообразованиях. Чаще всего гиперкальциемией осложняются миеломная болезнь и метастатический рак молочной железы (до 40 % больных), однако она может развиться и у пациентов с лимфогранулематозом, лимфомами, лейкозами и т. д.. Несмотря на то что к гиперкальциемии могут приводить многие заболевания, чаще всего ее развитие обусловлено гиперфункцией паращитовидных желез или различными злокачественными опухолями.

На долю других причин приходится менее 10 % случаев гиперкальциемии . Нормальный уровень паратиреоидного гормона исключает гиперпаратиреоидизм с большой степенью вероятности.

Гиперкальциемия, обусловленная злокачественной опухолью , наиболее часто имеет острое начало и выраженную клиническую симптоматику, требующую госпитализации и экстренной помощи. Наоборот, бессимптомная хроническая гиперкальциемия чаще обусловлена гиперфункцией паращитовидных желез.

При злокачественных новообразованиях за развитие отвечают два основных механизма. При одном из них (гуморальном) опухолевые клетки выделяют в системный кровоток биологически активные вещества, вызывающие повышенный остеолиз как в зонах метастатического поражения костей, так и за его пределами. Развитие гуморально обусловленной гиперкальциемии может наблюдаться и при отсутствии метастатического поражения костей. Наиболее часто за развитие такого типа гиперкальциемии у онкологических больных отвечает паратиреоидподобная субстанция (протеин) и активная форма витамина D3.

При остеолитическом типе гиперкальциемии разрушение костной ткани происходит только в области метастатического поражения. В данном случае резорбция кости обусловлена паракринной (местной) стимуляцией остеокластов различными цитокинами, выделяемыми опухолевыми клетками. Возможно и сочетание обоих механизмов.

Паратиреоидподобная субстанция (белок, частично гомологичный нормальному паратиреоидному гормону, но отличный от него при иммунологическом определении) отвечает за развитие гиперкальциемии при многих солидных опухолях, однако в онкогематологической практике имеет клиническое значение только у пациентов с Т-клеточной лимфомой/лейкемией. При лимфогранулематозе, неходжкинских лимфомах, миеломной болезни развитие гуморально обусловленной гиперкальциемии чаще связано с избыточным образованием активной формы витамина D3 (1,25 ОН2-витамин D3) под воздействием специфических ферментов, содержащихся в опухолевых клетках.

Выявление цитокинов, отвечающих за остеолитический тип гиперкальциемии , затруднительно в связи с невозможностью их определения в системном кровотоке. Считается, что в развитии остеолитической гиперкальциемии при различных злокачественных новообразованиях задействованы ИЛ-1, ИЛ-6, фактор некроза опухоли, PgE и т. д. Однако наиболее вероятно, что в большинстве случаев развитие гиперкальциемии у пациентов со злокачественными опухолями обусловлено комплексом биологически активных субстанций. Кроме того, необходимо помнить, что наличие у больного злокачественной опухоли не исключает наличия других причин гиперкальциемии (хроническая почечная недостаточность, передозировка витаминов групп D и А, гипертиреоз и т. д.).

Клинические проявления гиперкальциемии многообразны и затрагивают многие органы и системы, а также способны «маскироваться» под другие заболевания. Развитие гиперкальциемии может сопровождаться следующими симптомами: жажда, потеря веса, полиурия, дегидратация, мышечная слабость, летаргия, судороги, психоз, тошнота, рвота, запоры, кишечная непроходимость, почечная недостаточность, брадикардия и желудочковые аритмии. Тяжесть проявлений варьирует в широких пределах в зависимости от выраженности гиперкальциемии, скорости увеличения уровня кальция и общего состояния пациента. У пациентов с остро развивающейся гиперкальциемией наиболее частыми начальными симптомами являются тошнота, рвота, жажда и полиурия.

При отсутствии квалифицированной помощи развивается ступор или кома, что может быть принято (учитывая жажду, полиурию в анамнезе и т. д.) за проявления сахарного диабета. В данной ситуации постановка правильного диагноза и начало специфической терапии являются жизненно важными, так как развивающаяся вследствие рвоты и полиурии дегидратация может значительно усугубить течение гиперкальциемии, замыкая «порочный» круг.

Уровень общего кальция сыворотки (рутинно определяемый в большинстве лабораторий) обычно адекватно отражает выраженность гиперкальциемии.
Однако только 40 % кальция сыворотки присутствует в физиологически активной ионизированной форме, в то время как 50 % связано с белками крови (в основном с альбумином) и до 10 % образует комплексы с анионами (бикарбонатом, фосфатом, цитратом и др.). Биологические (и патологические) эффекты повышения уровня кальция зависят именно от величины ионизированной фракции. Доля ионизированного кальция увеличивается при гипоальбуминемии и, соответственно, снижается при гиперпротеинемии (например, при миеломной болезни). Когда изменения затрагивают только уровень альбумина, для более точной характеристики выраженности гиперкальциемии может быть использована следующая формула:

корригированный кальций (ммоль/л) = общий кальций (моль/л) + 0,8 х .

Если у пациента имеется выраженная гиперпротеинемия , необходимо прямое определение ионизированного кальция в лаборатории.

Разумеется, наилучшим лечением гиперкальциемии , обусловленной опухолевым ростом, является лечение основного заболевания, однако данное осложнение наиболее часто наблюдается у пациентов с распространенными опухолями, резистентными к противоопухолевой терапии. В связи с этим, а также учитывая, что гиперкальциемия представляет непосредственную угрозу для жизни больного, основным методом экстренной терапии являются симптоматические мероприятия, направленные на снижение уровня кальция в крови (за счет повышения экскреции кальция с мочой и уменьшения резорбции костной ткани).

Попытки уменьшить поступление кальция в организм (диета со сниженным содержанием кальция) при гиперкальциемии, вызванной опухолью, неэффективны.
Должен быть приостановлен прием препаратов , снижающих экскрецию кальция (тиазидные диуретики), уменьшающих почечный кровоток (нестероидные противовоспалительные средства, Н2-блокаторы), и, разумеется, препаратов, напрямую вызывающих гиперкальциемию (препараты кальция, витамин D, ретиноиды).

Ключевым моментом в экстренной терапии больных с гиперкальцемией является гидратация, которая, кроме увеличения экскреции кальция, позволяет избежать последствий обезвоживания, обусловленного рвотой и полиурией. В то же время даже массивная гидратация (4 л в сутки и более) не позволяет купировать гиперкальциемию у большинства пациентов со злокачественными новообразованиями. При проведении такого лечения временная нормализация уровня кальция наблюдается лишь у трети больных. Ранее широко использовавшаяся методика создания «форсированного диуреза» при помощи фуросемида, по данным исследований, к сожалению, не повышает эффективности гидратационной терапии.

Более того, фуросемид потенциально способен увеличить явления гиповолемии и реабсорбцию кальция в почках. Гидратация, однако, остается необходимым начальным компонентом терапии больных с гиперкальциемией, так как необходима для коррекции гиповолемии (представляющей наибольшую опасность для жизни) и позволяет сохранить адекватную функцию почек, препятствуя кристаллизации солей кальция в канальцах.

Первой линией терапии, направленной на снижение резорбции костной ткани , в настоящий момент признаны бисфосфонаты (синтетические аналоги пирофосфата, устойчивые к воздействию пирофосфатазы). Данные препараты, связываясь с молекулами костного матрикса (кристаллические гидроксиапатиты), подавляют метаболическую активность остеокластов, что приводит к уменьшению резорбции костной ткани и соответственно снижению экстракции из нее кальция. Преимуществами бисфос-фонатов, определяющими их широкое использование, являются высокая эффективность (гиперкальциемия купируется у 80-100 % больных) при малой токсичности (у 20 % больных может развиваться повышение температуры тела, гриппоподобный синдром или умеренно выраженные местные реакции в области введения). Эффект бисфосфонатов развивается достаточно быстро (в течение нескольких дней) и длительно сохраняется.

В настоящий момент для использования доступны следующие препараты, показавшие свою клиническую эффективность : аредиа (памидронат), бондронат (ибандронат), зомета (золендронат). Кальцитонин (миакальцик) также обладает способностью снижать уровень кальция за счет увеличения его почечной экскреции и снижения резорбции костной ткани. Данный препарат является наиболее быстродействующим (начало действия через 2-4 ч). Основным недостатком кальцитонина является кратковременность действия. Пик терапевтического действия приходится на 24-48 ч лечения с последующим быстрым снижением эффекта. Кортикостероиды также способны тормозить резорбцию костной ткани остеокластами, однако из-за меньшей активности и большего количества побочных эффектов их используют только у пациентов с опухолями, чувствительными к данному виду терапии. Пликамицин (митрамицин) и нитрат галлия, используемые в зарубежной практике при резистентности к терапии бисфосфанатами, в России недоступны.

При выборе тактики ведения больного с гиперкальциемией необходимо оценить тяжесть состояния больного и уровень кальция в крови. Уровень общего кальция более 3 ммоль/л и/или наличие симптомов гиперкальциемии (особенно дегидратации, нарушений ЦНС) является абсолютным показанием для госпитализации. В случае гиперкальциемии пациенту немедленно должна быть начата гидратация. Скорость регидратации зависит от выраженности дефицита воды и наличия у пациента сопутствующих сердечно-сосудистых и почечных заболеваний. При выраженной дегидратации и отсутствии сопутствующей патологии оптимальным можно считать введение физиологического раствора со скоростью 300- 400 мл/ч в течение 3-4 ч. Более медленная гидратация необходима при наличии кардиальной патологии, особенно застойной сердечной недостаточности.

Строгий контроль за диурезом (с поправкой на исходную дегидратацию), уровнем электролитов (калия, магния, натрия, хлора) и креатинина является необходимым при проведении такой терапии. Использование фуросемида допустимо только в случае задержки жидкости после адекватной регидратации. Сразу же после того, как будет налажен адекватный диурез (обычно через 2-3 ч после начала гидратации почасовой диурез становится равным объему вводимой жидкости), необходимо начать введение бисфосфонатов в рекомендованной дозе (аредиа 90 мг, бондронат 2-6 мг или зомета 4 мг). В связи с риском развития нефротоксичности необходимо строго соблюдать рекомендованную скорость введения (длительность инфузии: аредиа и бондронат - не менее 2 ч, зомета не менее 15 мин). Для пациентов, находящихся в критическом состоянии и/или при уровне кальция более 3,8 ммоль/л, рекомендуется использовать комбинацию бисфосфоната с кальцитонином (8 ME каждые 6 ч, внутримышечно 2- 3 дня), что позволяет добиться более быстрого эффекта.