Применение сердечных гликозидов
Сердечные гликозиды в настоящее время редко применяют при острой сердечной недостаточности, чаще - при хронической сердечной недостаточности. Они показаны больным хронической застойной сердечной недостаточностью 11-IV функциональных классов с фракцией выброса менее 30-35%, вызванной систолической дисфункцией левого желудочка, в сочетании с мерцательной тахиаритмией. Сердечные гликозиды назначают также для купирования и курсовой терапии мерцания и трепетания предсердий и суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии.
При острой сердечной недостаточности вливают в вену строфантин, коргликон или дигоксин. Их действие продолжается несколько часов, что затрудняет прекращение эффекта в случае появления интоксикации. К тому же больные острой декомпенсацией миокарда всегда принимают мочегонные средства, вызывающие гипокалиемию.
При хронической сердечной недостаточности назначают внутрь дигоксин, целанид или дигитоксин.
Более половины больных умеренной сердечной недостаточностью с синусовым ритмом не нуждаются в терапии сердечными гликозидами, а их лечение можно ограничить введением диуретиков и средств. влияющих на ренин-ангиотензиновую систему.
Иногда сердечные гликозиды принимают профилактически при заболеваниях, вызывающих декомпенсацию миокарда (пневмония, отравления). Не рекомендуется использовать сердечные гликозиды с профилактической целью у пациентов с бессимптомной или малосимптомной дисфункцией левого желудочка и синусовым ритмом.
При мерцании и трепетании предсердий и суправентрикулярной пароксиз-мальной тахикардии выбирают препараты с выраженным отрицательным дромотропным эффектом - дигитоксин, дигоксин или целанид. Эти гликозиды наперстянки значительно уменьшают количество импульсов, поступающих из предсердий в желудочки через атриовентрикулярный узел, а также снижают автоматизм и увеличивают максимальный потенциал покоя в предсердиях и атриовентрикулярном узле.
Чувствительность больных сердечной недостаточностью к действию сердечных гликозидов зависит от многих факторов. Основное значение имеют:
Гипокалиемия или гиперкалиемия;
Гипомагниемия, гиперкальциемия;
Нарушение кислотно-основного равновесия;
Ишемия миокарда;
Миокардит, кардиомегалия;
Заболевания щитовидной железы;
Почечная недостаточность;
Печеночная недостаточность (для дигитоксина);
Заболевания органов дыхания;
Сопутствующая лекарственная терапия;
Функциональный класс сердечной недостаточности.
Пути введения сердечных гликозидов
При назначении сердечных гликозидов внутрь необходимо учитывать раздражающее действие и инактивацию кишечной микрофлорой и пищей (рекомендуют прием через 1.5 часа после еды). У больных с застоем крови в системе воротной вены всасывание сердечных глико-зидов в кишечнике существенно замедляется, однако по мере ликвидации застойных явлений биодоступность возрастает, что потребует коррекции дозы.
Ректальный путь введения сердечных гликозидов в настоящее время практически не применяют вследствие медленного наступления эффекта и сильного раздражающего влияния.
При вливании сердечных гликозидов в вену следует помнить о быстром создании в крови высоких концентраций. Это увеличивает опасность передозировки и интоксикации. Для равномерного распределения в организме сердечные гликозиды вводят в вену медленно, в течение 3-5 минут в 10-20 мл 5% раствора глюкозы.
Сердечные гликозиды не вводят в мышцы из-за опасности некроза.
Критерии эффективности терапии сердечными гликозидами
Уменьшение клинических симптомов сердечной недостаточности (одышки, цианоза, размеров печени и периферических отеков);
Снижение частоты сердечных сокращений до 60-70 в покое;
Повышение толерантности к физической нагрузке (учащение сердечного ритма до 120 в минуту на фоне умеренной физической нагрузки);
Изменения ЭКГ (удлинение до нормы интервала Р-Р, умеренное удлинение интервала Р-0. сокращение комплекса ORS , уплощение зубца Г. снижение сегмента S-T);
Улучшение показателей внутрисердечной и системной гемодина-мики;
Терапевтическая концентрация сердечных гликозидов в крови, определенная радиоиммунным методом (для дигоксина терапевтическая концентрация - 1-2 нг/мл, токсическая концентрация -2-2,5 нг/мл).
Принципы назначения сердечных гликозидов
Различают полную терапевтическую и поддерживающую дозы сердечных гликозидов. Полная терапевтическая доза обеспечивает оптимальный гемодинамический и клинический эффекты согласно перечисленным критериям. Поддерживающая доза составляет ту часть полной терапевтической дозы, которая элиминируется в течение суток. Она позволяет сохранять концентрацию препаратов в крови на постоянном уровне, несмотря на кумуляцию. Рассчитывается по формуле (КЭ - коэффициент элиминации в %):
Если сердечная недостаточность была результатом нарушения деятельности сердца вследствие ревмокардита, декомпенсации врожденных или приобретенных пороков, то после ликвидации острого состояния сердечные гликозиды принимают либо постоянно (врожденные пороки), либо продолжительный период времени. При внекардиальной этиологии сердечной недостаточности (пневмония, токсикозы, шок) проводят короткий, в течение нескольких дней, курс терапии.
В настоящее время используют медленное насыщение сердечными гликозидами. Этот самый удобный и безопасный метод терапии. Больные получают сердечные гликозиды внутрь в фиксированной дозе, примерно равной поддерживающей дозе. Содержание сердечных гликозидов в крови медленно нарастает и через 5-8 дней в организме находится полная терапевтическая доза, а суточная элиминация восполняется поддерживающей дозой (уравновешенное состояние). Улучшение клинического состояния с уменьшением симптомов сердечной недостаточности наступает уже в первые дни лечения.
Насыщение медленным темпом тем более оправдано, что зависимость положительного инотропного эффекта сердечных гликозидов от дозы не является линейной. 2/3 кардиотонического эффекта полной дозы развивается при назначении половинной дозы. После достижения определенной концентрации сердечных гликозидов в крови дальнейшее повышение дозы усиливает терапевтическое влияние лишь незначительно, однако возрастает вероятность интоксикации.
Быстрое и умеренно быстрое насыщение сердечными гликозидами используют редко.
Быстрое насыщение - введение больному сердечных гликозидов в полной терапевтической дозе на протяжении суток. Полную терапевтическую дозу разделяют на 4-5 равных частей. Очередную часть дозы принимают через 1 час после оценки терапевтического эффекта от предыдущего введения. При достижении оптимального терапевтического действия или появлении первых симптомов интоксикации насыщение заканчивают, со 2-го дня пациента переводят на поддерживающую терапию.
Быстрое насыщение необходимо только при острой декомпенсации миокарда. проводится в условиях специализированного кардиологического стационара. У 40-50% больных при быстром насыщении не удается избежать интоксикации.
Умеренно быстрое насыщение проводят в течение 3 дней. В первые сутки больной принимает 50% средней полной терапевтической дозы, во 2-е сутки - примерно 40%, в 3-й день - оставшуюся дозу для достижения наилучшего эффекта, с 4-го дня переходят на поддерживающий режим.
В связи с особенностями фармакокинетики после внутривенного вливания строфантина, дигоксина или целанида в течение 2 дней назначают дигитоксин в удвоенной дозе. затем переходят на его обычные поддерживающие дозы. Напротив, после длительной терапии дигитоксином необходимо сделать двухдневный перерыв прежде, чем переходить на поддерживающие дозы дигоксина.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ
Абсолютные противопоказания:
" Интоксикация сердечными гликозидами или подозрение на нее;
Атриовентрикулярная блокада 11-111 степени;
Аллергические реакции (бывают редко).
Относительные противопоказания:
Синдром слабости синусного узла;
Выраженная синусовая брадикардия (пульс менее 50 в минуту);
Мерцание предсердий с редким ритмом (мерцательная брадиаритмия);
Атриовентрикулярная блокада 1 степени;
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (импульсы из-за сниженной атриовентрикулярной проводимости распространяются по дополнительному пути, создавая опасность пароксизмальной тахикардии);
Желудочковые аритмии;
Тяжелая гипертоническая болезнь сердца;
Ишемическая болезнь сердца (особенно после трансмурального инфаркта миокарда);
Хроническое легочное сердце;
Гипокалиемия;
Гиперкальциемия;
Почечная недостаточность;
Тяжелые заболевания легких (дыхательная недостаточность 11-111 степени).
Сердечные гликозиды бесполезны при диастолической дисфункции левого желудочка или состояниях с сердечным выбросом более 45%. По этой причине их не назначают больным гипертрофической кардиомиопатией, митральным и аортальным стенозом, констриктивным и экссудативным миокардитом, если только эти заболевания не сопровождаются мерцательной тахиаритмией.
При аортальном стенозе выходной тракт закрывается асимметрически гипертрофированной межжелудочковой перегородкой, что нарушает выброс крови из левого желудочка в аорту. В этой ситуации сердечные гликозиды, ускоряя формирование обструкции, способствуют снижению сердечного выброса.
При митральном стенозе сердечные гликозиды, повышая силу сокращений левого желудочка, ухудшают условия его диастолического заполнения кровью через стенозированное левое атриовентрикулярное отверстие. У больных значительно возрастает давление в системе легочной артерии, появляется риск отека легких.
ОТРАВЛЕНИЕ СЕРДЕЧНЫМИ ГЛИКОЗИДАМИ
Интоксикация сердечными гликозидами различной степени тяжести наблюдается у 5-15% больных, при быстром насыщении ее частота возрастает до 40-50%. Сердечные гликозиды обладают малой широтой терапевтического действия.
Симптомы интоксикации условно делят на кардиальные и внекардиальные.
Кардиальные симптомы
Нарушения со стороны сердца наблюдаются в 51-90% случаев интоксикации сердечными гликозидами.
П.В. Буржинский впервые описал 2 стадии отравления - переходную и токсическую.
В переходной фазе возрастает пульсовое артериальное давление, возникает брадикардия, замедляется атриовентрикулярное проведение. Эти нарушения гемодинамики обусловлены рефлекторным повышением тонуса блуждающего нерва.
В токсической фазе возвращаются симптомы сердечной недостаточности, появляются коронарная недостаточность и аритмия:
Желудочковая экстрасистолия по типу би- и тригеминии;
Политопная (полиморфная) желудочковая экстрасистолия;
Непароксизмальная тахикардия из атриовентрикулярного узла;
Пароксизмальная предсердная тахикардия в сочетании с атриовен-трикулярной блокадой;
Остановка синусного узла с замещающим ритмом из атриовентрикулярного узла;
Атриовентрикулярная блокада II степени.
В токсической дозе сердечные гликозиды, блокируя Na/КАТФ-азу на 60% и более, вызывают гипокалигистию - дефицит ионов калия в кардиомиоцитах. Совместно с задержкой ионов натрия гипокалигистия уменьшает поляризацию сарколеммы и отрицательный потенциал покоя. Это нарушает деполяризацию и ослабляет сокращения мио-фибрилл. Гипокалигистия отрицательно сказывается на синтезе макроэргов, гликогена, белка в клетках миокарда, способствует развитию внутриклеточного ацидоза и внеклеточного алкалоза. В крови уровень ионов калия повышается как результат блокады Na/К-АТФ-азы скелетных мышц.
В области миофибрилл значительно увеличивается содержание ионов кальция (усиливается натрий/кальциевый обмен, нарушается удаление Са 2+ из-за блокады кальцийзависимой АТФ-азы).
Мембранная Na / К-АТФ-аза сердца имеет неодинаковую чувствительность к сердечным гликозидам. Они в 2,5 раза сильнее блокируют Na / К-АТФ-азу проводящей системы, чем соответствующий фермент сократительного миокарда. По этой причине в картине интоксикации ведущую роль играют нарушения сердечного ритма. Избыточное поступление в клетки проводящей системы ионов кальция, а также освобождение норадреналина из симпатических окончаний сопровождаются появлением дополнительных очагов автоматизма, способных к спонтанной деполяризации.
Ионы кальция препятствуют развитию диастолы (возникает гиподиастолия); повреждая лизосомы, освобождают ферменты, вызывающие некроз миокарда.
Ослабление систолы и нарушение диастолы ухудшают изгнание крови из полостей желудочков, что нарушает кровоток под эндокардом и усугубляет ишемию миокарда.
Сердечные гликозиды в токсических дозах увеличивают тонус вен и артерий. Рост преднагрузки и постнагрузки на сердце ускоряет прогрессирование декомпенсации.
Внекардиальные симптомы
Внекардиальные симптомы интоксикации сердечными гликозида-ми - диспептические (у 75-90% больных), неврологические (30-90%), смешанные (37%) и редко встречающиеся (тромбоцитопения, аллергический васкулит, гинекомастия, бронхоспазм).
Диспептические нарушения:
Анорексия (снижение аппетита) в результате накопления норадре-налина в пищевом центре гипоталамуса;
Тошнота и рвота, вызванные действием избытка дофамина на триг-герную зону рвотного центра;
Спастическая боль в животе и диарея на фоне повышенного тонуса блуждающего нерва;
Некроз кишечника из-за спазма сосудов брыжейки.
Неврологические проявления интоксикации обусловлены блокадой Na /К -АТФ-азы нейронов центральной и периферической нервной системы. При этом нарушаются выделение и кругооборот нейромеди-аторов. У пострадавших появляются
Утомление, головная боль, мышечная слабость;
Страх, бред, галлюцинации, судороги;
Микро- или макропсия, ксантопсия (предметы кажутся окрашенными в желтый или зеленый цвет), выпадение полей зрения.
Лечение интоксикации сердечными гликозидами
Прежде всего необходимо отменить препарат сердечного гликозида и другие лекарственные средства, повышающие уровень сердечных гликозидов в крови и чувствительность к ним (хинидин, амиодарон); назначить физические антагонисты - 50-100 г угля активированного или 4-8 г колестирамина (в том числе при введении сердечных гликозидов в вену, так как они подвергаются энтерогепатической циркуляции); определить концентрацию электролитов в крови; проводить мониторирование ЭКГ.
Наибольшую сложность представляет купирование аритмий, вызванных сердечными гликозидами в токсических дозах. Противоарит-мическая терапия включает следующие мероприятия:
Ликвидацию гипокалигистии и уменьшение связывания сердечных гликозидов с Na/К-АТФ-азой (при уровне ионов калия в крови ниже 4 мэкв/л вливают в вену препараты калия совместно с его проводниками через мембраны - панангин или поляризующую смесь*);
Ликвидацию гиперкальциемии (вводят в вену комплексонообразо-ватели - натрия цитрат, динатриевую соль этилендиаминтетраук-сусной кислоты).
Назначение противоаритмических средств, не вызывающих нарушений атриовентрикулярной проводимости и ослабления сократительной способности сердца (в вену - лидокаин, дифенин);
Уменьшение аритмогенного действия норадреналина (в вену -адреноблокатор анаприлин);
Уменьшение брадикардии и атриовентрикулярной блокады (под кожу - М-холиноблокаторы атропин, метацин);
Химическую инактивацию сердечных гликозидов в крови (в мышцы -донатор сульфгидрильных групп унитиол. в вену - Fab-фрагменты специфических антител к дигоксину и дигитоксину);
Электроимпульсную терапию при неэффективности медикаментозного лечения.
НЕСТЕРОИДНЫЕ КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Препараты этой группы разделяют на несколько классов:
1. Ингибиторы фосфодиэстеразы:
Производные бипиридина - амринон, милринон;
Производные имидазола - эноксимон, пироксимон, феноксимон;
Производные бензимидазола - пимобендан.
2. Симпатомиметические амины - преналтерол, ксамотерол.
3. Препараты с другим механизмом кардиотонического действия - веснаринон. форсколин.
Сначала применение нестероидных кардиотонических средств представлялось не только патогенетически обоснованным, но и перспективным. Первые препараты - амринон, милринон и преналтерол показали высокую клиническую и гемодинамическую эффективность при приеме внутрь в виде коротких курсов. Однако неожиданно выяснилось. что при лечении летальность возрастала в среднем на 78%. Ингибиторы фосфодиэстеразы повышали летальность в 1,39 раза, симпатомиметические амины - в 2,1 раза. Причины неблагоприятного влияния препаратов - повышение энергетических затрат кардиомиоцитов, неадекватное совершаемой работе, артериальная гипотензия и развитие злокачественных желудочковых аритмий.
В настоящее время нестероидные кардиотонические средства назначают только при хронической сердечной недостаточности HI-IV функциональных классов, когда отсутствует эффект настойчивой комбинированной терапии с использованием сердечных гликозидов, мочегонных средств, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или блокаторов АТ 1 -рецепторов.
Ингибиторы фосфодиэстеразы применяют с 1980-х годов, хотя способность кофеина и теофиллина блокировать этот фермент известна более 35 лет. Открыто 7 изоэнзимов фосфодиэстеразы, к действию ингибиторов чувствительна фосфодиэстераза III, катализирующая зависимый от цГМФ гидролиз цАМФ. При блокаде фосфодиэстеразы накапливается цАМФ - активатор кальциевых каналов сарколеммы и саркоплазматического ретикулума, возрастает поступление ионов кальция к миофибриллам.
Производные бипиридинаАМРИНОН (ИНОКОР) и МИЛРИНОН (КОРОТРОП) усиливают сердечные сокращения без изменения их частоты, расширяют сосуды с уменьшением пред- и постнагрузки, стимулируют липолиз, тормозят агрегацию тромбоцитов и продукцию цитокинов. Милринон в 10 раз активнее амринона.
Препараты принимают внутрь и вводят в вену. Период полуэлиминации амринона составляет 2-3 часа, милринона - 30-60 минут, при сердечной недостаточности он удлиняется вдвое. После введения в вену гемодинамический эффект амринона наступает через 5-10 минут и длится 1 час, при приеме внутрь действие амринона развивается спустя 2 часа и продолжается 4-6 часов.
У 10% больных амринон вызывает тяжелую тромбоцитопению. Амринон и милринон противопоказаны при значительной артериальной гипотензии, шоке, инфаркте миокарда, нежелателен длительный прием препаратов.
Производное бензимидазола ПИМОБЕНДАН не только блокирует фосфодиэстеразу III, но и повышает чувствительность актомиозина к ионам кальция.
Избирательные агонисты 1 -адренорецепторов ПРЕНАЛТЕРОЛ и КСАМО-ТЕРОЛ повышают сердечный выброс, но минимально влияют на частоту сердечных сокращений и АД. увеличивают потребность сердца в кислороде, оказывают слабый мочегонный эффект. Ксамотерол на фоне высокого симпатического тонуса может проявлять свойства р-адреноблокатора.
ВЕСНАРИНОН способствует открытию потенциалозависимых натриевых и кальциевых каналов, пролонгирует потенциалы действия в клетках миокарда, в 10 раз сильнее ингибирует фосфодиэстеразу III сердца и почек, чем фермент аорты и тромбоцитов. Усиливает сердечные сокращения, уменьшает тахикардию, обладает противоаритмическим и слабым сосудорасширяющим влиянием, подавляет в лимфоцитах продукцию провоспалительных цитокинов.
В отличие от других нестероидных кардиотонических средств веснаринон после 12 недель назначения на 50% снижал летальность больных сердечной недостаточностью III функционального класса.
Для лечения заболеваний сердца используют гликозиды.
Это особые препараты, в состав которых входят микроскопические дозы яда.
Механизм воздействия
Сердечная недостаточность как в острой, так и в хронической форме возникает вследствие разных патологий сердечно-сосудистой системы. Заболевания всегда сопровождаются снижением сократительной функции миокарда.
- Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
- Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
- Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту !
- Здоровья Вам и Вашим близким!
При декомпенсации сердцу для нормального функционирования необходим увеличенный энергопотенциал, поскольку при повышенной нагрузке он тратится быстрее.
В результате происходят нарушения белкового и жирового обменов, уменьшается ударный объем, происходит сдвиг электролитного равновесия. Это провоцирует развитие ряда симптомов, среди которых:
- венозный застой;
- аритмия;
- синюшность кожи.
Венозный застой формируется вследствие затрудненной циркуляции крови и повышенного давления в венозных сосудах. Развивается гипоксия, которая заставляет сердце увеличивать частоту сокращений, что приводит к тахикардии.
Из-за замедления капиллярного кровотока развивается отечность тканей, появляется одышка, а кожные покровы приобретают синюшный оттенок.
Для того чтобы компенсировать сердечную недостаточность, необходимо отрегулировать частоту сокращений миокарда. Это достигается за счет применения препаратов с кардиотонической активностью, к которым относятся гликозиды.
Медикаменты данной группы различаются механизмом действия, продолжительностью лечебного эффекта, а также полярностью и фармакокинетикой.
К фармакокинетическим показателям относятся способности к растворению, связыванию с протеинами крови и сердечной мышцы, всасыванию, детоксикации и выведению из организма.
Терапия ядом
Сердечный гликозид для лечения производится из различных растений. Некоторые из них встречаются на территории России: ландыш майский, весенний горицвет, черногорка, желтушник, некоторые разновидности наперстянки.
Также гликозиды выделяют из экзотических для нас растений – например, из африканского строфанта. Его яд изначально использовался для смазывания стрел, которые местные племена использовали для расправы над врагами. Вещество настолько сильное, что при большой концентрации практически не оставляет шансов выжить.
В южных странах произрастает кустарниковый харг. Гликозид в этом растении по действию схож со строфантином. Также в теплом климате хорошо приживается обвойник греческий.
В России он растет на территории Ставропольского края и Чеченской республики, где является краснокнижным. Олеандр же хорошо прижился в виде комнатного растения, которое выращивают на подоконниках.
Препараты на основе гликозидов разнообразны. Названия некоторых из них произошли от имен растений, из которых были выделены яды. По названиям других невозможно определить, откуда было взято активное вещество.
Наиболее распространенными являются следующие гликозиды:
Дигитоксин | Название дигитоксину дала наперстянка пурпурная, а дигоксину, целаниду и изоланиду — шерстистая. Латинское имя растений – «дигиталис». |
Гомфоркарпин | Гомфокарпин и гомфотин были выделены из харга кустарникового, медицинское название которого – «гомфокарпус». |
Периплоцин | Выделяется из обвойника – «периплока». |
Строфантин | Добывают из строфанта, который на латыни называется «строфантус». |
Адонизид | Препарат адонизид производится из горицвета весеннего – «адонис верналис». Вещество из данного растения используется в приготовлении микстуры Бехтерева, которая применяется в рамках лечения неврозов. |
Эризиминин | Синтезируют из желтушника – «эризимум». |
В составе ландыша майского присутствует сразу несколько разновидностей гликозидов, из которых синтезируется коргликон. Это средство используется для снятия приступа острой сердечной недостаточности, вводится в вену с помощью инъекции.
Одновременно для внутреннего приема больному прописывают ландышевую настойку. Ее стимулирующий эффект существенно ниже, при этом она может усиливать токсическое действие других гликозидов. Однако настойка ландыша хорошо успокаивает нервы.
Кардиотонический эффект, который оказывает гликозид, – заслуга несахаристого компонента гинина (агликонома), входящего в его структуру. При этом сахаристая часть – гликон – контролирует растворимость, всасывание, связывание с протеинами тканей, то есть обеспечивает за фармакокинетику.
Однако медицина и фармацевтическая промышленность развиваются, поэтому сейчас синтезируется множество новых сердечных препаратов на основе гликозидов. В скором времени начнется их массовое использование.
Выделяют также несколько гликозидов, использование которых не рекомендовано или ограничено. Речь идет в первую очередь об абрикосовых косточках и горьком миндале.
Дело в том, что в цианогенных гликозидах есть вещества цианогруппы, концентрация которых наблюдается в неуглеводной части. Так, белая фасоль и льняное семя содержат линамарин, в составе косточковых плодов присутствует амигдалин, а в зерновых культурах содержится некоторое количество дхурина.
Гликозиды во всех перечисленных растениях подвергаются действию ферментов, в результате чего образуется особо ядовитое вещество – синильная кислота. Смертельная доза для взрослого — всего 0,05 г, при этом концентрация вещества в 100 г миндаля составляет примерно 0,4 г.
Синильная кислота синтезируется в ядрах абрикосовых, вишневых и персиковых косточек. Несмотря на то, что они довольно вкусные, 5-10 таких ядрышек могут унести жизнь ребенка. Поэтому взрослым нужно быть особо осторожными. Любопытство часто заставляет детей искать способ расколоть косточку фрукта и попробовать содержимое. Это может быть чрезвычайно опасно.
При изготовлении кондитерских изделий и спиртных напитков абрикосовые и другие косточки применяются, но этот процесс строго регламентирован.
Эффективность сердечных гликозидов при сердечной недостаточности
Основные показатели эффективности сердечных гликозидов – скорости реагирования и накопления, а также продолжительность действия. На основе этих признаков выделяют 3 группы препаратов:
- пролонгированного действия;
- средней продолжительности действия;
- экстренной помощи.
Первая группа |
|
Во вторую группу |
|
К третьей группе |
|
Если необходимо более продолжительное лечение, вначале пациенту вводят большую дозу медикамента. При выявлении позитивных изменений через 3-5 суток продолжают ставить уколы с меньшими дозами вещества в качестве поддерживающей терапии.
Длительность эффекта от сердечных гликозидов зависит от того, является препарат полярным либо неполярным. При этом показатели полярности и фармакокинетики сердечных гликозидов зависят от конкретного вида растения, из которых они были синтезированы.
Полярные гликозиды хорошо растворяются в воде, хуже – в жирах. Они совсем незначительно всасываются в желудочно-кишечном тракте, плохо связываются с протеинами в составе тканей и выводятся почками.
За счет своих особенностей полярные гликозиды оказывают быстрое и мощное действие, но длится оно недолго. Это объясняет, почему строфантин и коргликон в большинстве случаев не принимают в виде таблеток, а вводят парентерально.
По мере уменьшения полярности гликозиды начинают приобретать липофильные свойства, которые могут быть выражены сильнее или слабее. Так, у дигоксина липофильные свойства слабые, он крайне неохотно связывается с протеинами. Его следует принимать на голодный желудок, потому что так он лучше абсорбируется.
Дигоксин выводится из организма почками, до 70% его структуры при этом не изменяется. Действие адонизида, синтезируемого из горицвета, аналогично.
Неполярные, или липофильные гликозиды, ведут себя прямо противоположным образом. Они отлично всасываются в желудке и кишечнике, хорошо связываются с протеинами в составе тканей. В печени происходит биотрансформация неполярных гликозидов, они накапливаются в организме, а затем действуют в течение длительного времени. Поэтому применение препаратов в форме таблеток допускается.
Отдельно выделяют высокопрофильный дигитоксин, который может полностью абсорбироваться в желудке и до 90% связываться с белками в плазме. Также он подвергается печеночному метаболизму. 75% препарата выводится почками, оставшиеся 25% покидают организм с желчью.
В связи с особым механизмом действия сердечных гликозидов, выделяют несколько эффектов, которых оказывает препарат на организм – в том числе положительный инотропный эффект и ЭКГ-эффекты.
Положительное инотропное действие препаратов определяется их воздействием на мембраны кардиомиоцитов. K+/ Na+-АТФ-аза угнетается, и увеличивается сила и скорость сокращений желудочков.
В результате этих процессов ионное равновесие в миокарде изменяется: снижается уровень K+ в клетках и повышается концентрация Na+ в миофибриллах. Создаются благоприятные условия для накапливания свободной, физиологически активной формы кальция – Са2+, что помогает сердечной мышце улучшить сократительную функцию.
Поскольку гликозиды нормализуют обменные процессы в миокарде, происходит стимуляция систолы, в результате чего повышается ее ударный объем. Это позволяет направлять в аорту больше крови, за счет чего повышается артериальное давление, замедляется сердцебиение и восполняются растраченные энергоресурсы.
Другие важные способности сердечных гликозидов заключается в замедлении проведения импульсов и растягивании эффективного рефрактерного периода в атриовентрикулярном узле.
ЭКГ-эффекты гликозидов – блокады и удлинение интервала P-R. Эти явления может вызывать непосредственное воздействие существенных доз наперстянки на проводящие пути. Второй распространенной причиной становится косвенное воздействие посредством блуждающего нерва при использовании малых доз медикамента в составе поддерживающей терапии.
Из-за возможных ЭКГ-эффектов перед снятием электрокардиограммы специалист всегда спрашивает больного о том, принимает ли он гликозиды. В случае положительного ответа делается соответствующая отметка в бланке направления.
Когда применяют
Действие гликозидов напрямую зависит от изначального состояния организма и выраженности нарушений сердечной деятельности. У здорового человека данные медикаменты повысят периферическое сопротивление, которое изначально увеличено у больного.
Гликозиды оказываются эффективны при дилатированном сердце, приводя гемодинамические показатели в соответствие с нормой. У пациента устраняются застойные явления и симптомы сердечной дисфункции, а именно:
- отечность;
- одышку;
- синюшность кожи;
- тахикардию.
Сердечные кликозиды назначаются только в тяжелых случаях, когда присутствуют выраженные нарушения сердечно-сосудистой системы, в том числе:
- застойная недостаточность кровообращения;
- мерцающие предсердия;
- трепещущие предсердия.
При застойной недостаточности кровообращения развивается венозное заполнение. Появляются такие симптомы, как отечность, диспноэ и ортпноэ. Вследствие низкого сердечного выброса появляются признаки сердечной астмы. Цель лечения в этом случае – улучшить гемодинамические показатели.
Действие гликозидов при выявлении мерцания предсердий направлено на снижение частоты сокращения желудочков и, как следствие, на улучшение общей гемодинамики.
Терапевтическое значение гликозидов для предсердий — возможность изменить трепетание на мерцание, что позволит контролировать частоту желудочковых сокращений. Продолжение лечения гликозидами необходимо в тех случаях, когда присутствуют повторные пароксизмы.
Если сердечная недостаточность вторичная, одновременно с ней, как правило, диагностируется высокий сердечный выброс. Он может быть вызван анемиями разных происхождений, тяжелыми инфекционными болезнями, артериовенозным шунтом, гипертиреоидизмом. В таком случае сердце слабо реагирует на действие гликозидов, поэтому их использование не является рациональным.
Противопоказания
Препараты следует принимать с осторожностью при наличии следующих заболеваний:
- экстрасистолии;
- гипокалиеми;
- атриовентрикулярной блокады;
- пароксизмальной желудочковой тахикардии;
- субаортальном или изолированном стенозе с синусовым ритмом;
- тяжелых болезнях печени и почек;
- гиперчувствительности к препаратам.
При тяжелых заболеваниях печени и почек ограничения накладываются лишь на применение определенных видов гликозидов.
При этом всегда остается возможность подобрать альтернативные варианты. При стенозах гликозиды попадают под запрет не всегда, это зависит от конкретного случая.
Лечение гликозидами всегда назначается индивидуально. Перед назначением препарата врачу необходимо не только удостовериться в отсутствии противопоказаний, но и учесть следующие моменты:
- наличие аритмии предсердий;
- вес пациента;
- состояние фильтрующей функции почек;
- наличие сопутствующих патологий.
Когда у больного выявляется предсердная аритмия, дозировку гликозида повышают по сравнению с используемой при терапии сердечной недостаточности.
Если человек полный, врач вначале рассчитывает вес, который соответствует норме для его возраста, роста и телосложения. Дозировка препарата подбирается, исходят из идеального веса, так как гликозиды не накапливаются в жировой ткани, а, значит, лишние килограммы никак не влияют на эффективность препаратов.
Также важно учитывать сопутствующие патологии, требующие постоянного приема определенных медикаментов. Некоторые из них могут не сочетаться с сердечными гликозидами.
Интоксикация
Сердечные гликозиды – препараты с высокой физиологической активностью. Однако есть у них и существенный минус – высокая токсичность, достигающая 60% от терапевтической.
Немало разновидностей сердечных гликозидов присутствует в списке А, в котором отмечаются ядовитые вещества. Некоторые из них:
- дигоксин;
- эризимин;
- дигитоксин;
- гомфотин;
- строфантин;
- периплоцин.
В списке Б, сформированном из препаратов сильного действия, находятся коргликон, адонизид и кордигит.
Однако по факту интоксикация сердечными гликозидами случается крайне редко. Обычно отравление становится случайностью – например, вследствие ошибочного приема большой дозы.
Наиболее опасным в этом плане становится самолечение, когда больной начинает изменять график приема и дозировку препарата по собственному усмотрению. Делать это категорически нельзя, иначе возможны осложнения.
Кроме того, гликозиды, как и любые другие лекарства, необходимо хранить под замком, чтобы доступ к ним не получили маленькие дети.
Поскольку гликозиды довольно часто назначаются при сердечной недостаточности, иногда они могут чрезмерно накапливаться в организме больного, особенно когда он принимает препараты из списка А. В этом случае из-за медленного выведения вещества появляются симптомы передозировки медикаментом и отравления.
Если возник отрицательный эффект
Дозировка и режимы назначения сердечных гликозидов при сердечной недостаточности – факторы, от которых зависит выраженность терапевтического эффекта и степень распространенности побочных эффектов.
Симптомы отравления появляются в 5-20% случаев лечения гликозидами. Около половины из них составляют кардиальные нарушения, остальная часть – проблемы с пищеварительной системой и неврологические нарушения.
Побочное действие гликозидов в результате передозировки клинически проявляется как интоксикация сердечными препаратами. Появляются различные виды нарушений сердечной деятельности:
- экстрасистолы;
- тахикардия;
- кардиалгия;
- блокады;
- гипокалиемия.
В результате затрудненного кровотока и нарушения сердечных функций ухудшается функциональность выводящей системы. У больного снижается диурез.
Система пищеварения тоже дает сбой, поэтому появляются такие признаки, как:
- анорексия;
- тошнота и рвота;
- боли в желудке;
- диарея;
- некроз тонкой кишки.
Характерные нарушения также фиксируются со стороны центральной нервной системы, которая больше не может нормально выполнять свои функции. У больного появляются следующие симптомы:
- апатия;
- нервное возбуждение;
- слабость;
- галлюцинации;
- психозы;
- нарушения цветового зрения.
Зачастую при передозировке гликозидами человек начинает видеть все предметы в желтом цвете. Это неврологическое расстройство.
Из-за стероидной структуры сердечные гликозиды могут провоцировать и такие побочные эффекты, как появление сыпи на коже и гинекомастия.
У детей аритмия вследствие интоксикации препаратами наперстянки — демонстративный симптом. У пожилых чаще возникают нарушения психической деятельности.
Если произошла тяжелая интоксикация гликозидами, возможен летальный исход. Причинами могут стать фибрилляция желудочков, а также коронарная и сосудистая недостаточности в острых формах.
При передозировке следует сразу вызывать скорую помощь. Пока врачи находятся в пути, больной должен выпить активированный уголь, после чего рекомендуется промыть желудок, принять слабительное.
Из медикаментов для устранения признаков интоксикации применяют следующие:
- препараты калия;
- комплексоны;
- препараты от аритмии;
- антагонисты сердечных гликозидов.
К рекомендованным препаратам калия относятся: панангин, хлористый калий, оротат калия. Они необходимы для восполнения К+ в миокарде, дефицит которого образовался из-за повышенной чувствительности к сердечным гликозидам.
Из комплексонов можно принять Na2ЭДТУ или трилон Б и цитратные соли. Эти препараты нужны для связывания ионов кальция.
Избавиться от аритмии помогают анаприлин, дифенин, лидокаин, пропаналол. В качестве антагонистов гликозидов выступают дифенин и унитиол.
Для устранения или хотя бы уменьшения тошноты иногда принимают атропин, но при тахикардии на него накладывается строгий запрет. Категорически противопоказано также назначение адреномиметиков, которые провоцируют фибрилляцию желудочков Это очень опасно и может даже закончиться летальным исходом.
другой статье .
Важно не забывать, что человеку во время интоксикации гликозидами требуется покой и внимание со стороны медицинского персонала. Любые стрессы и сильные эмоции противопоказаны.
Сердечные гликозиды относятся к группе кардиотонических средств, применяемых для лечения сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность характеризуется нарушением биохимических процессов в миокарде и тахикардией, на фоне которых нарушается кровообращение, развиваются застойные явления в большом и малом кругах кровообращения и, как следствие, возникает одышка, цианоз и отеки.
Различают хроническую сердечную недостаточность, при которой симптомы развиваются медленно и бывают выражены нечетко, и острую сердечную недостаточность, когда симптомы нарастают быстро, ярко выражены, развивается тяжелое состояние, угрожающее жизни человека. Однако при той и другой сердечной недостаточности прежде всего наблюдаются нарушения сократительной функции миокарда. Основные симптомы сердечной недостаточности: тахикардия, одышка, цианоз и отек тканей.
Тахикардия при сердечной недостаточности развивается в результате повышенной возбудимости синусного узла и увеличения скорости прохождения импульсов по проводящей системе сердца. Оно теряет способность перебрасывать венозную кровь в малый и большой круги кровообращения, скорость кровотока падает, и возникает застой крови, который в малом круге приводит к нарушению газообмена и развитию одышки, в большом круге - к возникновению отеков. За счет накапливания в крови углекислого газа и метгемоглобина слизистые оболочки и кожа приобретают синюшный оттенок, развивается цианоз, и все это - из-за нарушения сократительной функции миокарда.
Одними из самых эффективных средств, регулирующих работу сердца, являются сердечные гликозиды - особые фармакологические средства, содержащие в своем составе основную действующую часть (агликон) и сахарную часть (гликон). Вещества этой группы находятся в различных растениях, среди которых наиболее известны ландыш майский, строфант, различные виды наперстянки, горицвет весенний (адонис), желтушник, олеандр и др.
Сердечные гликозиды, содержащиеся в этих растениях, близки по химической структуре и механизму действия, но отличаются друг от друга по способности растворяться в воде и жирах, скорости всасывания, прочности соединения с белками крови и тканей, времени наступления эффекта после их введения, продолжительности действия, способности накапливаться (кумулировать) в организме и т.д.
Действие сердечных гликозидов направлено на нормализацию работы сердца, где наиболее ценным их свойством является способность усиливать сердечные сокращения (кардиотонический эффект).
Под влиянием терапевтических доз сердечных гликозидов:
а) снижается возбудимость всей проводящей системы сердца, скорость проведения импульсов по пучку Гиса и волокнам Пуркинье, замедляется атриовентрикулярная проводимость, увеличивается промежуток времени между сокращениями предсердий и желудочков;
б) диастола становится более продолжительной, улучшается приток крови к желудочкам, сердечная мышца больше отдыхает, получает достаточное количество питания, энергии и кислорода;
в) систола становится короткой по времени, но более мощной, что позволяет всю поступившую во время диастолы кровь перебросить в артерии и улучшить кровообращение.
Увеличение времени диастолы и урежение сердечных сокращений связано также с рефлекторным возбуждением блуждающего нерва, а механизм стимулирующего действия сердечных гликозидов связан с увеличением в миокарде ионов кальция, повышающих его сократительную активность. При этом одновременно снижается содержание в клетках ионов калия, которые тормозят работу сердца.
Таким образом, ведущей в действии сердечных гликозидов, благотворно влияющих на работу сердца, является их способность усиливать систолу, увеличивать время диастолы и повышать скорость кровотока. Результатом такого действия сердечных гликозидов будет улучшение кровообращения. Увеличение скорости кровотока в малом кругу кровообращения кроме ликвидации застойных явлений повысит газообмен, устранит одышку и цианоз. Тот же эффект в большом кругу кровообращения устранит отеки вследствие повышения диуреза по причине большего количества крови, проходящей через почки.
Итак, сердечные гликозиды, изменяя работу сердца и повышая скорость кровотока, полностью устраняют застойные явления и основные симптомы, характерные для сердечной недостаточности. Различают хроническую и острую сердечную недостаточность.
Современная практика делит сердечные гликозиды на три группы:
- препараты медленного, но длительного действия;
- препараты средней продолжительности действия;
- препараты быстрого, но короткого действия.
К первой группе относятся препараты, действие которых развивается иногда через 10-12 часов и продолжается до нескольких суток. К ним относятся сердечные гликозиды различных видов наперстянки, горицвета весеннего (адонис) и других лекарственных растений, применяемых чаще при хронической сердечной недостаточности.
ДИГИТОКСИН (Digitoxinum) - гликозид наперстянки пурпурной, оказывает сильное кардиотоническое действие, урежает сердечный ритм, увеличивает силу сокращений сердечной мышцы, восстанавливает кровообращение.
После приема внутрь максимальное действие препарата развивается через 8-12 часов и продолжается до 10 суток, поэтому его применяют по специальной схеме, начиная с 5-6 таблеток в сутки и постепенно снижая их число до 1-2 в день. Используют дигитоксин для лечения хронической сердечной недостаточности с нарушением кровообращения второй и третьей стадии. При назначении дигитоксина необходимо учитывать то, что препарат способен кумулировать (!) в организме и вызывать токсический эффект, что ограничивает его применение.
Выпускают дигитоксин в таблетках по 0,0001 г (0,1 мг) и в форме ректальных суппозиториев по 0,00015 г (0,15 мг) в упаковке по 10 штук. Список А.
Сердечные гликозиды средней продолжительности проявляют максимальный эффект после приема внутрь через 5-6 часов, который продолжается 2-3 дня. При внутривенном введении препаратов действие наступает через 15-30 минут, а при приеме внутрь максимальный эффект развивается через 2-3 часа. К сердечным гликозидам этой группы относятся препараты наперстянки шерстистой (дигоксин, це- ланид), обладающие умеренной кумуляцией, и препараты горицвета (адониса) весеннего. Среди препаратов наиболее часто используют целанид, дигоксин, лантозид, дигален-нео и др.
ДИГОКСИН (Digoxinum) - эффект этого препарата развивается быстрее, чем у дигитоксина, но зависит от избранного пути введения. При хронической сердечной недостаточности его назначают внутрь в таблетках по 0,00025 г по специальной схеме и под контролем врача. В случаях острой сердечной недостаточности 0,025% раствор по 1-2 мл вводят в вену с 10-20 мл 0,9% раствора натрия хлорида или глюкозы. Препарат замедляет сердечный ритм, обладает (косвенно) диуретическим действием, меньше кумулирует, чем дигитоксин, изменяет характер систолы и диастолы.
Выпускают дигитоксин в таблетках по 0,00025 г (0,25 мг) и в ампулах по 1 мл 0,025% раствора в упаковке по 10 штук. Список А.
ЦЕЛАНИД (Celanidum) - сердечный гликозид, полученный из листьев наперстянки шерстистой (Digitalis lanata), действует на работу сердца подобно дигитоксину.
Назначают при острой и хронической сердечной недостаточности, тахикардии. Выпускают в таблетках по 0,00025 г № 30 и в ампулах по 1 мл 0,02% раствора № 10. Список А.
ЛАНТОЗИД (Lantosidum) - новогаленовый препарат из листьев наперстянки шерстистой. Используют при хронической сердечной недостаточности второй и третьей степени, сопровождающейся тахикардией. Назначают препарат по 15-20 капель 2-3 раза в день.
Выпускают лантозид во флаконах-капельницах по 15 мл.
Сердечные гликозиды горицвета (адониса) весеннего по характеру действия близки к препаратам наперстянки, но отличаются меньшей активностью, продолжительностью действия и стойкостью. Последнее качество гликозидов горицвета практически исключает опасность их кумуляции. Кроме того, препараты горицвета оказывают выраженное седативное действие, поэтому их рекомендуют применять для лечения начальных форм сердечной недостаточности, неврозов и вегетодистонии.
ТРАВА ГОРИЦВЕТА (Herba Adonidis) используется для приготовления настоя 6,0 - 200 мл, который назначают внутрь по 1 столовой ложке до 4 раз в день. Настой травы горицвета входит в состав микстуры Бехтерева. Трава служит сырьем для приготовления сухого экстракта, входящего в состав таблеток «Адонис-бром».
Представителями сердечных гликозидов, оказывающих быстрое, но короткое действие и используемых как средства неотложной помощи при острой сердечной недостаточности и тяжелых формах недостаточности кровообращения, являются гликозиды строфанта и ландыша.
СТРОФАНТИН К (Strophanthin К) представляет собой сумму гликозидов одного из видов строфанта. Его характеризует высокая эффективность, быстрота и непродолжительность действия.
Применяют Строфантин при острой сердечной недостаточности, в том числе и на почве острого инфаркта миокарда и при тяжелых формах хронической недостаточности кровообращения второй и третьей степени.
При приеме внутрь оказывает слабое действие, так как плохо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Чаще Строфантин вводят в вену по 0,5-1 мл 0,025 или 0,05% растворов с 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствором глюкозы, медленно и под контролем пульса. После внутривенного введения действие Строфантина проявляется уже через несколько минут.
Не следует применять Строфантин при органических изменениях в сердце и сосудах, остром миокардите, эндокардите и выраженном атеросклерозе.
Выпускают Строфантин К в ампулах по 1 мл 0,025 и 0,05% растворов в упаковке по 10 штук. Список А.
КОРГЛИКОН (Corglyconum) содержит сумму гликозидов ландыша майского, которые, как и Строфантин, оказывают подобное действие и не кумулируют. По характеру действия близок к Строфантину, не уступает ему по скорости наступления эффекта, но действует более продолжительно.
Коргликон оказывает более выраженное действие на функции блуждающего нерва и применяется в тех же случаях, что и Строфантин, а также для купирования приступов пароксизмальной тахикардии.
Выпускают коргликон в ампулах по 1 мл 0,06% раствора в упаковке по 10 штук. Список Б.
ПОМНИТЕ! Сердечные гликозиды в виде инъекций вводят в вену по 0,5-1 мл с 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида либо 5, 20 или 40% растворами глюкозы. Очень медленно в течение 5-6 минут. Под контролем пульса!
Отравление сердечными гликозидами возможно лишь при их передозировке или кумуляции. При этом у пациентов наблюдается тошнота, рвота, резкое замедление пульса (брадикардия), затем развивается аритмия (тахикардия), возможен бред, галлюцинации, судороги, быстрое падение артериального давления, не исключен летальный исход.
При появлении первых признаков токсического действия препаратов их отменяют и с целью оказания помощи назначают препараты калия (калия хлорид, калия оротат, таблетки «Аспаркам»), антагонист сердечных гликозидов - унитиол, противоаритмические средства (лидокаин), блокаторы кальциевых канальцев (верапамил) и т.д.
Дигитоксин, дигоксин (Ланоксин, Ланикор, Диланацин), ланато- зид С (Целанид, Изоланид), уабаин (Строфантин К), коргликон.
Сердечные гликозиды относятся к соединениям стероидной структуры, выделенным из растительного сырья. Настои наперстянки, содержащие сердечные гликозиды, издавна использовались в народной медицине для устранения отеков и чувства перебоев в работе сердца. В клинической медицине эти средства впервые были успешно использованы в конце XVIII века У. Уитерингом у больных с сердечной недостаточностью. Открытие кардиотонического и мочегонного свойств препаратов наперстянки по значимости до сих пор считается одним из важнейших в медицине.
Сердечные гликозиды получают из растительного лекарственного сырья, в частности, из различных видов наперстянки (пурпуровой, ржавой и шерстистой?), из строфанта (гладкого, Комбе), ландыша, морского лука и др.
Сердечные гликозиды состоят из несахаристой части (агликона или генина) и сахаров (гликона). Агликон имеет стероидную структуру (циклопентанпер- гидрофенантрена) и у большинства гликозидов связан с ненасыщенным лакта- новым кольцом. Структура агликона определяет фармакодинамические свойства сердечных гликозидов, в том числе их главное действие - кардиотоническое. Растворимость в воде, липидах и, как следствие, способность всасываться в кишечнике, биодоступность, способность к кумуляции, экскреция определя
ются сахаристой частью, которая оказывает также влияние на активность и токсичность сердечных гликозидов.
Сердечные гликозиды, действуя на миокард, вызывают следующие основные эффекты.
Положительный инотропный эффект (от греч. inos - волокно, мускул; tropos - направление) - увеличение силы сердечных сокращений (усиление и укорочение систолы). Этот эффект связан с прямым действием сердечных гликозидов на кардиомиоциты.
«Мишенью» для сердечных гликозидов является магнийзависимая Na+, К+-АТФаза, локализованная в мембране кардиомиоцитов. Этот фермент осуществляет транспорт ионов Na+ из клетки в обмен на К+, который поступает в клетку.
Сердечные гликозиды ингибируют Na+, К+-АТФазу, вследствие чего нарушается перенос ионов через клеточную мембрану. Это приводит к снижению концентрации ионов К+ и увеличению концентрации ионов Na+ в цитоплазме кардиомиоцитов. В кардиомиоцитах в норме происходит обмен ионов Са2+ (выводятся из клетки) на ионы Na+ (поступают в клетку). При этом ионы Na+ поступают в клетку по градиенту концентрации. При уменьшении градиента концентрации для ионов Na+ (вследствие повышения концентрации Na+ в клетке) активность этого обмена снижается и концентрация ионов Са2+ в цитоплазме клетки возрастает. Вследствие этого большее количество Са2+депонируется в саркоплазматическом ретикулуме и высвобождается из него в цитоплазму при деполяризации мембраны. Ионы Са2+ связываются с тропонином С тропонин-тропомиозиново- го комплекса кардиомиоцитов и, изменяя конформацию этого комплекса, устраняют его тормозное влияние на взаимодействие актина и миозина. Таким образом, повышение концентрации ионов кальция приводит к большей активности сократительных белков и, как следствие, к увеличению силы сердечных сокращений. Повышение сердечного выброса приводит к улучшению кровоснабжения органов и тканей, нормализуется гемодинамика самого миокарда.
Отрицательный хронотропный эффект (от греч. chronos - время) - урежение сокращений сердца и удлинение диастолы, связанное с усилением парасимпатических влияний на сердце (повышением тонуса вагуса). Отрицательное хронотропное действие сердечных гликозидов устраняется атропином. Вследствие урежения сердечных сокращений и удлинения диастолы создаются условия, благоприятствующие восстановлению энергетических ресурсов миокарда во время диастолы. Устанавливается более экономный режим работы сердца (без увеличения потребления миокардом кислорода).
Отрицательный дромотропный эффект (от греч. dromos - дорога). Сердечные гликозиды оказывают как прямое, так и связанное с повышением тонуса вагуса угнетающее влияние на проводящую систему сердца. Сердечные гликозиды угнетают проводимость атриовентрикулярного узла, уменьшают скорость проведения возбуждения от синусового узла («водителя ритма») к миокарду. В токсических дозах сердечные гликозиды могут вызвать полный атриовентрикулярный блок.
В больших дозах сердечные гликозиды повышают автоматизм кардиомиоцитов (повышается автоматизм в волокнах Пуркинье), что может привести к образованию эктопических (дополнительных) очагов возбуждения и появлению дополнительных внеочередных сокращений (экстрасистол).
В небольших дозах сердечные гликозиды снижают порог возбудимости миокарда в ответ на стимулы (увеличивают возбудимость миокарда - положитель
ный батмотропный эффект, от греч. eathmos - порог). В больших дозах сердечные гликозиды понижают возбудимость.
При сердечной недостаточности сердечные гликозиды повышают силу и уменьшают частоту сокращений миокарда (сокращения становятся более сильными и редкими). При этом увеличивается ударный объем и сердечный выброс, улучшается кровоснабжение и оксигенация органов и тканей, увеличивается почечный кровоток и уменьшается задержка жидкости в организме, снижается венозное давление и застой крови в венозной системе. В результате исчезают отеки, одышка, повышается диурез. Кроме того, сердечные гликозиды оказывают прямое влияние на почки. Блокада Na+,K+-ATOa3bi приводит к торможению реабсорбции натрия и усилению диуреза.
Препараты сердечных гликозидов получают из растительного сырья. В медицинской практике применяют индивидуальные сердечные гликозиды и их полу- синтетйческие производные, а также галеновые и новогаленовые препараты (порошки, настои, настойки, экстракты).
Поскольку сердечные гликозиды являются сильнодействующими веществами, а их препараты могут существенно различаться по активности, перед применением препаратов проводят их биологическую стандартизацию - оценку активности в сравнении со стандартным препаратом. Обычно активность препаратов определяют в опытах на лягушках и выражают в лягушачьих единицах действия (ЛЕД). Одна ЛЕД соответствует минимальной дозе стандартного препарата, в которой он вызывает остановку сердца в систоле у большинства подопытных лягушек. Так, 1 г листьев наперстянки должен содержать 50-66 ЛЕД, 1 г дигитокси- на - 8000-10 000 ЛЕД, 1 г целанида - 14 000-16 000 ЛЕД, а 1 г строфантина - 44 000-56 000 ЛЕД. Кроме того, используют кошачьи (КЕД) и голубиные (ГЕД) единицы действия.
Сердечные гликозиды различаются не только по их биологической активности, но и по фармакокинетическим свойствам (скорости и степени всасывания, характеру элиминации), а также по способности к кумуляции при повторном введении. Различаются они по скорости развития эффекта и продолжительности действия.
Дигитоксин - гликозид, содержащийся в листьях наперстянки пурпуровой (Digitalis purpurea), является липофильным неполярным соединением, поэтому почти полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта, биодоступность его составляет 95-100%. С белками плазмы крови связывается на 90-97%. Дигитоксин метаболизируется в печени и в виде метаболитов выводится с мочой, а также частично экскретируется с желчью в кишечник, где подвергается энтероге- патической рециркуляции (снова реабсорбируется и поступает в печень); t1/2 составляет 4-7 дней.
Назначают дигитоксин внутрь в виде таблеток при хронической сердечной недостаточности и наджелудочковых тахиаритмиях. Препарат начинает действовать через 2-4 ч (латентный период) после приема, максимальный эффект отмечается через 8-12 ч, продолжительность действия после однократно введенной дозы составляет 14-21 день. Так как дигитоксин в значительной степени связывается с белками, медленно инактивируется и выводится из организма, он обладает выраженной способностью к материальной кумуляции.
Дигоксин - гликозид наперстянки шерстистой (Digitalis Ianata), по сравнению с дигитоксином обладает меньшей липофильностью (большей полярностью). Хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Степень и скорость всасывания из таблеток, выпускаемых различными фирмами, могут быть различными. Биодоступность дигоксина при введении внутрь составляет 60-85%. Дигоксин в меньшей степени, чем дигитоксин связывается с белками плазмы крови (на 25-30%). Метаболизируется дигоксин только в небольшой степени и в неизмененном виде (70-80% от принятой дозы) выводится почками; t1/2 - 32- 48 ч. У больных с хронической почечной недостаточностью почечный клиренс дигоксина снижается, что требует уменьшения дозы.
Дигоксин - основной препарат сердечных гликозидов в клинической практике. Дигоксин применяется при наджелудочковых тахиаритмиях (мерцательная аритмия предсердий, пароксизмальная тахикардия). Антиаритмическое действие препарата связано с угнетением атриовентрикулярной проводимости, вследствие чего уменьшается количество импульсов, поступающих от предсердий к желудочкам и нормализуется ритм сокращений желудочков. При этом не происходит устранения аритмии предсердий. Назначают дигоксин внутрь и внутривенно. Дигоксин применяют при хронической и острой (вводят внутривенно) Сердечной недостаточности. При хронической сердечной недостаточности препарат назначают внутрь в виде таблеток. Кардиотонический эффект при приеме внутрь развивается через 1-2 ч и достигает максимума в течение 8 ч. При внутривенном введении действие наступает через 20-30 мин и достигает максимума через 3 ч. Действие после прекращения приема препарата при ненарушенной функции почек продолжается от 2 до 7 дней. В связи с меньшей способностью связываться с белками и более быстрым по сравнению с дигитоксином выведением из организма дигоксин меньше кумулирует.
Для лечения хронической сердечной недостаточности дигоксин применяют в дозах, обеспечивающих стабильную терапевтическую концентрацию в крови (0,8- 2 нг/мл). При этом вначале назначают нагрузочную («насыщающую») дозу, а затем малые поддерживающие дозы. Индивидуальная «насыщающая» суточная доза сердечных гликозидов - доза, при которой достигается оптимальный эффект без признаков интоксикации. Эта доза достигается эмпирически и может не совпадать со средней «насыщающей» суточной дозой, рассчитанной по массе тела для большинства больных. При достижении «насыщения» (уменьшение частоты сердечных сокращений до 60-70 уд./мин, уменьшение отеков и одышки) используются индивидуальные поддерживающие дозы. Определение концентраций дигоксина в крови (мониторинг) позволяет оптимизировать дозирование препарата и предупредить появление токсических эффектов.
При невозможности проведения мониторинга достижение «насыщения» проводится с использованием специальных схем дигитализации (быстрая и медленная дигитализация) при постоянном ЭКГ-контроле. Наиболее безопасна и поэтому более распространена медленная схема дигитализации (малыми дозами в течение 7-14 дней).
Ланатозид С - первичный (генуинный) гликозид из листьев наперстянки шерстистой (Digitalis lanata), по химической структуре, физико-химическим и фармакокинетическим свойствам сходен с дигоксином. При введении внутрь всасывается несколько в меньшей степени (биодоступность составляет 30-40%). Связывается с белками плазмы крови на 20-25%. Метаболизируется с образованием дигоксина и метаболитов. Выводится почками в неизмененном виде, в виде дигоксина и метаболитов. t1/2 - 28-36 ч. Показания к применению такие же, как у дигоксина. Оказывает более «мягкий» эффект (лучше переносится пожилыми больными).
Строфантин - сердечный гликозид, выделенный из семян строфанта гладкого (Strophantus gratus) и строфанта Комбе (Strophantus Kombe) является полярным соединением, практически не всасывается из желудочно-кишечного тракта. Поэтому препарат вводят внутривенно. Действие строфантина начинается через 5-10 мин, достигая максимума через 15-30 мин. Выводится почками в неизмененном виде. Полностью выводится из организма в течение 24 ч. Строфантин практически не связывается с белками плазмы крови и не кумулирует в организме. Препарат оказывает быстрое и короткое действие, превосходит по активности препараты наперстянки. Применяют при острой сердечной недостаточности, вводят внутривенно медленно в растворе глюкозы.
Коргликон - препарат, содержащий сумму гликозидов из листьев ландыша (Convallaria majalis). По характеру действия и фармакокинетическим свойствам близок к строфантину. Оказывает несколько более продолжительное действие. Применяют при острой сердечной недостаточности. Вводят внутривенно медленно (в растворе глюкозы).
Сердечные гликозиды обладают небольшой широтой терапевтического действия, поэтому токсическое действие сердечных гликозидов (гликозидная интоксикация) проявляется довольно часто.
При передозировке сердечных гликозидов возникают как кардиальные, так и экстракардиальные нарушения. Основные кардиальные эффекты гликозидной интоксикации:
- аритмии, часто в виде желудочковых экстрасистол (дополнительных сокращений), возникающих после определенного числа (одного или двух) нормальных сердечных сокращений (бигеминия - экстрасистола после каждого нормального сердечного сокращения, тригеминия - экстрасистола после каждых двух нормальных сокращений сердца). Причина экстрасистолии связана со снижением в волокнах Пуркинье уровня ионов калия и повышением автоматизма, а также с чрезмерным повышением внутриклеточной концентрации Са2+.
- частичный или полный предсердно-желудочковый блок, связанный с нарушением проведения импульсов по атриовентрикулярному узлу (вследствие усиления вагусных влияний на сердце).
Основные некардиальные эффекты гликозидной интоксикации: f
- диспепсия: тошнота, рвота (возникают в основном из-за возбуждения пусковой зоны рвотного центра); gt;
- нарушение зрения (ксантопсия) - видение окружающих предметов в желто- зеленом цвете, связанное с токсическим действием сердечных гликозидов на зрительные нервы;
- психические нарушения: возбуждение, галлюцинации.
Факторами, повышающими риск возникновения интоксикации, являются ги- покалиемия и гипомагнийемия.
Для устранения токсических эффектов сердечных гликозидов применяют:
- для устранения желудочковых экстрасистол - антиаритмические средства блокаторы натриевых каналов (фенитоин, лидокаин), при предсердно-желудочковом блоке для устранения влияния вагуса на сердце назначают атропин;
- для восполнения дефицита ионов магния и калия - препараты калия и магния (калия хлорид, панангин, аспаркам);
- для связывания ионов кальция вводят внутривенно динатриевую соль ЭДТА;
- для восстановления активности Na+, К+-АТФазы - донатор сульфгидриль- ных групп унитиол.
СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ - кардиотоннческие средства из группы стероидных О-гликозидов. В природе С. г. содержатся в растениях 45 видов, относящихся к различным семействам (кутровым, лилейным, лютиковым, бобовым и др.), а также в кожном яде нек-рых жаб.
К С. г., наиболее широко используемым в современной мед. практике, относятся препараты наперстянки (см.), напр, дигитоксин (см.), дигоксин (см.), ацетилдигитоксин (см.), целанид (см.), лантозид и др., строфанта - строфантин (см.), ландыша (см.) - коргликон и настойка ландыша, горицвета (см.) - адонизид и экстракт горицвета сухой.
Химическое строение сердечных гликозидов
Молекула С. г. состоит из генинов (агликонов) и гликонов. Генины представляют собой стероидные спирты из группы производных циклопентанпергидрофенантрена, у к-рого в положении С17 имеется ненасыщенное лактонное кольцо. С наличием в структуре С. г. генинов связаны основные фармакол. свойства этих веществ. Кольца циклопентанпергидрофенантренового ядра обозначают латинскими буквами "А,
В, С и D. Для генинов фармакологически активных С. г. характерно наличие цис-связи между кольцами А и В, С и D, а также транс-связп между кольцами В и С. Кроме того, в молекуле генинов имеется метиль-ная группа в положении С13 и гидроксильная группа в положении С14.
В зависимости от радикала при С10 различают генины с альдегидной, спиртовой и метильной группами. Радикалы при С5 и С17 могут быть представлены водородом или гидроксильной группой, а при С16 - различными хим. группами (рис. 1). Изменения любого из перечнеленных радикалов в генинах определяют водорастворимость и липофильность, а следовательно, полноту всасывания, скорость наступления и продолжительность действия соответствующих С. г. В зависимости от структуры лактонного кольца (рис. 2) генины подразделяют на карденолиды (с пятичленным непредельным 7-лактонным кольцом) и буфадиенолиды (с шестичленным, дважды ненасыщенным В-лактонным кольцом).
При насыщении лактонного кольца уменьшается активность и ускоряется развитие фармакологического действия С. г., а раскрытие этого кольца сопровождается инактивацией генинов.
Под гликонами в молекуле С. г. подразумевают остатки циклических сахаров, связанные через кислородный мостик с генинами в положении С3. Применяемые в медицине С. г. содержат от одного до четырех остатков сахаров, т. е. являются моно-, дио-, трио- или тетразидами. С увеличением количества остатков сахаров биол. активность С. г. понижается. В зависимости от характера гликона С. г. подразделяют по следующим критериям. По таутомерной форме моносахаридов, входящих в гликон, С. г. делят на пиранозиды (шестичленное кольцо) и фуранозиды (пятичленное кольцо). По а- или р-конфигурации полуацетального гидроксила, связанного с генином, различают альфа- и бета-гликозиды. В зависимости от природы сахарного остатка С. г. разделяют на пентазиды, гексозиды и биозиды. В состав гликонов С. г. может входить более 30 моносахаридов, многие из к-рых входят только в состав сердечных гликозидов (D-дигиталоза, D-дигиток-соза, D-цимароза и др.), а другие широко распространены в природе (D-глюкоза, L-рамноза, D-фукоза и др.). От характера гликона зависит растворимость, активность и токсичность С. г., а также степень их фиксации в тканях.
При гидролизе от молекулы С. г. отщепляются остатки сахаров. Этим объясняется образование так наз. вторичных гликозидов из первичных (генуинных), содержащихся в растительном сырье.
Свойства и механизм действия сердечных гликозидов
С. г. оказывают прямое избирательное действие на миокард и вызывают положительный инотропный эффект (усиление сердечных сокращений), отрицательный хронотропный эффект (уреже-ние частоты сердцебиений), отрицательный дромотропный эффект (уменьшение проводимости) и положительный батмотропный эффект (повышение возбудимости всех элементов проводящей системы сердца, за исключением синусного узла). При применении С. г. в терапевтических дозах проявляются первые три эффекта этих препаратов и лишь частично положительный батмотропный эффект. Дромо- и батмотропный эффекты наиболее выражены при интоксикации С. г.
В основе положительного инотроп-ного действия С. г. лежит смещение вверх кривой сила - скорость. В результате этого увеличивается способность сердца выполнять работу при данном давлении наполнения, систолическом давлении в желудочках, ударном объеме и данной изгоняемой фракции крови, укорачивается систола и уменьшается конеч-но-систолический объем желудочков. Положительное инотропное действие С. г. клинически выражено лишь в условиях сердечной недостаточности, когда ударный объем ограничен вследствие снижения сократимости. У здоровых лиц признаки положительного инотропного эффекта С. г. можно выявить только с помощью специальных гемодинамических исследований.
По современным представлениям, С. г. не влияют на образование, запасы и высвобождение энергии в миокарде, а также не оказывают прямого воздействия на сократительные белки. В основе действия С. г. лежит связывание их лактонного кольца с SH-группами Na+-, К+-зависимой АТФ-азы клеток миокарда. Имеется прямая корреляция между торможением активности этого ключевого фермента калий-натриевого насоса и выраженностью инотропного эффекта С. г. Доказано также, что донаторы SH-групп, напр, унитиол (см.), уменьшают кардиотоническое действие С. г. Угнетение активности Na+-, Независимой АТФ-азы под влиянием С. г. приводит к снижению интенсивности трансмембранного движения ионов Na+ и К+, в связи с чем концентрация ионов Na+ в клетке увеличивается. За счет еще не идентифицированных механизмов рост внутриклеточной концентрации ионов Na+ приводит к увеличению потребления кардиомиоцитами Са2+ и способствует выделению этого иона из цистерн саркоплазматического ретикулума. Ионы Са2+, взаимодействуя с белком тропони-ном, активируют актомиозин, что сопровождается усилением сократимости миокарда.
Увеличение под влиянием С. г. силы и скорости сердечных сокращений приводит к нек-рому повышению потребления кислорода здоровым сердцем. Однако при недостаточности кровообращения (см.) эти эффекты С. г. не сопровождаются увеличением потребления кислорода и субстратов окисления, поскольку С. г. существенно разгружают миокард и переводят его на энергетически более выгодный уровень работы, уменьшая объем сердца и развиваемое им напряжение.
Компенсируя по критерию изоос-мотичности увеличение внутриклеточной концентрации натрия и кальция, ионы К+ покидают кардио-миоциты. Градиент концентрации ионов К+ на мембране уменьшается, в результате чего потенциал покоя клеток сдвигается ближе к порогу деполяризации. В низких концентрациях С. г. мало изменяют величину потенциала покоя, в высоких - значительно снижают ее. В связи с этим при отравлениях С. г. увеличивается автоматизм всех элементов проводящей системы сердца (см.) и провоцируется пбявление эктопической активности. Неблагоприятный положительный батмо-тропный эффект С. г. усугубляется при гиперкальциемии, гипокалие-мии, действии симпатомиметических аминов и эуфиллина. Уменьшение потенциала покоя сопровождается укорочением потенциала действия. Соответственно этому укорачивается эффективный рефрактерный период, что способствует возникновению предсердных и узловых аритмий (см. Аритмии сердца).
Отрицательное дромотропное действие С. г. проявляется уменьшением скорости атриовентрикулярной проводимости и соответствующим укорочением интервала PQ. Этот феномен обусловлен как прямым действием С. г. на миокард, так и активацией блуждающего нерва. Отрицательный дромотропный эффект С. г. является причиной развития вначале неполной, а затем и полной атриовентрикулярной блокады (см. Блокада сердца) и аритмий по механизму повторного входа возбуждения. Вместе с тем замедление атриовентрикулярной проводимости обеспечивает терапевтический эффект С. г. при суправентрикулярных тахикардиях, в т. ч. при мерцательной тахисистолии (см. Мерцательная аритмия). Внутрижелудочковую проводимость по волокнам Пурки-нье, измеряемую по длительности комплекса QRS, сердечные гликозиды существенно не ухудшают.
В малых дозах С. г. оказывают отрицательное хронотропное действие в результате активации влияний блуждающего нерва на миокард. Этот эффект устраняется атропином (см.). При применении высоких доз С. г. преобладает прямое отрицательное дромотропное действие на синоатриальное соединение. Активация блуждающего нерва при влиянии С. г. осуществляется рефлектор-но с барорецепторов синокаротид-ной и аортальной зон (синокардиаль-ный рефлекс) и с рецепторов растяжения миокарда (так наз. эффект Бецольда, или кардио-кардиальный рефлекс Бецольда - Яриша). Одновременно снижается интенсивность рефлекса Бейнбриджа (см. Рефлексогенные зоны) вследствие уменьшения растяжения рецепторов устьев полых вен. Т. о., при сердечной недостаточности (см.) сердечные гликозиды в терапевтических дозах замедляют синусовый ритм гл. обр. в результате улучшения кровообращения.
С. г. вызывают более быстрое расслабление миокарда и изменяют направление процесса реполяризации, в связи с чем на ЭКГ уменьшается амплитуда зубца Т, а сегмент ST снижается ниже изолинии. Эти изменения не устраняются атропином и не являются признаком токсического действия.
Данные о влиянии С. г. на коронарное кровообращение противоречивы. В терапевтических дозах С. г. обычно не ухудшают его. Однако описаны случаи провокации приступов стенокардии (см.) под влиянием С. г.
Кардиотоническое действие всех С. г. в сопоставимых дозах идентично. Отдельные препараты С. г. отличаются друг от друга в основном фармакокинетическими параметрами (см. статьи, посвященные отдельным препаратам С. г.).
Показания и противопоказания к применению сердечных гликозидов
Основным показанием к применению С. г. является сердечная недостаточность (см.). С. г. наиболее эффективны при сердечной недостаточности, вызванной перегрузками, напр, при артериальной гипертензии, клапанных пороках сердца, атеросклеротическом кардиосклерозе. В других случаях, напр, при сдавлении опухолью устьев полых вен или обызвествленном перикарде, когда контрактильность сердца нормальна, С. г. не оказывают значимого леч. эффекта.
С. г. сравнительно мало эффективны при большинстве миокардиодистрофий (см.), кардиомиопатий (см.), миокардитов (см.), а также при аортальной недостаточности, особенно сифилитической этиологии (см. Пороки сердца приобретенные), и тиреотоксикозе (см.), если сохранен синусовый ритм, при легочном сердце (см.) без терапии основного заболевания. Однако С. г. не противопоказаны при этих заболеваниях, т. к. оказывают нек-рое лечебное действие, уменьшая симптомы сердечной декомпенсации. При острых миокардитах С. г. назначают только в уменьшенных дозах.
При приступах пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии С. г. дают хороший профилактический и лечебный, эффект, но суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия (см.) с атриовентрикулярной блокадой может появиться и при интоксикации С. г. Поэтому назначать С. г. можно, лишь точно зная, что ранее больные с указанной патологией не принимали эти препараты. С. г. высокоэффективны при тахисистолической форме мерцания или трепетания предсердий в сочетании с отеком легких. Желудочковая экстрасистолия (см.), возникшая на фоне лечения С. г., является одним из признаков интоксикации и требует отмены препарата. Вместе с тем экстрасистолия, связанная с перегрузкой желудочков при сердечной недостаточности, после адекватной терапии С. г. может исчезнуть.
При желудочковой тахикардии С. г. можно с осторожностью применять для лечения сопутствующей недостаточности кровообращения. Однако при появлении желудочковой тахикардии на фоне терапии С. г. необходимо отменить используемый препарат, т. к. нарушение ритма может быть следствием интоксикации С. г.
С. г. умеренно эффективны при острой левожелудочковой недостаточности разной степени, обусловленной острым инфарктом миокарда, но противопоказаны при кардиогенном шоке (см.). При остром инфаркте миокарда (см.) С. г. применяют в сниженных дозах, поскольку ишемизированные области миокарда аритмогенны. При осторожном применении в случаях острого инфаркта миокарда С. г. статистически достоверно не увеличивают ни смертность, ни количество аритмических осложнений.
При стенокардии, возникшей на фоне сердечной недостаточности и кар диомега л ии, С. г. оказывают положительный эффект. Однако при отсутствии сердечной недостаточности они могут усугублять клин, проявления стенокардии и в ряде случаев провоцируют появление ее приступов. Поэтому при нестабильной стенокардии эти препараты применять нецелесообразно.
С. г. противопоказаны при идио-патическом субаортальном стенозе, т. к. вызываемое ими усиление сердечных сокращений увеличивает степень нарушения оттока крови из левого желудочка. При атриовентрикулярной блокаде второй степени С. г. противопоказаны вследствие опасности развития полной поперечной блокады, особенно на фоне приступов Морганьи - Адамса - Стокса (см. Морганьи - Адамса - Стокса синдром). Не следует применять С. г. при синдроме Вольф-фа - Паркинсона - Уайта (см. Вольффа - Паркинсона - Уайта синдром).
Во время беременности и кормления грудью С. г. необходимо назначать с осторожностью, т. к. они относительно легко проникают через плацентарный барьер и выделяются с материнским молоком.
Побочное и токсическое действие сердечных гликозидов
Различают сердечные и внесердечные проявления токсического действия С. г. Сердечные проявления интоксикации обусловлены особенностями механизма действия С. г. на миокард.
Так, вызываемое С. г. уменьшение амплитуды потенциала покоя, сопровождающееся укорочением рефрактерного периода, может явиться одной из причин фатальной фибрилляции желудочков, желудочковых и предсердных экстрасистол, часто протекающих по типу аллоритмий (вплоть до бигеминии). В связи с отрицательным дромотропным действием С. г. могут вызывать атриовентрикулярную блокаду различной степени. Для интоксикации С. г. характерны также непароксизмальные суправентрикулярные тахикардии с атриовентрикулярной блокадой. Возможна синусовая аритмия, синоатриальная блокада, остановка синусного узла, тахикардия из атриовентрикулярного соединения и политопная желудочковая тахикардия. Электрокардиографическими признаками интоксикации являются синусовая брадикардия, атриовентрикулярная диссоциация, желудочковые аритмии и суправентрикулярные аритмии с атриовентрикулярной блокадой.
К внесердечным проявлениям интоксикации относятся жел.-киш., неврологические и нек-рые другие расстройства. Нарушения функций жел.-киш. тракта (анорексия, тошнота, рвота) наиболее часто развиваются у больных, принимающих С. г. перорально. Однако в ряде случаев эти нарушения отмечаются и при внутривенном введении препаратов. К неврол. нарушениям, вызываемым С. г., относятся невралгии, головные боли и др.
При длительном приеме С. г. возможна брадикардия (см.), усугубление сердечной недостаточности, потеря веса, нарушение цветового зрения (скотома, видение в желтом или зеленом цвете, белые ореолы вокруг объектов), развитие делирия (см. Делириозный синдром), вялость, бессонница (см.), головокружение (см.).
К числу редких осложнений, вызываемых С. г., относятся гинекомастия (см.), кожные аллергические реакции, иммунная тромбоцитопения (см.). Одной из главных причин интоксикации С. г. является передозировка препаратов. Развитию интоксикации способствует изменение фармакокинетики С. г. при нек-рых патол. состояниях, напр, при гипотиреозе, почечной или печеночной недостаточности. Чувствительность к С. г. повышена у лиц пожилого возраста, а также при кардиомиопа-тиях, гипоксии миокарда (напр., при остром инфаркте), нарушениях кислотно-щелочного состояния, особенно при алкалозе (см.), гипомагниемии и гиперкальциемии (см.). Чаще всего развитию интоксикации С. г. способствует истощение запасов калия под влиянием салуретиков и в связи с вторичным гиперальдостеронизмом (см.). К провоцирующим аритмии факторам можно отнести также электрическую кардиоверсию.
Развитию интоксикации способствует назначение лекарственных средств, усиливающих действие С. г., напр, препаратов кальция, или средств, увеличивающих концентрацию ионов кальция в крови, напр, хинидина на фоне терапии дигоксином. Отмена препаратов, ослабляющих эффекты С. г., напр, фенобарбитала, бутадиона, холести-рамина, препаратов калия, также может быть причиной усиления токсичности С. г.
При интоксикационных тахиаритмиях С. г. отменяют и назначают препараты калия, дифенин, кси-каин, p-адреноблокаторы, напр, ана-прилин. При наличии гипокалиемии (см.) назначают препараты калия, напр, калия хлорид внутрь (до 4-7 г в сутки) или внутривенно (на 5% р-ре глюкозы со скоростью 40 мэкв/час в течение 1-3 час.). Не рекомендуется назначать калий при атриовентрикулярной блокаде или гиперкалиемии. В таких случаях целесообразно применять дифенин.
Ксикаин весьма эффективен при желудочковых тахиаритмиях, возникающих при v интоксикации С. г. Однако его можно использовать только при отсутствии атриовентрикулярной блокады. В последнем случае может потребоваться применение искусственного водителя ритма (см. Кардиостимуляция). Для терапии желудочковых аритмий, вызванных С. г., нельзя пользоваться электрической кардиоверсией, т. к. она может привести к фибрилляции желудочков. При появлении фибрилляции электрическая дефибрилляция (см.) является методом выбора.
При интоксикациях С. г. эффективны также донаторы сульфгидрильных групп, напр, унитиол, и препараты, связывающие ионы кальция и снижающие их содержание в сыворотке крови, напр, динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной к-ты.
Библиография: Вотчал Б. Е. и Слуцкий M: Е. Сердечные гликозиды, М., 1973, библиогр.; Гацура В. В. и Кудрин А. Н. Сердечные гликозиды в комплексной фармакотерапии недостаточности сердца, М., 1983; М а ш к о fi- ски й М. Д. Лекарственные средства, ч. 1, с. 341, М., 1977; Сивков И. И. и Кукес В. Г. Хроническая недостаточность кровообращения, Д., 1973; Сычева И. М. и Виноградов А. В. Хроническая недостаточность кровообращения, с. 72, М., 1977; Cardiac diagnosis and treatment, ed. by N. O. Fowler, p. 1009, Hagerstown, 1976; Harrison’s principles of internal medicine, ed. by K. J. Is-selbacher a. o., p. 1064, N. Y., 1980; The heart, ed. by J. W. Hurst a. o., p. 1942, N. Y. a. o., 1978; Heart disease, ed. by E. Braunwald, p. 509; Philadelphia a. o., 1980; The pharmacological basis of therapeutics, ed. by A. G. Gilman а. о., N. Y., 1980.